15 esempi di note SOAP nel 2024

Introduzione

Le note SOAP sono un formato ampiamente utilizzato e accettato dagli operatori sanitari, dai professionisti della salute mentale ai medici e agli assistenti sociali, per acquisire informazioni sui clienti in un modo facile da capire. Utilizzando un formato di note SOAP, i medici possono assicurarsi di estrarre informazioni preziose dai pazienti in modo sia soggettivo che oggettivo. Utilizzando le informazioni raccolte, gli operatori sanitari possono quindi valutare il paziente per un piano di trattamento praticabile ed efficace in risposta alla sua diagnosi clinica.

Probabilmente lo sai già, ma SOAP è un acronimo che sta per soggettivo, obiettivo, valutazione e piano. Ogni lettera si riferisce ai diversi componenti di una nota di sapone e aiuta a delineare le informazioni da includere e dove metterle.

Anche se le note SOAP sono un modo semplice per registrare le note sui progressi, avere un esempio o un modello è comunque utile. Ecco perché abbiamo dedicato del tempo a raccogliere alcuni esempi di note SOAP. Possono essere utili per aiutarti a scrivere note più dettagliate e concise dai dati soggettivi e oggettivi alla parte relativa alla pianificazione.

Come scrivere una nota SOAP

Sebbene ogni professionista abbia i propri metodi preferiti per scrivere note SOAP, ci sono modi utili per assicurarsi di includere tutte le informazioni corrette. Abbiamo già trattato il tipo di informazioni che dovrebbero essere trattate in ogni sezione di una nota SOAP, ma ecco alcuni modi aggiuntivi per garantire che ciò avvenga correttamente.

Soggettivo

La sezione soggettiva descrive come si sente il paziente e cosa riferisce sui suoi sintomi. L'argomento, il sintomo o il problema principale descritto dal paziente è noto come reclamo principale (CC). Potrebbe esserci più di un CC e il CC primario potrebbe non essere quello inizialmente riportato dal paziente. In qualità di medico, è necessario porre loro quante più domande possibili in modo da poter identificare il CC appropriato.

Anche una storia di malattia attuale (HPI) appartiene a questa sezione. Ciò include domande come:

• Quando sono iniziati i sintomi?
• Quando hai notato per la prima volta il CC?
• Dove si trova il CC?
• Cosa rende il CC migliore?
• Cosa peggiora il CC?

Suggerimento professionale #1: È una buona idea includere in questa sezione le citazioni dirette del paziente.

Suggerimento professionale #2: La scrittura della sezione soggettiva deve essere concisa. Ciò può significare la compattazione delle informazioni fornite dal paziente per trasmetterle in modo conciso.

Obiettivo

La sezione degli obiettivi include i dati ottenuti durante la sessione. Ciò può includere:

• Segni vitali
• Risultati di laboratorio
• Risultati radiografici
• Esame fisico

Sulla base delle informazioni soggettive che il paziente ti ha fornito e della natura del suo CC, risponderai in modo appropriato e otterrai dati oggettivi che indicano i segni del CC.

Oltre a raccogliere i risultati dei test/di laboratorio e i segni vitali, la sezione degli obiettivi includerà le vostre osservazioni su come si presenta il paziente. Ciò ha il loro comportamento, effetto, coinvolgimento, capacità di conversazione e orientamento.

Suggerimento professionale #3: La confusione tra sintomi e segni è comune. I sintomi del paziente devono essere inclusi nella sezione soggettiva. Al contrario, i segni si riferiscono a misurazioni quantificabili o osservazioni oggettive raccolte che indicano la presenza del CC.

Valutazione

Può essere utile pensare alla sezione di valutazione di una nota SOAP come alla sintesi tra le informazioni soggettive e oggettive raccolte. L'utilizzo della conoscenza dei sintomi del paziente e dei segni identificati porterà a una diagnosi o a un piano di trattamento informato.

Se sono presenti più CC diversi, potresti elencarli come «problemi», insieme alle valutazioni che rispondono. I professionisti utilizzano spesso la sezione di valutazione per confrontare i progressi dei loro pazienti tra le sessioni, quindi è necessario assicurarsi che queste informazioni siano il più complete possibile pur rimanendo concise.

Suggerimento professionale #4: Sebbene il piano di valutazione sintetizzi le informazioni che hai già raccolto, non dovresti mai ripeterti. Non limitarti a copiare ciò che hai scritto nelle sezioni soggettive e oggettive.

Piano

La sezione finale di una nota SOAP descrive in dettaglio il piano di trattamento del paziente in base alla sezione di valutazione. È necessario includere obiettivi immediati, la data della sessione successiva (ove applicabile) e ciò che il paziente desidera ottenere tra un appuntamento e l'altro.

Nelle sessioni future, è possibile utilizzare il piano per valutare i progressi del paziente e determinare se il piano di trattamento deve essere modificato.

La sezione del piano può includere anche:

• Riferimenti a specialisti
• Educazione del paziente
• Farmaci
• Se sono necessari ulteriori test
• Progressione o regressione effettuata dal cliente

Come scrivere una nota SOAP

Sebbene ogni professionista abbia i propri metodi preferiti per scrivere note SOAP, ci sono modi utili per assicurarsi di includere tutte le informazioni corrette. Abbiamo già trattato il tipo di informazioni che dovrebbero essere trattate in ogni sezione di una nota SOAP, ma ecco alcuni modi aggiuntivi per garantire che ciò avvenga correttamente.

Soggettivo

La sezione soggettiva descrive come si sente il paziente e cosa riferisce sui suoi sintomi. L'argomento, il sintomo o il problema principale descritto dal paziente è noto come Chief Complaint (CC). Potrebbe esserci più di un CC e il CC primario potrebbe non essere quello inizialmente riportato dal paziente. In qualità di medico, è necessario porre loro quante più domande possibili in modo da poter identificare il CC appropriato.

Anche A History of Present Illness (HPI) appartiene a questa sezione. Ciò include domande come:

• Quando sono iniziati i sintomi?
• Quando hai notato per la prima volta il CC?
• Dove si trova il CC?
• Cosa rende il CC migliore?
• Cosa peggiora il CC?

Suggerimento professionale #1: È una buona idea includere in questa sezione le citazioni dirette del paziente.

Suggerimento professionale #2: La scrittura della sezione soggettiva deve essere concisa. Ciò può significare la compattazione delle informazioni fornite dal paziente per trasmetterle in modo conciso.

Obiettivo

La sezione degli obiettivi include i dati ottenuti durante la sessione. Ciò può includere:

• Segni vitali
• Risultati di laboratorio
• Risultati radiografici
• Esame fisico

Sulla base delle informazioni soggettive che il paziente ti ha fornito e della natura del suo CC, risponderai in modo appropriato e otterrai dati oggettivi che indicano i segni del CC.

Oltre a raccogliere i risultati dei test/di laboratorio e i segni vitali, la sezione degli obiettivi includerà le vostre osservazioni su come si presenta il paziente. Ciò ha il loro comportamento, effetto, coinvolgimento, capacità di conversazione e orientamento.

Suggerimento professionale #3: La confusione tra sintomi e segni è comune. I sintomi del paziente devono essere inclusi nella sezione soggettiva. Al contrario, i segni si riferiscono a misurazioni quantificabili o osservazioni oggettive raccolte che indicano la presenza del CC.

Valutazione

Può essere utile pensare alla sezione di valutazione di una nota SOAP come alla sintesi tra le informazioni soggettive e oggettive raccolte. L'utilizzo della conoscenza dei sintomi del paziente e dei segni identificati porterà a una diagnosi o a un piano di trattamento informato.

Se sono presenti diversi CC, potresti elencarli come «Problemi», insieme alle valutazioni che rispondono. I professionisti utilizzano spesso la sezione di valutazione per confrontare i progressi dei loro pazienti tra le sessioni, quindi è necessario assicurarsi che queste informazioni siano il più complete possibile pur rimanendo concise.

Suggerimento professionale #4: Sebbene il piano di valutazione sintetizzi le informazioni che hai già raccolto, non dovresti mai ripeterti. Non limitarti a copiare ciò che hai scritto nelle sezioni soggettive e oggettive.

Piano

La sezione finale di una nota SOAP descrive in dettaglio il piano di trattamento del paziente in base alla sezione di valutazione. È necessario includere obiettivi immediati, la data della sessione successiva (ove applicabile) e ciò che il paziente desidera ottenere tra un appuntamento e l'altro.

Nelle sessioni future, è possibile utilizzare il piano per identificare i progressi del paziente e giudicare se il piano di trattamento richiede modifiche.

La sezione del piano può includere anche:

• Riferimenti a specialisti
• Educazione del paziente
• Farmaci
• Se sono necessari ulteriori test
• Progressione o regressione effettuata dal cliente

Esempi e modelli di note SOAP

Sebbene le sezioni precedenti aiutino a delineare i requisiti di ciascuna sezione delle note SOAP, avere un esempio davanti a te può essere utile. Ecco perché abbiamo dedicato del tempo a raccogliere alcuni esempi e modelli di note SOAP, che riteniamo possano aiutarti a scrivere note SOAP più dettagliate e concise.

Esempio di nota SOAP per infermieri o infermieri professionisti

Soggettivo

John riferisce di sentirsi stanco e di avere difficoltà ad alzarsi dal letto la mattina. Inoltre fa fatica a mettersi al lavoro e trova costantemente la sua mente piena di pensieri negativi. John ha dichiarato che il suo sonno era stato interrotto e che non si è svegliato sentendosi riposato. Riferisce che non si sente come se i farmaci stessero facendo alcuna differenza e pensa che stia peggiorando.

Obiettivo

John non è potuto entrare nello studio ed è stato visto a casa. L'igiene personale di John non sembra essere intatta; non era rasato e indossava pantaloni sportivi e un maglione con cappuccio, il che è insolito in quanto di solito si prende molta cura del suo aspetto. John sembra essere stanco. Ha una carnagione pallida e grandi cerchi sotto gli occhi.

La conformità di John alle sue nuove medicine è buona e sembra che abbia mantenuto l'assunzione di cibo. Il peso è stabile e invariato.

Valutazione

I sintomi del cliente sono coerenti con un episodio depressivo maggiore. Ciò è dimostrato dal suo umore basso, dal rallentamento della frequenza del linguaggio e dal volume ridotto, dal linguaggio del corpo depresso e dall'espressione facciale. Tuttavia, è importante notare che questa valutazione si basa sulle informazioni presentate e una diagnosi completa può essere confermata solo da un professionista qualificato della salute mentale.

È necessaria un'ulteriore esplorazione per comprendere la durata e la gravità di questi sintomi, nonché eventuali fattori che contribuiscono come fattori di stress della vita, anamnesi medica pertinente o storia personale e familiare. Inoltre, sebbene l'ideazione suicidaria sia attualmente negata, è fondamentale monitorare eventuali modifiche e garantire l'adozione di adeguate misure di sicurezza.

Piano

Diagnosi: Disturbo depressivo maggiore, ricorrente, grave (F33.1 ICD-10) - Attivo

Problema: Umore depresso

Motivazione: L'umore depresso di John, evidenziato da sintomi persistenti compatibili con il Disturbo Depressivo Maggiore, ha un impatto significativo sulla sua vita quotidiana e richiede un intervento continuo.

Obiettivo a lungo termine: John svilupperà le capacità per riconoscere e gestire efficacemente la sua depressione.

Obiettivi e interventi a breve termine:

1. Mantieni il coinvolgimento del trattamento: Continua a frequentare sessioni settimanali di terapia individuale per affrontare i modelli di pensiero negativi, costruire meccanismi di coping e monitorare i progressi.
2. Ottimizza i farmaci: Collaborare con il medico prescrittore per continuare la titolazione della fluoxetina SSRI secondo necessità, garantendo un controllo ottimale dei sintomi.
3. Impegnarsi nell'attività fisica quotidiana: Incoraggia la partecipazione ad attività fisiche strutturate, come camminare con Jingo una volta al giorno, per migliorare l'umore e i livelli di energia.
4. Implementare un piano di sicurezza: Sviluppa un piano di sicurezza collaborativo con John delineando passaggi e risorse chiari a cui può accedere nei momenti di ideazione suicidaria, garantendo la sua sicurezza e il suo benessere.

Esempio di nota SOAP per psicoterapeuti

Soggettivo

Stacey riferisce che «si sente bene» e si sta godendo il tempo libero. Stacey riferisce di essere conforme alle sue medicine e usa la sua app di meditazione ogni volta che sente la sua ansia.

Obiettivo

Stacey non ha potuto partecipare alla sua sessione perché è in vacanza con la famiglia questa settimana. È stata in grado di contattarmi al telefono ed è stata disposta e in grado di fare la telefonata all'ora stabilita. Stacey sembrava calma e positiva al telefono.

Valutazione

Stacey si è presentata questo pomeriggio con uno stato d'animo rilassato. La frequenza, il tono e il volume del suo discorso erano normali. Stacey era in grado di esprimere i suoi pensieri e i suoi sentimenti in modo coerente.

Stacey non presentava alcun segno di allucinazioni o deliri. L'intuizione e il giudizio sono buoni. Non era presente alcun segno di uso di sostanze.

Piano

Pianifica di incontrarci di nuovo di persona alle 14:00 di martedì prossimo, 25 maggio. Stacey continuerà a prendere le sue attuali medicine e ha fornito alla sua famiglia copie del suo piano di sicurezza se ne avesse bisogno.

Clicca qui per accedere al nostro Modello SOAP Notes for Therapy.

Esempio di nota SOAP per pediatri

Soggettivo

La signora Jones afferma che Julia «sta bene». La signora Jones ha detto che sua figlia sembra interagire con altri bambini della sua classe. La signora Jones ha detto che Julia sta ancora lottando per addormentarsi e che «potrebbe aver bisogno di ricominciare a prendere il magnesio». Nonostante ciò, la signora Jones afferma di «non essere troppo preoccupata per la sintomatologia depressiva di Julia.

Obiettivo

La signora Jones pensa che le condizioni di Julia siano migliorate.

Valutazione

Julia richiederà un trattamento continuo.

Piano

Pianifica di incontrare Julia e la signora Jones la prossima settimana per esaminare i progressi del trattamento e adattare il piano secondo necessità. Continua le sedute di terapia regolari per sostenere la salute mentale di Julia e affrontare eventuali preoccupazioni emergenti.

Esempio di nota SOAP per assistenti sociali

Soggettivo

Martin riferisce di aver sperimentato un peggioramento dei suoi sintomi depressivi, descrivendoli come «più frequenti e più intensi» rispetto alle esperienze precedenti. Sente che lo stato depressivo è costantemente presente, senza alcun miglioramento dell'anedonia e una significativa diminuzione dei livelli di energia rispetto al mese precedente. Descrive di sentirsi costantemente affaticato, sia mentalmente che fisicamente e riferisce difficoltà di concentrazione e maggiore irritabilità.

È importante sottolineare che Martin ha anche condiviso l'esperienza quotidiana di pensieri suicidi, sebbene neghi di avere un piano o un'intenzione specifici per agire di conseguenza.

Obiettivo

Martin nega qualsiasi allucinazione, delusione o altra sintomatologia psicotica. La sua aderenza ai farmaci è buona. Sembra che abbia acquisito un migliore controllo sui suoi comportamenti impulsivi poiché vengono osservati meno frequentemente. Martin sembra aver perso peso e segnala un diminuito interesse per il cibo e una diminuzione dell'assunzione.

Valutazione

Martin presenta sintomi significativi compatibili con il disturbo depressivo maggiore, tra cui peggioramento dell'umore, anedonia, affaticamento, difficoltà di concentrazione e pensieri quotidiani di suicidio. Il suo funzionamento verbale e cognitivo appare intatto, senza segni di psicosi. Dimostra una certa comprensione della sua depressione e nega qualsiasi piano o intenzione attuale di agire in base ai suoi pensieri suicidi.

Tuttavia, la sua presentazione non verbale dipinge un quadro preoccupante, con svogliatezza, distrazione, movimento fisico lento e linguaggio del corpo depresso che riflettono la gravità del suo episodio depressivo. È fondamentale monitorare attentamente la sua sicurezza e affrontare l'idea suicidaria con interventi appropriati nonostante la mancanza di un piano immediato.

Pertanto, è altamente raccomandato continuare le sessioni di terapia con particolare attenzione allo sviluppo di meccanismi di coping, alla gestione dell'ideazione suicidaria e all'esplorazione dei potenziali fattori che contribuiscono.

Piano

Diagnosi: Disturbo depressivo maggiore (MDD) - Attivo

Motivazione: I continui sintomi della depressione di Martin, tra cui l'ideazione suicidaria quotidiana e una significativa compromissione funzionale, richiedono un intervento e un supporto continui.

Obiettivi e interventi a breve termine:

1. Aumentare la frequenza del trattamento: Pianifica una sessione di terapia di follow-up tra due giorni, venerdì 20 maggio, per fornire supporto immediato e monitorare la sicurezza.
2. Rafforzare il piano di sicurezza: Rivedere e rafforzare l'esistente di Martin piano di sicurezza, assicurandosi che comprenda e disponga di risorse accessibili per affrontare i pensieri suicidi.
3. Incoraggia la comunicazione con la famiglia: Discutete dell'importanza di informare un familiare fidato sul suo stato mentale attuale e di chiedere il suo sostegno nel rispetto dell'autonomia di Martin in materia di divulgazione.

Considerazioni aggiuntive:

• Potenziale per la gestione dei farmaci: Esplora i potenziali benefici e rischi della gestione dei farmaci, come gli antidepressivi, in consultazione con un medico, considerando la gravità e la durata dei sintomi.
• Collaborazione con i sistemi di supporto: Prendi in considerazione la possibilità di coinvolgere altri operatori sanitari, come il medico di base di Martin, in un approccio assistenziale coordinato, se ritenuto necessario.

Esempio di nota SOAP per psichiatri

Soggettivo

La signora M. descrive il suo stato attuale come «va bene», con un leggero miglioramento dei sintomi depressivi. Sebbene provi ancora una tristezza persistente, riconosce dei lievi progressi. I suoi schemi di sonno rimangono interrotti, anche se riferisce di una migliore qualità del sonno e dorme «4 ore per notte».

Durante la seduta, la signora M. ha espresso disagio per il mio prendere appunti, causandole ansia. Inoltre, ha menzionato la mancanza di respiro occasionale e l'ansia generale legata agli operatori sanitari. È interessante notare che ha espresso preoccupazione per l'ubicazione della sua cartella clinica.

Obiettivo

La signora M. è vigile. Il suo umore è instabile ma è leggermente migliorato e sta migliorando la sua capacità di regolare le sue emozioni.

Valutazione

La signora M. ha un disturbo depressivo grave.

Piano

La signora M. continuerà a prendere 20 milligrammi di sertralina al giorno. Se i suoi sintomi non migliorano entro due settimane, il medico valuterà la possibilità di aumentare la dose fino a 40 mg. La signora M. continuerà la consulenza ambulatoriale, l'educazione dei pazienti e le dispense. Una valutazione e un piano completi devono essere completati dal case manager della signora M.

La nota SOAP potrebbe includere dati come i segni vitali della signora M, la cartella clinica del paziente, l'HPI e il lavoro di laboratorio nella sezione Obiettivo per monitorare gli effetti del suo farmaco.

Esempio di nota SOAP per terapisti

Soggettivo

«Sono stanco di essere trascurato nelle promozioni. Non so come far capire loro cosa posso fare». La principale lamentela di Frasier è sentirsi «fraintesa» dai suoi colleghi.

Obiettivo

Frasier è seduta, la sua postura è rigida e il contatto visivo è minimo. Sembra che le venga presentata una diagnosi differenziale.

Valutazione

Frasier sta cercando modi pratici per comunicare le sue esigenze al suo capo, chiedendo maggiori responsabilità e come tenere traccia dei suoi contributi.

Piano

Prenota un appuntamento di follow-up. Elabora alcune strategie per superare le difficoltà di comunicazione e la mancanza di intuizione. Richiedi un esame fisico da un medico di famiglia o da altri operatori sanitari appropriati.

Esempio di nota SOAP per consulenti

Soggettivo

David afferma di continuare a provare voglia di eroina. Vuole disperatamente abbandonare il suo programma di metadone e tornare a quello che stava facendo. David è motivato a rimanere sobrio da sua figlia e afferma di essere «sobrio ma soffre ancora di terribili astinenze». Ha dichiarato che [lui] «sogna continuamente eroina e si sveglia costantemente di notte inzuppato di sudore».

Obiettivo

David è arrivato prontamente per il suo appuntamento, completando la scheda informativa del paziente nella sala d'attesa mentre mostrava un comportamento piacevole durante la seduta. Non ha mostrato segni di intossicazione.

Sebbene David mostri ancora una maggiore eccitazione e una certa distraibilità, la sua capacità di concentrazione è migliorata. Ciò è stato evidente durante il suo prolungato impegno in una discussione di quindici minuti sul suo partner e sulla sua capacità di autoriflessione. Inoltre, David ha dimostrato un netto miglioramento nell'igiene personale e nella cura di sé. Il suo recente esame fisico ha anche rivelato un aumento di peso di 3 chili.

Valutazione

David dimostra progressi incoraggianti nel suo percorso terapeutico. Utilizza attivamente meccanismi di risposta, che vanno dalle tecniche di controllo agli esercizi, con conseguente diminuzione delle sue voglie, che passano da «costanti» a «poche volte all'ora». Ciò significa il suo impegno attivo e la sua risposta positiva al trattamento.

Tuttavia, è fondamentale riconoscere che David prova ancora voglie regolari, indicative della sua continua lotta. Insieme alla sua storia di cinque anni di consumo di eroina, sottolinea la necessità di ulteriore sostegno. David trarrebbe beneficio dall'acquisizione e dall'implementazione di ulteriori capacità di coping per consolidare i suoi guadagni e progredire verso una ripresa sostenibile.

Pertanto, considerando sia i suoi attuali progressi che i fattori sottostanti legati al suo uso di sostanze, David trarrebbe probabilmente beneficio dall'aggiunta della terapia cognitivo comportamentale (CBT) insieme al suo attuale trattamento con metadone. L'integrazione della CBT può fornirgli strumenti preziosi per gestire i fattori scatenanti, sfidare i pensieri negativi e sviluppare meccanismi di risposta sani, migliorando in ultima analisi il suo potenziale di recupero a lungo termine.

Piano

David ha ricevuto una notevole quantità di psicoeducazione durante le sue sedute di terapia. Il terapeuta inizierà a utilizzare tecniche di terapia comportamentale dialettica per affrontare la disregolazione emotiva di David. David ha anche accettato di continuare a tenere sedute di terapia familiare con sua moglie. Il personale continuerà a monitorare David regolarmente nell'interesse della cura del paziente e della sua storia medica passata.

Esempio di nota SOAP per terapisti occupazionali

Soggettivo

Ruby ha dichiarato di sentirsi «piena di energia» e «felice». Afferma che alzarsi dal letto la mattina è notevolmente più facile e si sente «motivata a trovare lavoro». Ha anche dichiarato che «mangia e dorme sono migliorati», ma che è preoccupata di «mangiare troppo».

Obiettivo

Ruby ha partecipato alla sua seduta ed era vestita con una tuta rosa abbinata. La sua igiene personale era buona e aveva fatto molta attenzione ad applicare il trucco e a dipingersi le unghie. Ruby appariva fresco e vivace. La sua conformità ai farmaci è buona ed è stata in grado di completare il modulo per le persone in cerca di lavoro.

Valutazione

Ruby si è presentata questa mattina con un effetto e un umore notevolmente migliorati. La sua frequenza e il suo tono erano normali e sembrava fluire facilmente. I suoi pensieri erano coerenti e la sua conversazione era appropriata. L'aspetto e la postura di Ruby erano diversi da quelli della nostra ultima seduta. I farmaci di Ruby sembrano aiutare in modo significativo la sua salute mentale.

Piano

Obiettivi e interventi a breve termine:

1. Appuntamento di follow-up: Pianifica una sessione di follow-up con Ruby tra una settimana per monitorare i suoi progressi e risolvere eventuali dubbi emergenti.
2. Comunicazione aperta: Incoraggia Ruby a mantenere una comunicazione aperta con me e a contattarmi per qualsiasi assistenza o domanda riguardante il suo processo di ricerca di lavoro. Ciò favorisce un approccio collaborativo e garantisce un supporto tempestivo.
3. Aderenza ai farmaci: Collabora con Ruby per garantire la continua aderenza al regime terapeutico prescritto, sottolineandone l'importanza nella gestione della sua condizione.
4. Revisione del team multidisciplinare (MDT): Condividi le informazioni di quest'ultima sessione con il Dr. Smith per esaminarle durante la riunione MDT. Ciò facilita l'analisi collaborativa, la discussione delle potenziali diagnosi e la formulazione di un piano di trattamento completo.

Considerazioni aggiuntive:

• Esplorazione del potenziale sostegno professionale: A seconda delle esigenze di Ruby e delle raccomandazioni dell'MDT, l'esplorazione di ulteriori servizi di supporto professionale potrebbe rivelarsi utile. Questi potrebbero includere consulenza professionale, workshop per la preparazione ai colloqui o risorse specializzate per la ricerca di lavoro su misura per la sua situazione specifica.
• Affrontare i fattori sottostanti: Un'ulteriore valutazione è essenziale per identificare eventuali fattori sottostanti che contribuiscono alla presentazione di Ruby, come ansia o depressione, che potrebbero richiedere interventi aggiuntivi su misura per affrontarli.

Clicca qui per vedere i nostri Modello di note SOAP per terapia occupazionale.

Esempio di nota SOAP per dentisti

Soggettivo

Denuncia principale: Una donna di 56 anni si presenta con una lamentela principale di «dolore alla mascella posteriore superiore destra nell'ultima settimana circa».

Storia della malattia attuale: La cliente riferisce di aver avvertito dolore alla mascella posteriore superiore destra per circa una settimana. Descrive il dolore come [inserire la descrizione del dolore fornita dal paziente, ad esempio acuto, sordo, pulsante, dolorante]. Afferma che il dolore è [inserire la descrizione del paziente delle caratteristiche del dolore, ad esempio costante, intermittente, che peggiora con attività specifiche]. Nega qualsiasi storia di febbre, brividi, gonfiore del viso, difficoltà a deglutire o mal d'orecchi.

Storia medica passata: Il paziente nega qualsiasi storia medica passata significativa.

Farmaci: Il paziente nega l'assunzione di qualsiasi farmaco in corso.

Allergie: Il paziente riferisce un'allergia al paracetamolo.

Storia sociale: Il paziente riporta una storia di [inserire dettagli sull'uso del tabacco, ad esempio, fumare sigarette per 30 anni, un pacchetto al giorno] e [inserire dettagli sul consumo di alcol, ad esempio, consumo sociale occasionale].

Obiettivo

Elementi vitali:

• Pressione sanguigna: 13/91 mmHg
• Frequenza cardiaca: 87 battiti al minuto
• Temperatura: 98,7° F (37,1° C)

Esame clinico:

Extraorale:

• Non sono stati osservati segni di gonfiore, asimmetria, dolore, arrossamento (eritema), intorpidimento (parestesia) o sensibilità alla palpazione (TMI) nelle aree esterne del viso e della mandibola.

Intraorale:

• Il dente #17 (FDI #27) è sovraeruttato e entra in contatto (occludendo) i tessuti pericoronali (tessuto gengivale che circonda la corona) del dente #16.
• Il dente #16 è parzialmente eruttato e presenta:
  • Tessuto gengivale rosso infiammato (gengiva eritematosa)
  • Presenza di secrezione (essudato)
  • Dolore alla palpazione

Radiologia:

• In sospeso: si raccomandano radiografie (comprese le viste periapicali (PA) e panoramiche (Pano), o eventualmente una TAC) per valutare ulteriormente l'anatomia sottostante e identificare qualsiasi potenziale coinvolgimento osseo.

Valutazione

• Pericoronite: Il paziente presenta segni clinici compatibili con una pericoronite che colpisce il dente #16. Ciò include la presenza di:
  • Eruzione parziale del dente
  • Tessuto gengivale infiammato (eritema)
  • Secrezione (essudato) attorno al dente
  • Dolore alla palpazione
  • Sovraeruzione del dente opposto (#17) e suo contatto con il tessuto interessato
• Fattori che contribuiscono: Sebbene non sia possibile stabilire una causa definitiva senza ulteriori indagini, l'anamnesi di fumo del paziente (una confezione a settimana) potrebbe potenzialmente contribuire allo sviluppo della pericoronite compromettendo la risposta immunitaria e aumentando il rischio di infezione.
• Considerazioni aggiuntive: Sono necessarie ulteriori informazioni per comprendere appieno i fattori sottostanti. Le radiografie in attesa (PA e panoramica) forniranno preziose informazioni sulla struttura ossea e identificheranno eventuali complicanze, come impattazione o perdita ossea.

Pertanto, una diagnosi definitiva e un piano di trattamento completo saranno determinati dopo il completamento degli studi radiografici e considerando l'anamnesi completa del paziente e le eventuali informazioni aggiuntive raccolte.

Piano

• Gestione del dolore: Antidolorifici da banco (considerare l'allergia) e impacchi caldi (10-15 minuti, più volte al giorno).
• Trattamento definitivo: Pianifica l'estrazione di #17 dopo la revisione radiografica.
• Antibiotici (in attesa): Considera un ciclo di amoxicillina di 5-7 giorni basato sulla radiografia e sulla gravità.
• Seguito: Visita il paziente in 3-5 giorni (guarigione, problemi post-operatori, igiene orale).
• Educazione all'igiene orale: Istruire sulla corretta spazzolatura/filo interdentale e su una pulizia delicata della zona interessata.
• Smettere di fumare: Incoraggia a smettere per migliorare la guarigione e ridurre il rischio di infezione.

Clicca qui per vedere i nostri Modello SOAP Notes for Dental.

Esempio di nota SOAP per logopedisti

Soggettivo

La madre di Jenny ha dichiarato: «L'insegnante di Jenny può capirla meglio ora». La madre di Jenny è «entusiasta dei progressi di Jenny» e può «vedere che il miglioramento è utile per aumentare la fiducia di Jenny».

Obiettivo

Jenny è stata in grado di produrre /I/ nella posizione finale delle parole con una precisione dell'80%.

Valutazione

La pronuncia di Jenny è migliorata del 20% dall'ultima sessione con segnali visivi del posizionamento della lingua. Jenny ha apportato notevoli miglioramenti nelle 3 sessioni precedenti.

Piano

Jenny continua a migliorare con /I/ nella posizione finale e sta raggiungendo l'obiettivo di /I/ nella posizione iniziale. La nostra prossima sessione si concentrerà sulla dimissione.

Esempio di nota SOAP per fisioterapisti 

Soggettivo

Al momento della valutazione iniziale, Bobby lamentava un dolore sordo nella parte superiore della schiena a un livello di 3-4 su una scala di 10. Bobby ha dichiarato che «il dolore aumenta alla fine della giornata fino a 6 o 7". Bobby ha confermato di usare il calore in casa e ha scoperto che un «impacco termico aiuta molto».

Obiettivo

Il range di movimento del rachide cervicale rientra nel limite funzionale, con dolore alla parte superiore del torace con flessione ed estensione. La forza del rachide cervicale è 4/5. La gamma di movimento dell'estremità superiore destra rientra nel limite funzionale e la forza è 5/5. La palpazione è positiva sui muscoli paraspinali a livello da C6 a T4, con il lato destro inferiore a quello sinistro. La sensazione rientra nei limiti normali.

Valutazione

Bobby soffre di dolori nella parte superiore del torace.

Piano

Incontrare Bobby su base settimanale per le modalità, tra cui impacchi di calore umido, ultrasuoni ed esercizi terapeutici. L'obiettivo sarà ridurre il dolore a 0 e migliorare la funzionalità.

Esempio di nota SOAP per medici

Soggettivo

Darleene, 66 anni, si presenta per un appuntamento di follow-up sulla sua ipertensione. Riferisce di sentirsi bene e nega vertigini, mal di testa o affaticamento.

Storia medica: Darleene non ha una storia medica passata significativa oltre all'ipertensione. Il suo attuale regime terapeutico consiste esclusivamente in 25 mg di HCTZ al giorno.

Stile di vita: Negli ultimi tre mesi, Darleene ha perso con successo 53 chili implementando una dieta povera di grassi e incorporando passeggiate giornaliere di 10 minuti. In particolare, riconosce anche di consumare due bicchieri di vino ogni sera. Darleene nega l'uso di farmaci da banco come rimedi contro il raffreddore o integratori a base di erbe.

Obiettivo

Segni vitali:

• BP: 153/80 mmHg
• Polso: 76 battiti al minuto
• Peso: 155 libbre
• Altezza: 55 pollici
• INDICE DI MASSA CORPOREA: ~30
• Aspetto generale: Ben nutrito, nessun disagio acuto.
• HEENT: Normocefalico, atraumatico, atraumatico, atraumatico (testa, occhi, orecchie, naso, gola - tutto normale).
• Collo: Flessibile, senza distensione venosa giugulare (JVD).
• Polmoni: Trasparente all'auscultazione bilateralmente.
• Cuore: Ritmo e ritmo regolari, nessun mormorio.
• Addome: Morbido, non tenero, senza organomegalia.
• Estremità: Nessun edema.

Valutazione

Darleene è qui per controllare la sua ipertensione. Non è ben controllato poiché la pressione sanguigna supera l'obiettivo di 135/85. Una possibile causa del suo scarso controllo dell'HTN potrebbe essere il consumo di alcol o la presenza di obesità.

Piano

1. Modifiche allo stile di vita

• Continua una dieta povera di grassi e fai esercizio fisico: Incoraggia Darleene a mantenere la sua attuale dieta sana.
• Aumentare l'attività fisica: Per sostenere ulteriormente la perdita di peso e la salute generale, consiglio di aumentare gradualmente la durata della camminata a 20-30 minuti al giorno.
• Assunzione moderata di alcol: Discutere il potenziale impatto negativo del consumo eccessivo di alcol sul controllo della pressione sanguigna. Darleene accetta di limitare il consumo di vino alle serate del fine settimana solo come prova per valutarne l'effetto sulla pressione arteriosa.

2. Monitoraggio e follow-up

• Monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa (PA): Chiedi a Darleene di monitorare regolarmente la sua pressione sanguigna a casa e di tenere un diario per documentare le letture.
• Controllo del livello di potassio: Pianifica un esame del sangue per valutare il suo livello di potassio a causa del potenziale squilibrio elettrolitico associato all'uso di diuretici.
• Appuntamento di follow-up: Pianifica una visita clinica di follow-up tra un mese. Durante questa visita, Darleene dovrebbe portare il suo diario della pressione sanguigna per la revisione. In base ai suoi progressi, alle letture della pressione arteriosa e alla valutazione complessiva, potrebbe essere presa in considerazione l'aggiunta di un farmaco ACE-inibitore se la pressione sanguigna rimane incontrollata.

Esempio di nota SOAP per massaggiatori

Soggettivo

Fred ha dichiarato che era passato circa un mese dal suo ultimo trattamento. Fred ha dichiarato di «aver passato molto più tempo sul suo computer» e attribuisce a ciò l'aumento della tensione nella parte superiore della schiena e del collo. Attualmente, Fred avverte un dolore sordo di 4/10 nella zona del trapezio sinistro. Lui «vorrebbe un massaggio rilassante che si concentri sul collo e sulle spalle».

Obiettivo

Tenerezza all'angolo superiore sinistro della scapola. BUE lordo e resistenza cervicale. È stato fornito un massaggio completo del corpo. TRP nelle trappole superiori e nella scapola destra. Ha fornito al cliente una formazione sulla postura quando era al computer. Ha distribuito dispense e ha fornito istruzioni sugli esercizi. Tutto il trattamento è stato mantenuto entro Pt.

Valutazione

Fred ha riportato 1/10 di dolore dopo il trattamento. Buona comprensione, dimostrazione ridondante di allungamenti ed esercizi; nessuna reazione avversa al trattamento.

Piano

Per continuare, lavorare con DT e TRP sulla parte superiore della schiena e sul collo, se necessario. Rivaluta la postura e la seduta alla visita successiva.

Clicca qui per vedere i nostri Modello di note SOAP per la terapia di massaggio.

Vantaggi delle note SOAP

Le note SOAP avvantaggiano immensamente i medici sanitari professionisti all'interno dello spazio delle attività sanitarie. Molte piattaforme sanitarie online, come Carepatron, offrono un ambiente di lavoro integrato per archiviare la documentazione delle note SOAP. Inoltre, molte piattaforme come Carepatron offrono anche modelli SOAP su cui lavorare per semplificare questo processo. Ciò è molto utile considerando che le note SOAP sono:

• Facile da capire: Grazie alla formattazione SOAP, sono facili da leggere per tutti gli operatori sanitari e vengono utilizzati principalmente nelle strutture sanitarie.
• Facile da interpretare: Grazie al loro approccio professionale, le note SOAP delineano chiaramente il processo dall'osservazione al piano di trattamento.
• Fornisci prospettive soggettive e oggettive: Consenti al cliente di esprimere la propria esperienza e utilizza il metodo scientifico per confermare ciò che viene visto.
• Consente la conformità: Come metodo di documentazione, le note SOAP consentono ai professionisti medici di essere ritenuti responsabili delle loro pratiche sanitarie, il che evita e riduce l'interpretazione errata e l'errata interpretazione delle informazioni.

Modelli scaricabili per note SOAP

Ora che conosci i vantaggi dell'utilizzo di un modello di nota SOAP, ecco alcune opzioni scaricabili tra cui scegliere in termini di scrittura di note SOAP:

• Modello SOAP Progress Notes: Questo modello SOAP Progress Notes separa la pagina in quattro sezioni pertinenti in modo da poter disporre le informazioni in modo appropriato.
• Modello SOAP Notes for Physical Therapy: Perfetto per fisioterapisti e massaggiatori, questo modello di nota SOAP include un diagramma del corpo in modo che i professionisti possano essere il più specifici possibile con le loro informazioni.

Perché passare al digitale con SOAP Notes?

Il panorama sanitario sta cambiando e la tecnologia offre ai medici opzioni interessanti. Il software progettato specificamente per SOAP Medical Notes semplifica la documentazione, migliora l'efficienza e offre diversi vantaggi chiave:

• Modelli semplici: Accedi e personalizza modelli SOAP predefiniti per risparmiare tempo e garantire una formattazione coerente.
• Archiviazione sicura: Abbandona gli armadietti straripanti! Il software SOAP Note offre soluzioni di archiviazione sicure e basate su cloud, che mantengono i registri dei pazienti facilmente accessibili.
• Conformità semplificata: Naviga con sicurezza nelle normative HIPAA. Il software giusto gestisce i protocolli di sicurezza e privacy dei dati per te.
• Risparmio di tempo: Concentrati su ciò che conta di più: i tuoi pazienti. Semplifica la documentazione e libera tempo prezioso per l'assistenza ai pazienti.

Adottando il software SOAP Note, puoi modernizzare il tuo studio, migliorare l'efficienza e, in ultima analisi, dare priorità all'assistenza ai pazienti.

Le 5 migliori soluzioni software per scrivere note SOAP

Sono disponibili molte diverse opzioni software per gli operatori sanitari e, a volte, può essere difficile sapere dove cercare. Abbiamo svolto alcune ricerche e identificato quelle che riteniamo siano le 5 migliori soluzioni software per scrivere note SOAP.

1. Patrono dell'assistenza

Patrono dell'assistenza è il nostro numero uno quando si tratta di software sanitario. Integrato con numerosi modelli di note sullo stato di avanzamento, risorse di documentazione clinica e funzionalità di archiviazione, Carepatron è il tuo punto di riferimento.

La piattaforma offre ulteriori software di gestione delle pratiche strumenti, tra cui:

• Pianificazione degli appuntamenti
• Promemoria degli appuntamenti
• Fatturazione medica
• App per dispositivi mobili
• Portale clienti
• Software di dettatura

E, soprattutto, tutto è conforme all'HIPAA!

Carepatron ha un piano gratuito perfetto per le piccole imprese o le start-up. Se desideri funzionalità aggiuntive, il piano professionale costa $12 al mese e il piano organizzativo è $19 al mese.

2. Note sulla terapia

Note sulla terapia è una piattaforma che offre modelli di documentazione per gli operatori sanitari, incluso SOAP. Il sistema si integra con una libreria di documentazione, che consente ai medici di archiviare tutte le note sui progressi in modo sicuro. Grazie ai suoi pratici strumenti di annotazione dei progressi, TherapyNotes facilita una comunicazione efficace e il coordinamento delle cure tra i fornitori di un cliente.

Prezzi:

• Piano Solo: $49/mese
• Piano di gruppo: 59$ al mese per il primo medico e 30$ al mese per il medico aggiuntivo

3. Il Ranest

di Rana Nest il software offre ai medici un numero illimitato di modelli di note terapeutiche individuali e di gruppo. Queste note sono personalizzabili e integrate con strumenti utili come barre a discesa e codici DSM 5.

Prezzi:

• Fino a 30 clienti: 42$ al mese
• Fino a 40 clienti: 54$ al mese
• Fino a 50 clienti: $65/mese
• Fino a 80 clienti: $98 al mese

4. Tebra

Tebra è un diffuso software di gestione delle pratiche integrato con modelli di note SOAP. Consente ai medici di semplificare la documentazione con funzionalità preziose, tra cui il salvataggio automatico e le opzioni a discesa. Se siete interessati ai prezzi, contattate direttamente Tebra.

5. Pratica semplice

Pratica semplice è la nostra raccomandazione finale per il software di documentazione. Offre una selezione completa di modelli di note completamente personalizzabili. Integrata con Wiley Treatment Planners, la piattaforma consente di scegliere tra una vasta gamma di traguardi, obiettivi e interventi di trattamento prestabiliti.

Prezzi:

• Piano iniziale: $29/mese
• Piano essenziale: $69/mese
• Piano Plus: $99/mese