15 SOAP-anteckningssexempel 2024

Introduktion

SOAP-anteckningar är ett allmänt använt och accepterat format av vårdpersonal, från mentalvårdspersonal till läkare och socialarbetare, för att fånga klientinformation på ett lättförståeligt sätt. Med hjälp av ett SOAP-anteckningsformat kan kliniker se till att de extraherar värdefull information från patienter på både ett subjektivt och objektivt sätt. Med hjälp av den insamlade informationen kan vårdpersonal sedan bedöma patienten för en livskraftig och effektiv behandlingsplan som svar på deras kliniska diagnos.

Du vet förmodligen redan detta, men SOAP är en akronym som står för subjektiv, objektiv, bedömning och plan. Varje bokstav hänvisar till de olika komponenterna i en tvålanteckning och hjälper till att beskriva den information du behöver inkludera och var du ska placera den.

Även om SOAP-anteckningar är ett enkelt sätt att spela in dina framstegsanteckningar, är det fortfarande användbart att ha ett exempel eller en mall. Det är därför vi har tagit oss tid att samla några exempel på SOAP-anteckningar. De kan vara användbara för att hjälpa dig att skriva mer detaljerade och koncisa anteckningar från de subjektiva och objektiva uppgifterna till planeringsdelen.

Hur man skriver en SOAP-anteckning

Även om varje utövare kommer att ha sina föredragna metoder för att skriva SOAP-anteckningar, finns det användbara sätt att se till att du täcker all rätt information. Vi har redan täckt vilken typ av information som bör täckas i varje avsnitt i en SOAP-anteckning, men här är några ytterligare sätt att garantera att detta görs bra.

Subjektiv

Det subjektiva avsnittet täcker hur patienten känner och vad de rapporterar om sina symtom. Huvudämnet, symptomet eller problemet som patienten beskriver är känt som huvudklagomålet (CC). Det kan finnas mer än en CC, och den primära CC kanske inte är vad patienten initialt rapporterar om. Som deras läkare, du måste ställa dem så många frågor som möjligt så att du kan identifiera lämplig CC.

En historia av nuvarande sjukdom (HPI) hör också till detta avsnitt. Detta inkluderar frågor som:

• När började symtomen?
• När märkte du först CC?
• Var ligger CC?
• Vad gör CC bättre?
• Vad gör CC värre?

Proffstips #1: Det är en bra idé att inkludera direkta citat från patienten i det här avsnittet.

Proffstips #2: Att skriva det subjektiva avsnittet måste vara kortfattat. Detta kan innebära att komprimera informationen patienten har gett dig för att få informationen kortfattat.

Mål

Målavsnittet innehåller de data som du har fått under sessionen. Detta kan innefatta:

• Vitala tecken
• Laboratorieresultat
• Röntgenresultat
• Fysisk undersökning

Baserat på den subjektiva information som patienten har gett dig och arten av deras CC, kommer du att svara på lämpligt sätt och få objektiva data som indikerar tecknen på CC.

Förutom att samla in test/laboratorieresultat och vitala tecken kommer det objektiva avsnittet att innehålla dina observationer om hur patienten presenterar sig. Detta har deras beteende, effekt, engagemang, konversationsförmåga och orientering.

Proffstips #3: Förvirring mellan symtom och tecken är vanligt. Patientens symtom bör ingå i det subjektiva avsnittet. Däremot hänvisar tecken till kvantifierbara mätningar eller objektiva observationer som du har samlat in som indikerar närvaron av CC.

Bedömning

Det kan hjälpa att tänka på bedömningsavsnittet i en SOAP-anteckning som syntesen mellan den subjektiva och objektiva informationen du har samlat in. Att använda din kunskap om patientens symtom och de tecken du har identifierat leder till en diagnos eller informerad behandlingsplan.

Om det finns flera olika CCs kanske du vill lista dem som ”problem”, liksom svarande bedömningar. Utövare använder ofta utvärderingsavsnittet för att jämföra patienternas framsteg mellan sessioner, så du vill se till att denna information är så omfattande som möjligt samtidigt som den förblir kortfattad.

Proffstips #4: Även om bedömningsplanen syntetiserar information du redan har samlat in, bör du aldrig upprepa dig själv. Kopiera inte bara det du har skrivit i de subjektiva och objektiva avsnitten.

Planera

Det sista avsnittet i en SOAP-anteckning täcker patientens behandlingsplan i detalj baserat på bedömningsavsnittet. Du vill inkludera omedelbara mål, datumet för nästa session (i förekommande fall) och vad patienten vill uppnå mellan sina möten.

I framtida sessioner kan du använda planen för att bedöma patientens framsteg och avgöra om behandlingsplanen behöver ändras.

Planavsnittet kan också innehålla:

• Hänvisningar till specialister
• Patientutbildning
• Läkemedel
• Om ytterligare testning krävs
• Progression eller regression gjord av klienten

Hur man skriver en SOAP-anteckning

Även om varje utövare kommer att ha sina föredragna metoder för att skriva SOAP-anteckningar, finns det användbara sätt att se till att du täcker all rätt information. Vi har redan täckt vilken typ av information som bör täckas i varje avsnitt i en SOAP-anteckning, men här är några ytterligare sätt att garantera att detta görs bra.

Subjektiv

Det subjektiva avsnittet täcker hur patienten känner och vad de rapporterar om sina symtom. Huvudämnet, symptomet eller problemet som patienten beskriver kallas Chief Complaint (CC). Det kan finnas mer än en CC, och den primära CC kanske inte är vad patienten initialt rapporterar om. Som deras läkare, du måste ställa dem så många frågor som möjligt så att du kan identifiera lämplig CC.

En historia av nuvarande sjukdom (HPI) hör också till detta avsnitt. Detta inkluderar frågor som:

• När började symtomen?
• När märkte du först CC?
• Var ligger CC?
• Vad gör CC bättre?
• Vad gör CC värre?

Proffstips #1: Det är en bra idé att inkludera direkta citat från patienten i det här avsnittet.

Proffstips #2: Att skriva det subjektiva avsnittet måste vara kortfattat. Detta kan innebära att komprimera informationen patienten har gett dig för att få informationen kortfattat.

Mål

Målavsnittet innehåller de data som du har fått under sessionen. Detta kan innefatta:

• Vitala tecken
• Laboratorieresultat
• Röntgenresultat
• Fysisk undersökning

Baserat på den subjektiva information som patienten har gett dig och arten av deras CC, kommer du att svara på lämpligt sätt och få objektiva data som indikerar tecknen på CC.

Förutom att samla in test/laboratorieresultat och vitala tecken kommer det objektiva avsnittet att innehålla dina observationer om hur patienten presenterar sig. Detta har deras beteende, effekt, engagemang, konversationsförmåga och orientering.

Proffstips #3: Förvirring mellan symtom och tecken är vanligt. Patientens symtom bör ingå i det subjektiva avsnittet. Däremot hänvisar tecken till kvantifierbara mätningar eller objektiva observationer som du har samlat in som indikerar närvaron av CC.

Bedömning

Det kan hjälpa att tänka på bedömningsavsnittet i en SOAP-anteckning som syntesen mellan den subjektiva och objektiva informationen du har samlat in. Att använda din kunskap om patientens symtom och de tecken du har identifierat leder till en diagnos eller informerad behandlingsplan.

Om det finns flera olika CC: er kanske du vill lista dem som ”Problem”, liksom svarande bedömningar. Utövare använder ofta utvärderingsavsnittet för att jämföra patienternas framsteg mellan sessioner, så du vill se till att denna information är så omfattande som möjligt samtidigt som den förblir kortfattad.

Proffstips #4: Även om bedömningsplanen syntetiserar information du redan har samlat in, bör du aldrig upprepa dig själv. Kopiera inte bara det du har skrivit i de subjektiva och objektiva avsnitten.

Planera

Det sista avsnittet i en SOAP-anteckning täcker patientens behandlingsplan i detalj baserat på bedömningsavsnittet. Du vill inkludera omedelbara mål, datumet för nästa session (i förekommande fall) och vad patienten vill uppnå mellan sina möten.

I framtida sessioner kan du använda planen för att identifiera patientens framsteg och bedöma om behandlingsplanen behöver ändras.

Planavsnittet kan också innehålla:

• Hänvisningar till specialister
• Patientutbildning
• Läkemedel
• Om ytterligare testning krävs
• Progression eller regression gjord av klienten

SOAP-anteckningsexempel och mallar

Även om ovanstående avsnitt hjälper till att beskriva kraven i varje SOAP-anteckningsavsnitt, kan det vara fördelaktigt att ha ett exempel framför dig. Det är därför vi har tagit oss tid att samla några exempel och SOAP-anteckningsmallar, som vi tror hjälper dig att skriva mer detaljerade och koncisa SOAP-anteckningar.

SOAP-anteckningsexempel för sjuksköterskor eller sjuksköterskor

Subjektiv

John rapporterar att han känner sig trött och kämpar för att komma ur sängen på morgonen. Han kämpar också för att komma till jobbet och finner ständigt att hans sinne vandrar till negativa tankar. John uppgav att hans sömn hade brutits, och att han inte vaknade och kände sig utvilad. Han rapporterar att han inte känner att medicinen gör någon skillnad och tror att han blir värre.

Mål

John kunde inte komma in i praktiken och har setts hemma. Johns personliga hygien verkar inte vara intakt; han var orakad och klädd i träningsbyxor och en tröja med huva, vilket är ovanligt eftersom han vanligtvis tar utmärkt hand om sitt utseende. John verkar vara trött. Han har en blek hud och stora cirklar under ögonen.

Johns efterlevnad av sin nya medicin är bra, och han verkar ha behållit sitt matintag. Vikten är stabil och oförändrad.

Bedömning

Klientens symtom överensstämmer med en större depressiv episod. Detta bevisas av hans låga humör, långsam talhastighet och minskad volym, deprimerat kroppsspråk och ansiktsuttryck. Det är dock viktigt att notera att denna bedömning är baserad på den information som presenteras, och en fullständig diagnos kan endast bekräftas av en kvalificerad mentalvårdspersonal.

Ytterligare utforskning behövs för att förstå varaktigheten och svårighetsgraden av dessa symtom, liksom eventuella bidragande faktorer som livsstressfaktorer, relevant sjukdomshistoria eller personlig och familjehistoria. Dessutom, medan självmordstankar för närvarande nekas, är det viktigt att övervaka eventuella förändringar och se till att lämpliga säkerhetsåtgärder finns på plats.

Planera

Diagnos: Större depressiv sjukdom, återkommande, svår (F33.1 ICD-10) - Aktiv

Problem: Deprimerat humör

Motivation: Johns deprimerade humör, som orsakas av pågående symtom som överensstämmer med allvarlig depressiv störning, påverkar hans dagliga liv avsevärt och kräver fortsatt ingripande.

Gällande mål: John kommer att utveckla färdigheter för att känna igen och hantera sin depression effektivt.

Kortsiktiga mål och insatser:

1. Upprätthålla behandlingsengagemang: Fortsätt delta i individuella terapier varje vecka för att ta det med negativa tankemönster, bygga hanteringsmekanismer och övervaka framstegen.
2. Optimera medicinering: Samarbeta med den förskrivande läkaren för att fortsätta titreringen av SSRI-fluoxetin efter behov, vilket säkerställer optimal symptomkontroll.
3. Delta i daglig fysisk aktivitet: Uppmuntra deltagande i strukturerad fysisk aktivitet, som att gå Jingo en gång om dagen, för att förbättra humör och energinivåer.
4. Genomföra en säkerhetsplan: Utveckla en säkerhetsplan för samarbete med John som beskriver tydliga steg och resurser han kan komma åt i stunder av självmordstankar, vilket säkerställer hans säkerhet och välbefinnande.

Soap anteckningssexempel för psykoterapeuter

Subjektiv

Stacey rapporterar att hon"mår bra” och njuter av sin tid borta. Stacey rapporterar att hon har använt sin medicin och använder sin meditationsapp när hon känner sin ångest.

Mål

Stacey kunde inte delta i sin session eftersom hon är på familjesemester den här veckan. Hon kunde kontakta mig via telefon och var villig och kunde ringa telefonsamtalet vid den inställda tiden. Stacey verkade vara lugn och positiv över telefon.

Bedömning

Stacey presenterade på eftermiddagen med ett avslappnat humör. Hennes tal var normalt i takt, ton, och volym. Stacey kunde formulera sina tankar och känslor sammanhängande.

Stacey uppvisade inga tecken på hallucinationer eller vanföreställningar. Insikt och omdöme är bra. Inga tecken på substansanvändning fanns.

Planera

Planerar att träffas personligen igen klockan 14 nästa tisdag, 25 maj. Stacey kommer att fortsätta med sin nuvarande medicinering och har gett sin familj en kopia av sin säkerhetsplan om hon skulle behöva det.

Klicka här för att komma till vår Soap anteckningar för terapimall.

Soap anteckningssexempel för barnläkare

Subjektiv

Fru Jones säger att Julia ”mamma är bra.” Fru Jones sa att hennes dotter verkar engagera sig med andra barn i sin klass. Fru Jones sa att Julia fortfarande kämpar för att somna och att ”hon kan behöva återuppta magnesium.” Trots detta säger fru Jones att hon ”inte är alltför bekymrad över Julias depressiva symptomatologi.

Mål

Fru Jones tycker att Julias tillstånd har förbättrats.

Bedömning

Julia kommer att kräva pågående behandling.

Planera

Planerar att träffa Julia och fru Jones nästa vecka för att granska behandlingsförloppet och justera planen efter behov. Fortsätt regelbundna terapier för att stödja Julias mentala hälsa och ta itu med eventuella problem som uppstår.

Soap anteckningssexempel för socialarbetare

Subjektiv

Martin rapporterar att han upplever en försämring av sina depressiva symtom och beskriver dem som ”mer frekventa och intensiva” jämfört med tidigare erfarenheter. Han känner att det depressiva tillståndet ständigt är närvarande, utan förbättring av anhedoni och en signifikant minskning av energiförbrukningen jämfört med föregående månad. Han beskriver att känna sig ständigt trött, både mentalt och fysiskt och rapporterar koncentrationssvårigheter och ökad irritabilitet.

Viktigt, Martin delade också erfarenheter av dagliga tankar om självmord, även om han förnekar att ha en specifik plan eller avsikt att agera mot dem.

Mål

Martin förstör några hallucinationer, vanföreställningar eller annan psykotisk relaterad symptomatologi. Hans efterlevnad av medicinering är bra. Han verkar ha fått bättre kontroll över sitt impulsiva beteende eftersom de upplever mindre ofta. Martin verkar ha gått ner i vikt och rapporterar ett minskat intresse för mat och ett minskat intag.

Bedömning

Martin uppvisar betydande symtom som överensstämmer med allvarlig depressiv störning, inklusive försämrad humör, anhedoni, trötthet, koncentrationssvårigheter och dagliga tankar om självmord. Hans verbala och kognitiva funktion verkar intakt, utan tecken på psykos. Han visar viss insikt i sin depression och förstör någon aktuell plan eller avsikt att agera mot sina självmordstankar.

Men hans icke-verbala presentation målar en oroande bild, med listlöshet, distraherad, långsam fysisk rörelse, och deprimerat kroppsspråk som återspeglar svårighetsgraden av hans depressiva episod. Det är avgörande att noggrant övervaka hans säkerhet och ta honom med självmordstanken med lämpliga ingrepp trots brist på en omedelbar plan.

Därför rekommenderas starkt avancerade terapier med fokus på att utveckla hanteringsmekanismer, hantera självmordstankar och utforska potentiellt bidragande faktorer.

Planera

Diagnos: Större depressiva störningar (MDD) - Aktiv

Motivation: Martins pågående depressionssymtom, inklusive dagliga självmordstankar och betydande funktionsnedsättning, kräver fortsatt intervention och stöd.

Kortsiktiga mål och insatser:

1. Öka behandlingsfrekvensen: Planera en uppföljningsbehandling på två dagar, på fredagen den 20 maj, för att omedelbart ge stöd och övervaka säkerheten.
2. Förstärk säkerhetsplanen: Granska och förstärka Martins befintliga security plan, se till att han förstår och har tillgängliga resurser för att ta det med självmord.
3. Uppmuntra kommunikation med familjen: Diskutera vikten av att informera en betrodd person om hans nuvarande sinnestillstånd och söka deras stöd samtidigt som Martins autonomi respekteras när det gäller avslöjande.

Ytterligare övergångar:

• Potential för läkemedelshantering: Utforska de potentiella fördelarna och riskerna med läkemedelshantering, såsom antidepressiva medel, i samråd med en läkare, med tanke på svårighetsgraden och varaktigheten av symtomen.
• Samarbete med stödsystem: Överväg att involvera andra vårdgivare, till exempel Martins primärvårdsläkare, i en samordnad vårdstrategi om det anses nödvändigt.

Soap anteckningssexempel för psykiatriker

Subjektiv

Fru M. beskriver sitt nuvarande tillstånd som att ”klara sig okej”, med en liten förbättring av hennes depressiva symtom. Medan hon fortfarande upplever ihållande sorg, hon känner små framsteg. Hennes sömnmönster är fortfarande störda, även om hon rapporterar förbättrad sömnkvalitet och får ”4 timmars sömn per natt.”

Under sessionen uttryckte fru M. känslor med mina anteckningar, vilket orsakade hennes ångest. I övrigt nämnde hon att vårdgivare har samband med andfåddhet och allmän ångest. Intressant nog uttryckte hon oro över platsen för sina medicinska journalister.

Mål

Fru M. är vaken. Hennes humör är instabilt men förbättrat något, och hon förbättrar sin förmåga att reglera sina känslor.

Bedömning

Ms M. har en allvarlig depressiv störning.

Planera

Ms M. kommer att fortsätta ta 20 mg sertralin per dag. Om hennes symtom inte förbättras inom två veckor kommer läkaren att överväga att titrera dosen upp till 40 mg. Fru M. kommer att fortsätta poliklinisk rådgivning, patientutbildning och utdelningar. En omfattande bedömning och plan ska slutföras av Ms ärendehanterare.

SOAP-anteckningen kan innehålla data som Ms vitala tecken, patientdiagram, HPI och laboratoriearbete under avsnittet Mål för att övervaka läkemedlets effekter.

Soap anteckningssexempel för terapeuter

Subjektiv

” Jag är trött på att bli förbannad för kampanjer. Jag vet inte hur jag ska få dem att se vad jag kan göra.” Frasiers främsta klagomål är att känna sig ”missförstådd” av sina kollegor.

Mål

Frasier sitter, hennes barnbarn, och hennes ögonkontakt är minimal. Hon verkar presenteras med en differentiell diagnos.

Bedömning

Frasier söker praktiska sätt att kommunicera sina behov till sin chef, ber om mer ansvar, och hur hon kunde spåra sina bidrag.

Planera

Boka en uppföljningsmöte. Arbeta igenom några strategier för att övervinna kommunikationssvårigheter och brist på insikt. Be om en fysisk undersökning från en läkare eller annan lämplig vårdpersonal.

SOAP-anteckningssexempel för rådgivare

Subjektiv

David säger att han fortsätter att uppleva sug efter heroin. Han vill desperat hoppa över sitt metadonprogram och gå tillbaka till det han gjorde. David är motiverad att hålla sig nöjd med sin dotter och säger att han är ”nycklig men fortfarande upplever fruktansvärd tillbakadragande.” Han uppgav att [han] ”drömmer om heroin hela tiden och ständigt vaknar på natten genomdränerad av världen.”

Mål

David anmälde sig omedelbart till sitt möte och fyllde i sitt patientinformationsblad i väntrummet medan han uppvisade en trevlig uppförande under sessionen. Han visade inga tecken på berusning.

Medan David fortfarande uppvisar ökad upphetsning och viss distraherbarhet, har hans förmåga att fokusera förbättrats. Detta var uppenbart under hans ihållande engagemang i en femton minuters diskussion om sin partner och hans förmåga till självreflektion. Dessutom visade David en markant förbättring av personlig hygien och egenvård. Hans senaste fysiska undersökning avslöjade också en viktökning på 3 pund.

Bedömning

David visar uppmuntrande framsteg i sin behandlingsresa. Han använder aktiva hanteringsmekanismer, allt från kontrolltekniker till övningar, vilket resulterar i en minskning av hans begär, sjunker från ”konstant” till ”några gånger i timmen.” Detta betyder hans aktiva engagemang och positiva svar på behandlingen.

Det är dock viktigt att erkänna att David fortfarande upplever regelbundna begär, vilket tyder på hans pågående kamp. Tillsammans med hans historia av fem års heroin-användning understryker behovet av ytterligare stöd. David skulle dra nytta av att förvärva och implementera ytterligare hanteringsfärdigheter för att konsolidera sina vinster och framsteg mot hållbar återhämtning.

Därför, med tanke på både hans nuvarande framsteg och de underliggande faktorerna relaterade till hans substansanvändning, skulle David sannolikt dra nytta av tillägget av kognitiv beteendeterapi (KBT) tillsammans med sin nuvarande metadonbehandling. Integrering av KBT kan ge honom värdefulla verktyg för att hantera triggers, utesluta negativa tankar och utveckla hälsosamma hanteringsmekanismer, vilket i slutändan förbättrar hans återhämtningspotential.

Planera

David har fått en betydande mängd psykoundervisning inom sina terapier. Terapeuten kommer att börja använda dialektiska beteendeterapitekniker för att ta itu med Davids känslomässiga dysregulering. David gick också med på att fortsätta hålla familjeteterapissioner med sin fru. Personalen kommer att fortsätta att övervaka David regelbundet av intresse för patientvård och hans tidigare medicinska historia.

Soap anteckningssexempel för arbetsterapeuter

Subjektiv

Ruby uppgav att hon känner sig ”energisk” och ”glad”. Hon säger att det är betydligt lättare att gå upp ur sängen på morgonen, och hon känner sig ”motiverad att hitta arbete”. Hon har också sagt att hennes ”mat och sömn har förbättrats” men att hon är orolig för att hon ”äter för mycket”.

Mål

Ruby deltog i hennes session och var klädd i en matchande rosa träningsdräkt. Hennes personliga hygien var bra, och hon hade varit noga med att applicera smink och måla naglarna. Ruby verkade fräsch och livlig. Hennes efterlevnad av hennes medicinering är bra, och hon har kunnat fylla i sitt arbetssökande formulär.

Bedömning

Ruby presenterade i morse med markant förbättrad påverkan och humör. Hennes tal var normalt i takt och tonhöjd och tycktes flöda lätt. Hennes tankar var sammanhängande, och hennes samtal var lämpligt. Rubys utseende och hållning skilde sig från de i vår senaste session. Rubys medicinering verkar avsevärt hjälpa hennes mentala hälsa.

Planera

Kortsiktiga mål och insatser:

1. Uppföljningsmöte: Planera en uppföljningssession med Ruby på en vecka för att övervaka hennes framsteg och ta itu med eventuella problem som uppstår.
2. Öppen kommunikation: Uppmuntra Ruby att upprätthålla öppen kommunikation med mig och kontakta mig för hjälp eller frågor angående hennes jobbsökningsprocess. Detta främjar ett samarbetssätt och säkerställer snabb support.
3. Läkemedelsöverensstämmelse: Samarbeta med Ruby för att säkerställa fortsatt efterlevnad av hennes föreskrivna medicineringsregim, med betoning på dess betydelse för att hantera hennes tillstånd.
4. Granskning av tvärvetenskapligt team (MDT): Dela den senaste sessionens information med Dr. Smith för granskning inom MDT-mötet. Detta underlättar samarbetsanalys, diskussion om potentiella diagnoser och formulering av en omfattande behandlingsplan.

Ytterligare överväganden:

• Utforska potentiellt yrkesstöd: Beroende på Rubys behov och MDT: s rekommendationer kan det vara fördelaktigt att utforska ytterligare yrkesstödtjänster. Dessa kan inkludera karriärrådgivning, intervjuförberedelseworkshops, eller specialiserade arbetssökningsresurser skräddarsydda för hennes specifika situation.
• Ta itu med bakomliggande faktorer: Ytterligare bedömning är avgörande för att identifiera alla underliggande faktorer som bidrar till Rubys presentation, såsom ångest eller depression, som kan kräva ytterligare insatser skräddarsydda för att hantera dem.

Klicka här för att se vår SOAP-anteckningar för arbetsterapimall.

SOAP-anteckningsexempel för tandläkare

Subjektiv

Huvudklagomål: En 56-årig kvinna presenterar ett huvudklagomål om ”smärtsam övre högra bakkäke under den senaste veckan eller så.”

Historia av nuvarande sjukdom: Klienten rapporterar att hon upplever smärta i hennes övre högra bakkäke i ungefär en vecka. Hon beskriver smärtan som [sätt in patientens beskrivning av smärtan, t.ex. skarp, tråkig, bankande, värkande]. Hon säger att smärtan är [infoga patientens beskrivning av smärtegenskaper, t.ex. konstant, intermittent, värre med specifika aktiviteter]. Hon förnekar någon historia av feber, frossa, svullnad i ansiktet, svårigheter att svälja, eller öronvärk.

Tidigare sjukdomshistoria: Patienten förnekar någon betydande tidigare medicinsk historia.

Läkemedel: Patienten förnekar att ta några aktuella mediciner.

Allergier: Patienten rapporterar en allergi mot paracetamol.

Socialhistoria: Patienten rapporterar en historia av [infoga uppgifter om tobaksbruk, t.ex. rökning av cigaretter i 30 år, ett paket per dag] och [infoga uppgifter om alkoholkonsumtion, t.ex. tillfällig social drickning].

Mål

Vitala värden:

• Blodtryck: 133/91 mmHg
• Hjärtfrekvens: 87 slag per minut
• Temperatur: 98,7° F (37,1° C)

Klinisk undersökning:

Extraoral:

• Inga tecken på svullnad, asymmetri, smärta, rodnad (erytem), domningar (parestesi) eller ömhet vid palpation (TMI) observerades i de yttre ansikts- och käkeområdena.

Intraoralt:

• Tand #17 (FDI #27) är superutbruten och kommer i kontakt med (ockluderar) de perikoronala vävnaderna (tandköttsvävnad som omger kronan) på tand #16.
• Tand #16 är delvis utbruten och uppvisar:
  • Röd, inflammerad tandköttsvävnad (erytematös gingiva)
  • Förekomst av utsläpp (exsudat)
  • Smärta vid palpation

Radiologi:

• Väntar - Röntgenstrålar (inklusive periapikal (PA) och panoramautsikt (Pano), eller eventuellt en CT-skanning) rekommenderas för att ytterligare utvärdera den underliggande anatomin och identifiera eventuellt benengagemang.

Bedömning

• Perikoronit: Patienten uppvisar kliniska tecken som överensstämmer med perikoronit som påverkar tand #16. Detta inkluderar närvaron av:
  • Partiell utbrott av tanden
  • Inflammerad tandköttsvävnad (erytem)
  • Utsläpp (exsudat) runt tanden
  • Smärta vid palpation
  • Överutbrott av den motsatta tanden (#17) och dess kontakt med den drabbade vävnaden
• Bidragande faktorer: Även om en definitiv orsak inte kan fastställas utan ytterligare undersökning, kan patientens rökhistoria (en förpackning per vecka) potentiellt bidra till utvecklingen av perikoronit genom att äventyra immunsvaret och öka risken för infektion.
• Ytterligare överväganden: Ytterligare information är nödvändig för att fullt ut förstå de bakomliggande faktorerna. Väntande röntgenstrålar (PA och panorama) kommer att ge värdefull insikt i benstrukturen och identifiera eventuella komplikationer, såsom impaktion eller benförlust.

Därför kommer en definitiv diagnos och omfattande behandlingsplan att fastställas efter slutförandet av röntgenstudierna och med beaktande av patientens fullständiga medicinska historia och eventuell ytterligare information som samlats in.

Planera

• Smärtbehandling: OTC smärtstillande medel (överväga allergi) och varma kompresser (10-15 min, flera gånger/dag).
• Slutgiltig behandling: Schemalägg extraktion av #17 efter röntgengranskning.
• Antibiotika (väntande): Tänk på en 5-7 dagars kurs av amoxicillin baserat på röntgen och svårighetsgrad.
• Uppföljning: Se patienten om 3-5 dagar (läkning, postoperativa problem, munhygien).
• Utbildning i munhygien: Instruera om korrekt borstning/tandtråd och skonsam rengöring av det drabbade området.
• Rökstopp: Uppmuntra att sluta för att förbättra läkning och minska infektionsrisken.

Klicka här för att se vår SOAP-anteckningar för tandläkarmall.

SOAP-anteckningsexempel för logopeder

Subjektiv

Jennys mamma sa: ”Jennys lärare kan förstå henne bättre nu.” Jennys mamma är ”upptagen med Jennys framsteg” och kan ”se att förbättringen är till hjälp för Jennys självförtroende.”

Mål

Jenny kunde producera /I/ i den slutliga positionen av ord med 80% noggrannhet.

Bedömning

Jennys uttal har förbättrats med 20% sedan den senaste sessionen med visuella signaler om tungplacering. Jenny har gjort markanta förbättringar under de senaste 3 sessionerna.

Planera

Jenny fortsätter att förbättra med/I/ i slutpositionen och når målet om /I/ i startpositionen. Nästa session kommer att fokusera på ansvarsfrihet.

SOAP-anteckningsexempel för fysioterapeuter 

Subjektiv

Vid tidpunkten för den första bedömningen klagade Bobby på tråkig värk i övre ryggen på en nivå av 3-4 på en skala från 10. Bobby uppgav att ”smärtan ökar i slutet av dagen till 6 eller 7.” Bobby bekräftade att han använder värme hemma och finner att ett ”värmepaket hjälper mycket.”

Mål

Den cervicala ryggradens rörelseområde ligger inom den funktionella gränsen, med smärta i övre bröstkorgen med flexion och förlängning. Cervikal ryggradsstyrka är 4/5. Det högra laterala övre extremitetens rörelseområde ligger inom den funktionella gränsen och styrkan är 5/5. Palpation är positiv över paraspinala muskler på nivån C6 till T4, med höger sida mindre än vänster. Känslan är inom normala gränser.

Bedömning

Bobby lider av smärta i övre bröstkorgsryggen.

Planera

Att träffa Bobby varje vecka för modaliteter, inklusive fuktiga värmepaket, ultraljud och terapeutiska övningar. Målet är att minska smärta till 0 och förbättra funktionaliteten.

SOAP-anteckningsexempel för läkare

Subjektiv

66-åriga Darleene presenterar för ett uppföljningsmöte angående hennes högt blodtryck. Hon rapporterar att hon mår bra och förnekar yrsel, huvudvärk, eller trötthet.

Medicinsk historia: Darleene har ingen signifikant tidigare medicinsk historia utöver högt blodtryck. Hennes nuvarande medicinering består enbart av HCTZ 25mg dagligen.

Livsstil: Under de senaste tre månaderna har Darleene framgångsrikt tappat 53 pund genom att implementera en fettsnål diet och införliva dagliga 10-minuters promenader. Noterbart, hon erkänner också att hon konsumerar två glas vin varje natt. Darleene förnekar att använda receptfria läkemedel som förkylningsmedel eller växtbaserade kosttillskott.

Mål

Vitala tecken:

• BP: 153/80 mmHg
• Puls: 76 slag per minut
• Vikt: 155 pund
• Höjd: 55 tum
• BMI: ~30
• Allmänt utseende: Välnärd, ingen akut nöd.
• HEATHER: Normocefalisk, atraumatisk, atraumatisk, atraumatisk (huvud, ögon, öron, näsa, hals - alla normala).
• Hals: Smidig, ingen jugulär venös distention (JVD).
• Lungor: Tydlig för auskultation bilateralt.
• Hjärta: Regelbunden takt och rytm, inga mumlar.
• Buken: Mjuk, icke-öm, ingen organomegali.
• Extremiteter: Inget ödem.

Bedömning

Darleene är här för att följa upp hennes högt blodtryck. Det är inte väl kontrollerat eftersom blodtrycket överstiger målet 135/85. En möjlig utlösare till hennes dåliga kontroll av HTN kan vara hennes alkoholanvändning eller förekomsten av fetma.

Planera

1. Livsstilsändringar

• Fortsätt en fettsnål diet och motion: Uppmuntra Darleene att behålla sin nuvarande hälsosamma kost.
• Öka fysisk aktivitet: För att ytterligare stödja viktminskning och allmän hälsa rekommenderar jag att du gradvis ökar gångtiden till 20-30 minuter dagligen.
• Måttligt alkoholintag: Diskutera den potentiella negativa effekten av överdriven alkoholkonsumtion på blodtryckskontroll. Darleene går med på att begränsa sitt vinintag till helgkvällar endast som ett försök för att bedöma dess effekt på hennes BP.

2. Övervakning och uppföljning

• Hemblodtrycksövervakning (BP): Instruera Darleene att övervaka hennes BP regelbundet hemma och föra en dagbok för att dokumentera avläsningarna.
• Kaliumnivåkontroll: Planera ett blodprov för att bedöma hennes kaliumnivå på grund av den potentiella elektrolytobalansen i samband med användning av diuretika.
• Uppföljningsmöte: Planera ett uppföljningsklinikbesök om en månad. Vid detta besök bör Darleene ta med sin BP-dagbok för granskning. Baserat på hennes framsteg, blodtrycksavläsningar och övergripande utvärdering kan tillägg av en ACE-hämmare övervägas om BP förblir okontrollerat.

SOAP-anteckningsexempel för massageterapeuter

Subjektiv

Fred uppgav att det hade gått ungefär en månad sedan hans senaste behandling. Fred uppgav att han ”har spenderat mycket mer tid på sin dator” och tillskriver den ökade spänningen i övre ryggen och nacken till detta. För närvarande upplever Fred en tråkig värkande 4/10 i sitt vänstra trapezius område. Han ”skulle vilja ha en avslappningsmassage med fokus på min nacke och axlar.”

Mål

Ömhet vid skulderbladets vänstra överlägsna vinkel. Brutto BUE och livmoderhalsstyrka. En helkroppsmassage tillhandahölls. TRP vid högra övre fällor och scapula. Gav klienten utbildning om hållning vid datorn. Utfärdade handouts och instruerade om övningar. All behandling hölls inom Pt.

Bedömning

Fred rapporterade 1/10 smärta efter behandling. God förståelse, återvisning av sträckor och övningar - inga biverkningar på behandlingen.

Planera

För att fortsätta DT och TRP arbeta på övre rygg och nacke efter behov. Omvärdera hållning och sittande vid nästa besök.

Klicka här för att se vår SOAP-anteckningar för massageterapimall.

Fördelar med SOAP-anteckningar

SOAP-anteckningar gynnar professionella hälso- och sjukvårdskliniker oerhört mycket inom hälso- och sjukvårdsverksamheten. Många online-vårdplattformar, som Carepatron, erbjuder en integrerad arbetsplats för att lagra SOAP-anteckningsdokumentation. Utöver detta erbjuder många plattformar som Carepatron också SOAP-mallar för att arbeta för att göra denna process enklare. Detta är mycket fördelaktigt med tanke på att SOAP-anteckningar är:

• Lätt att förstå: På grund av SOAP-formateringen är de lätta för alla vårdpersonal att läsa och används främst i vårdinrättningar.
• Lätt att tolka: På grund av deras professionella tillvägagångssätt beskriver SOAP-anteckningar tydligt processen från observation till behandlingsplan.
• Ge både subjektiva och objektiva perspektiv: Låt klienten uttrycka sin upplevelse, samt använda den vetenskapliga metoden för att bekräfta vad som ses.
• Möjliggör efterlevnad: Som dokumentationsmetod gör SOAP-anteckningar det möjligt för läkare att hållas ansvarig för sin vårdpraxis, vilket undviker och minskar misstolkning och misstolkning av information.

Nedladdningsbara mallar för SOAP-anteckning

Nu vet du fördelarna med att använda en SOAP-anteckningsmall, här är några nedladdningsbara alternativ för dig att välja mellan när det gäller SOAP-anteckningsskrivning:

• SOAP-mall för framstegsanteckningar: Denna SOAP-mall för framstegsanteckningar separerar sidan i fyra relevanta avsnitt så att du kan lägga ut din information på lämpligt sätt.
• SOAP-anteckningar för fysioterapimall: Perfekt för fysioterapeuter och massageterapeuter, denna SOAP-anteckningsmall innehåller ett kroppsdiagram så att utövare kan vara så specifika som möjligt med sin information.

Varför bli digital med SOAP Notes?

Hälso- och sjukvårdslandskapet förändras, och tekniken erbjuder kliniker spännande alternativ. Programvara speciellt utformad för SOAP-medicinska anteckningar förenklar dokumentationen, förbättrar effektiviteten och erbjuder flera viktiga fördelar:

• Enkla mallar: Få åtkomst till och anpassa förbyggda SOAP-mallar för att spara tid och säkerställa konsekvent formatering.
• Säker lagring: Gräv överfyllda skåp! SOAP-anteckningsprogramvaran erbjuder säkra, molnbaserade lagringslösningar som håller patientjournaler lättillgängliga.
• Strömlinjeformad efterlevnad: Navigera HIPAA-regler med tillförsikt. Rätt programvara hanterar datasäkerhets- och sekretessprotokoll åt dig.
• Tidsbesparing: Fokusera på det som är viktigast - dina patienter. Effektivisera dokumentationen och frigör värdefull tid för patientvård.

Genom att använda SOAP-anteckningsprogramvara kan du modernisera din praxis, förbättra effektiviteten och i slutändan prioritera patientvård.

Topp 5 mjukvarulösningar för att skriva SOAP Notes

Många olika programvarualternativ finns tillgängliga för vårdpersonal, och ibland kan det vara svårt att veta var man ska leta. Vi har gjort en del forskning och identifierat vad vi tycker är de fem bästa mjukvarulösningarna för att skriva SOAP-anteckningar.

1. Karepatron

Karepatron är vår nummer ett när det gäller sjukvårdsprogramvara. Integrerad med omfattande mallar för framstegsanteckningar, resurser för klinisk dokumentation och lagringsfunktioner, Carepatron är din one-stop-shop.

Plattformen erbjuder ytterligare programvara för övningshantering verktyg, inklusive:

• Schemaläggning av möten
• Mötesförfrågningar
• Medicinsk fakturering
• Mobilapp
• Kundportal
• Dikteringsprogram

Och viktigast av allt, allt är HIPAA-kompatibelt!

Carepatron har en gratis plan som är perfekt för mindre företag eller nystartade företag. Om du vill ha ytterligare funktioner är den professionella planen $12/månad och organisationsplanen är $19/månad.

2. Therapy Anteckningar

Therapy Anteckningar är en plattform som erbjuder vårdpersonal dokumentationsmallar, inklusive SOAP. Systemet integreras med ett dokumentationsbibliotek så att kliniker kan lagra alla sina framstegsanteckningar säkert. På grund av sina praktiska verktyg för framstegsanteckningar underlättar TherapyNotes effektiv kommunikation och samordning av vård mellan en kunds leverantörer.

Prissättning:

• Soloplan: $49/månad
• Gruppplan: $59/månad för den första läkaren och $30 per månad för ytterligare kliniker

3. TheraNest

TheraNests programvara ger kliniker obegränsade grupp- och individuella terapianteckningsmallar. Dessa anteckningar är anpassningsbara och integrerade med användbara verktyg som rullgardinslistor och DSM 5-koder.

Prissättning:

• Upp till 30 kunder: $42/månad
• Upp till 40 kunder: $54/månad
• Upp till 50 kunder: $65/månad
• Upp till 80 kunder: $98/månad

4. Tebra

Tebra är en utbreddsprogramvara för övningshantering integrerad med SOAP anteckningsmallar. Det gör det möjligt för kliniker att effektivisera dokumentationen med värdefulla funktioner, inklusive autosave och rullgardinsalternativ. Om du är intresserad av prissättning bör du kontakta Tebra direkt.

5. Enkel övning

Enkel övning är vår slutliga rekommendation för dokumentationsprogramvara. Det erbjuder ett omfattande urval av helt anpassningsbara anteckningsmallar. Integrerad med Wiley Treatment Planners låter plattformen dig välja mellan ett brett utbud av förskrivna behandlingsmål, mål och interventioner.

Prissättning:

• Startplan: $29/månad
• Väsentlig plan: $69/månad
• Plus-plan: $99/månad