15 Contoh Catatan SOAP pada tahun 2024

Pendahuluan

Catatan SOAP adalah format yang banyak digunakan dan diterima oleh praktisi kesehatan, dari profesional kesehatan mental hingga dokter dan pekerja sosial, untuk menangkap informasi klien dengan cara yang mudah dipahami. Menggunakan format catatan SOAP, dokter dapat memastikan mereka mengekstrak informasi berharga dari pasien baik secara subjektif maupun objektif. Dengan menggunakan informasi yang dikumpulkan, profesional kesehatan kemudian dapat menilai pasien untuk rencana perawatan yang layak dan efektif sebagai respons terhadap diagnosis klinis mereka.

Anda mungkin sudah tahu ini, tetapi SOAP adalah singkatan dari subjektif, objektif, penilaian, dan rencana. Setiap huruf mengacu pada komponen yang berbeda dari catatan sabun dan membantu menguraikan informasi yang perlu Anda sertakan dan di mana meletakkannya.

Meskipun catatan SOAP adalah cara sederhana untuk merekam catatan kemajuan Anda, memiliki contoh atau templat masih membantu. Itu sebabnya kami meluangkan waktu untuk menyusun beberapa contoh catatan SOAP. Mereka dapat berguna dalam membantu Anda menulis catatan yang lebih rinci dan ringkas dari data subjektif dan objektif ke bagian perencanaan.

Cara menulis catatan SOAP

Meskipun setiap praktisi akan memiliki metode pilihan mereka untuk menulis catatan SOAP, ada cara bermanfaat untuk memastikan Anda mencakup semua informasi yang benar. Kami telah membahas jenis informasi yang harus dicakup di setiap bagian catatan SOAP, tetapi berikut adalah beberapa cara tambahan untuk menjamin ini dilakukan dengan baik.

Subjektif

Bagian subjektif mencakup bagaimana perasaan pasien dan apa yang mereka laporkan tentang gejala mereka. Topik utama, gejala, atau masalah yang dijelaskan pasien dikenal sebagai keluhan utama (CC). Mungkin ada lebih dari satu CC, dan CC primer mungkin bukan seperti yang awalnya dilaporkan pasien. Sebagai dokter mereka, Anda perlu mengajukan pertanyaan sebanyak mungkin kepada mereka sehingga Anda dapat mengidentifikasi CC yang sesuai.

Riwayat penyakit saat ini (HPI) juga termasuk dalam bagian ini. Ini termasuk pertanyaan seperti:

• Kapan gejalanya dimulai?
• Kapan pertama kali Anda melihat CC?
• Dimana letak CC?
• Apa yang membuat CC lebih baik?
• Apa yang membuat CC lebih buruk?

Kiat profesional #1: Sebaiknya sertakan kutipan langsung dari pasien di bagian ini.

Kiat Pro #2: Menulis bagian subjektif harus ringkas. Ini mungkin berarti memadatkan informasi yang diberikan pasien kepada Anda untuk mendapatkan informasi secara ringkas.

Tujuan

Bagian tujuan mencakup data yang telah Anda peroleh selama sesi. Ini mungkin termasuk:

• Tanda-tanda vital
• Hasil laboratorium
• Hasil sinar-X
• Pemeriksaan fisik

Berdasarkan informasi subjektif yang diberikan pasien kepada Anda dan sifat CC mereka, Anda akan merespons dengan tepat dan mendapatkan data objektif yang menunjukkan tanda-tanda CC.

Selain mengumpulkan hasil tes/lab dan tanda-tanda vital, bagian objektif akan mencakup pengamatan Anda tentang bagaimana pasien hadir. Ini memiliki perilaku, efek, keterlibatan, keterampilan percakapan, dan orientasi mereka.

Kiat profesional #3: Kebingungan antara gejala dan tanda sering terjadi. Gejala pasien harus dimasukkan dalam bagian subjektif. Sebaliknya, tanda-tanda mengacu pada pengukuran terukur atau pengamatan objektif yang telah Anda kumpulkan yang menunjukkan keberadaan CC.

Penilaian

Ini dapat membantu untuk memikirkan bagian penilaian dari catatan SOAP sebagai sintesis antara informasi subjektif dan objektif yang telah Anda kumpulkan. Menggunakan pengetahuan Anda tentang gejala pasien dan tanda-tanda yang telah Anda identifikasi akan mengarah pada diagnosis atau rencana perawatan yang diinformasikan.

Jika ada beberapa CC yang berbeda, Anda mungkin ingin mencantumkannya sebagai 'masalah, 'serta penilaian yang merespons. Praktisi sering menggunakan bagian penilaian untuk membandingkan kemajuan pasien mereka di antara sesi, jadi Anda ingin memastikan informasi ini sekomprehensif mungkin sambil tetap ringkas.

Kiat profesional #4: Meskipun rencana penilaian mensintesis informasi yang telah Anda kumpulkan, Anda tidak boleh mengulanginya. Jangan hanya menyalin apa yang telah Anda tulis di bagian subjektif dan objektif.

Rencana

Bagian terakhir dari catatan SOAP mencakup rencana perawatan pasien secara rinci berdasarkan bagian penilaian. Anda ingin memasukkan tujuan langsung, tanggal sesi berikutnya (jika berlaku), dan apa yang ingin dicapai pasien di antara janji temu mereka.

Dalam sesi mendatang, Anda dapat menggunakan rencana untuk menilai kemajuan pasien dan menentukan apakah rencana perawatan perlu diubah.

Bagian rencana juga dapat mencakup:

• Rujukan ke spesialis
• Pendidikan pasien
• Obat-obatan
• Jika pengujian lebih lanjut diperlukan
• Kemajuan atau regresi yang dilakukan oleh klien

Cara menulis catatan SOAP

Meskipun setiap praktisi akan memiliki metode pilihan mereka untuk menulis catatan SOAP, ada cara bermanfaat untuk memastikan Anda mencakup semua informasi yang benar. Kami telah membahas jenis informasi yang harus dicakup di setiap bagian catatan SOAP, tetapi berikut adalah beberapa cara tambahan untuk menjamin ini dilakukan dengan baik.

Subjektif

Bagian subjektif mencakup bagaimana perasaan pasien dan apa yang mereka laporkan tentang gejala mereka. Topik utama, gejala, atau masalah yang dijelaskan pasien dikenal sebagai Chief Complaint (CC). Mungkin ada lebih dari satu CC, dan CC primer mungkin bukan seperti yang awalnya dilaporkan pasien. Sebagai dokter mereka, Anda perlu mengajukan pertanyaan sebanyak mungkin kepada mereka sehingga Anda dapat mengidentifikasi CC yang sesuai.

Sejarah Penyakit Saat Ini (HPI) juga termasuk dalam bagian ini. Ini termasuk pertanyaan seperti:

• Kapan gejalanya dimulai?
• Kapan pertama kali Anda melihat CC?
• Dimana letak CC?
• Apa yang membuat CC lebih baik?
• Apa yang membuat CC lebih buruk?

Kiat profesional #1: Sebaiknya sertakan kutipan langsung dari pasien di bagian ini.

Kiat Pro #2: Menulis bagian subjektif harus ringkas. Ini mungkin berarti memadatkan informasi yang diberikan pasien kepada Anda untuk mendapatkan informasi secara ringkas.

Tujuan

Bagian tujuan mencakup data yang telah Anda peroleh selama sesi. Ini mungkin termasuk:

• Tanda-tanda vital
• Hasil laboratorium
• Hasil sinar-X
• Pemeriksaan fisik

Berdasarkan informasi subjektif yang diberikan pasien kepada Anda dan sifat CC mereka, Anda akan merespons dengan tepat dan mendapatkan data objektif yang menunjukkan tanda-tanda CC.

Selain mengumpulkan hasil tes/lab dan tanda-tanda vital, bagian objektif akan mencakup pengamatan Anda tentang bagaimana pasien hadir. Ini memiliki perilaku, efek, keterlibatan, keterampilan percakapan, dan orientasi mereka.

Kiat profesional #3: Kebingungan antara gejala dan tanda sering terjadi. Gejala pasien harus dimasukkan dalam bagian subjektif. Sebaliknya, tanda-tanda mengacu pada pengukuran terukur atau pengamatan objektif yang telah Anda kumpulkan yang menunjukkan keberadaan CC.

Penilaian

Ini dapat membantu untuk memikirkan bagian penilaian dari catatan SOAP sebagai sintesis antara informasi subjektif dan objektif yang telah Anda kumpulkan. Menggunakan pengetahuan Anda tentang gejala pasien dan tanda-tanda yang telah Anda identifikasi akan mengarah pada diagnosis atau rencana perawatan yang diinformasikan.

Jika ada beberapa CC yang berbeda, Anda mungkin ingin mencantumkannya sebagai 'Masalah, 'serta penilaian yang merespons. Praktisi sering menggunakan bagian penilaian untuk membandingkan kemajuan pasien mereka di antara sesi, jadi Anda ingin memastikan informasi ini sekomprehensif mungkin sambil tetap ringkas.

Kiat profesional #4: Meskipun rencana penilaian mensintesis informasi yang telah Anda kumpulkan, Anda tidak boleh mengulanginya. Jangan hanya menyalin apa yang telah Anda tulis di bagian subjektif dan objektif.

Rencana

Bagian terakhir dari catatan SOAP mencakup rencana perawatan pasien secara rinci berdasarkan bagian penilaian. Anda ingin memasukkan tujuan langsung, tanggal sesi berikutnya (jika berlaku), dan apa yang ingin dicapai pasien di antara janji temu mereka.

Dalam sesi mendatang, Anda dapat menggunakan rencana untuk mengidentifikasi kemajuan pasien dan menilai apakah rencana perawatan perlu diubah.

Bagian rencana juga dapat mencakup:

• Rujukan ke spesialis
• Pendidikan pasien
• Obat-obatan
• Jika pengujian lebih lanjut diperlukan
• Kemajuan atau regresi yang dilakukan oleh klien

Contoh dan templat catatan SOAP

Meskipun bagian di atas membantu menguraikan persyaratan setiap bagian catatan SOAP, memiliki contoh di depan Anda dapat bermanfaat. Itu sebabnya kami meluangkan waktu untuk menyusun beberapa contoh dan template catatan SOAP, yang menurut kami akan membantu Anda menulis catatan SOAP yang lebih rinci dan ringkas.

Contoh catatan SOAP untuk perawat atau praktisi perawat

Subjektif

John melaporkan merasa lelah dan berjuang untuk bangun dari tempat tidur di pagi hari. Dia juga berjuang untuk mulai bekerja dan terus-menerus menemukan pikirannya mengembara ke pikiran negatif. John menyatakan bahwa tidurnya telah rusak, dan dia tidak bangun dengan perasaan istirahat. Dia melaporkan bahwa dia tidak merasa seolah-olah obat itu membuat perbedaan dan berpikir dia semakin buruk.

Tujuan

John tidak bisa datang ke latihan dan telah terlihat di rumah. Kebersihan pribadi John tampaknya tidak utuh; dia tidak dicukur dan mengenakan celana olahraga dan jumper berkerudung, yang tidak biasa karena dia biasanya merawat penampilannya dengan sangat baik. John tampak lelah. Dia memiliki kulit pucat dan lingkaran besar di bawah matanya.

Kepatuhan John dengan obat barunya baik, dan dia tampaknya telah mempertahankan asupan makanannya. Berat stabil dan tidak berubah.

Penilaian

Gejala klien konsisten dengan episode depresi mayor. Hal ini dibuktikan dengan suasana hatinya yang rendah, laju bicara yang melambat dan volume berkurang, bahasa tubuh yang tertekan, dan ekspresi wajah. Namun, penting untuk dicatat bahwa penilaian ini didasarkan pada informasi yang disajikan, dan diagnosis lengkap hanya dapat dikonfirmasi oleh profesional kesehatan mental yang berkualifikasi.

Eksplorasi lebih lanjut diperlukan untuk memahami durasi dan tingkat keparahan gejala-gejala ini, serta faktor-faktor potensial yang berkontribusi seperti stres kehidupan, riwayat medis yang relevan, atau riwayat pribadi dan keluarga. Selain itu, sementara ide bunuh diri saat ini ditolak, sangat penting untuk memantau setiap perubahan dan memastikan langkah-langkah keamanan yang tepat ada.

Rencana

Diagnosis: Gangguan depresi mayor, berulang, parah (F33.1 ICD-10) - Aktif

Masalah: Suasana hati tertekan

Alasan: Suasana hati John yang tertekan, dibuktikan dengan gejala berkelanjutan yang konsisten dengan Gangguan Depresi Mayor, secara signifikan berdampak pada kehidupan sehari-harinya dan membutuhkan intervensi berkelanjutan.

Tujuan jangka panjang: John akan mengembangkan keterampilan untuk mengenali dan mengelola depresinya secara efektif.

Tujuan dan intervensi jangka pendek:

1. Periksa keterangan perawatan: Terus menghadiri sesi terapi individu mingguan untuk mengatasi pola pikir negatif, membangun mekanisme koping, dan memantau kemajuan.
2. Mengoptimalkan pengobatan: Bekerja sama dengan dokter yang meresepkan untuk melanjutkan titrasi SSRI fluoxetine sesuai kebutuhan, memastikan kontrol gejala yang optimal.
3. Terlibat dalam aktivitas fisik: Dorong aktivitas fisik terstruktur, seperti berjalan Jingo sekali sehari, untuk meningkatkan suasana hati dan tingkat energi.
4. Menerapkan rencana keselamatan: Buat rencana keselamatan kolaboratif dengan John yang menguraikan sumber daya dan sumber daya yang jelas yang dapat dia akses pada saat bunuh diri, memastikan keselamatan dan kesehatannya.

Contoh catatan SOAP untuk psikoterapi

Subjektif

Stacey melaporkan bahwa dia 'merasa baik' dan menikmati waktu luangnya. Stacey melaporkan bahwa dia telah mematuhi kewajibannya dan menggunakan aplikasi meditasinya setiap kali dia merasakan kecemasannya.

Tujuan

Stacey tidak dapat menghadiri sesinya karena dia sedang berkeluarga minggu ini. Dia dapat menghubungi saya melalui telepon dan pelanggan dan mampu melakukan panggilan telepon pada waktu yang ditentukan. Stacey tampak tenang dan positif melalui telepon.

Rating

Stacey hadir di sini dengan suasana santai. Kecepatan normal dalam kecepatan, nada, dan volume. Stacey mampu mengarahkan pikiran dan perasaannya secara koheren.

Stacey tidak menunjukkan tanda-tanda halusinasi atau keliru. Wawasan dan penilaian itu baik. Tidak ada tanda-tanda penggunaan narkoba.

Rencana

Direncanakan untuk bertemu lagi langsung pada 2 sore Selasa depan, 25 Mei. Stacey akan melanjutkan pengobatan saat ini dan telah memberikan salinan rencana kolaborasinya kepada keluarganya jika dia membutuhkannya.

Klik di sini untuk mengakses Templat Catatan SOAP untuk Terapi.

Contoh catatan SOAP untuk dokter anak

Subjektif

Nyonya Jones menyatakan bahwa Julia “jatuh cinta saja.” Nyonya Jones mengatakan bahwa putrinya tampaknya terlibat dengan anak-anak lain di kelasnya. Nyonya Jones mengatakan Julia masih berjuang untuk tidur dan bahwa “dia mungkin perlu memulai kembali magnesium.” Meskipun demikian, Nyonya Jones menyatakan dia “tidak terlalu khawatir tentang gejala depresi Julia.

Tujuan

Nyonya Jones berpikir bahwa kondisi Julia telah membaik.

Rating

Julia akan membutuhkan perawatan berkelanjutan.

Rencana

Berencana untuk bertemu dengan Julia dan Ny. Jones minggu depan untuk meninjau kemajuan pengobatan dan menyesuaikan rencana sesuai kebutuhan. Lanjutkan sesi terapi rutin untuk mendukung kesehatan mental Julia dan mengatasi masalah yang muncul.

Contoh catatan SOAP untuk pekerja sosial

Subjektif

Martin melaporkan mengalami gejala depresi yang memburuknya, menganggapnya sebagai “lebih sering dan lebih intens” dibandingkan dengan pengalaman sebelumnya. Dia merasakan keadaan depresi yang hadir, tanpa perbaikan pada anhedonia dan penurunan tingkat energi yang signifikan dibandingkan dengan bulan sebelumnya. Dia menggambarkan perasaan lelah, baik secara mental maupun fisik dan melaporkan kesulitan konsentrasi dan peningkatan iritabilitas.

Yang penting, Martin juga berbagi pengalaman pikiran tentang bunuh diri, meskipun dia memiliki rencana atau niat khusus untuk mengikutinya.

Tujuan

Martin menyangkal halusinasi, delusi, atau gejala terkait psikotik lainnya. Kepatuhan terhadap pengobatan yang baik. Dia tampaknya telah mendapatkan kontrol yang lebih baik atas perilaku impulsifnya karena mereka lebih jarang gagal. Martin tampaknya telah kehilangan berat badan dan melaporkan kurangnya minat pada makanan dan penurunan asupan.

Rating

Martin hadir dengan gejala signifikan yang konsisten dengan gangguan depresi yang lebih besar, termasuk suasana hati yang buruk, anhedonia, kelelahan, kesulitan konsentrasi, dan pikiran bunuh diri. Fungsi verbal dan kognitif tampak mencolok, tanpa tanda-tanda psikosis. Dia menunjukkan beberapa wawasan tentang depresi dan rencana atau niat buruk saat ini untuk bertindak berdasarkan pikiran membunuhnya.

Namun, presentasi nonverbal melukiskan gambaran yang mengkhawatirkan, dengan gangguan, gerakan fisik yang lambat, dan bahasa tubuh yang tertekan yang mencerminkan tingkat keparahan episode depresi. Sangat penting untuk memantau kesetiaannya dengan cermat dan mengatasi ide bunuh diri dengan intervensi yang tepat meskipun tidak ada rencana segera.

Oleh karena itu, melanjutkan sesi terapi dengan fokus pada pengembangan mekanisme koping, mengelola ide bunuh diri, dan mengeksplorasi faktor-faktor potensial yang berkontribusi sangat dianjurkan.

Rencana

Diagnosis: Gangguan Depresi Utama (MDD) - Aktif

Alasan: Gejala depresi Martin yang sedang berlangsung, termasuk bunuh diri setiap hari dan gangguan fungsional yang signifikan, memerlukan intervensi dan dukungan berkelanjutan.

Tujuan dan intervensi jangka pendek:

1. Meningkatkan frekuensi perawatan: Lanjutkan sesi terapi tindak lanjut dalam dua hari, pada hari Jumat, 20 Mei, untuk memberikan dukungan segera dan memantau keamanan.
2. Memperkuat rencana keselamatan: Martin yang kuat dan kuat yang ada rencana keselamatan, memastikan dia memahami dan memiliki sumber daya yang dapat diakses untuk mengatasi pikiran bunuh diri.
3. Dorong komunikasi dengan keluarga: Mendiskusikan pentingnya memberi tahu anggota keluarga yang percaya diri tentang keadaan pikiran saat ini dan mencari dukungan mereka sambil menghormati otonomi Martin tentang perlengkapan.

Pertimbangan tambahan:

• Potensi untuk manajemen pengobatan: Jelajahi potensi manfaat dan manajemen risiko pengobatan, seperti anti-depresi, dengan berkonsultasi dengan dokter, mempertimbangkan tingkat keparahan dan durasi gejala.
• Kolaborasi dengan sistem pendukung: Pertimbangkan untuk melibatkan penyedia layanan kesehatan lain, seperti dokter perawatan primer Martin, dalam pendekatan perawatan terkoordinasi jika dianggap perlu.

Contoh catatan SOAP untuk psikiater

Subjektif

Ms. M. menggambarkan kondisinya saat ini sebagai “hanya sekedar,” dengan sedikit perbaikan dalam gejala depresinya. Sementara dia masih mengalami kesedihan yang sulit, dia menyatakan sedikit kemajuan. Meskipun tidurnya tetap terganggu, dia melaporkan peningkatan kualitas tidur dan mendapat “4 jam tidur per malam.”

Selama sesi, Ms. M. menyatakan ketidaksesuaian dengan catatan saya, menyebabkan kecemasannya. Selain itu, dia menyebutkan sesekali pernapasan dan hal-hal umum yang terkait dengan penyedia layanan kesehatan. Pada dasarnya, dia menyatakan keprihatinannya tentang lokasi catatan medisnya.

Tujuan

Nona M. waspadah. Suasana hatinya tidak stabil tetapi sedikit membaik, dan dia meningkatkan kemampuannya untuk mengatur emosinya.

Rating

Ms. M. memiliki gangguan depresi berat.

Rencana

Ms. M. akan terus mengonsumsi 20 miligram sertraline per hari. Jika pengobatan tidak baik dalam dua minggu, dokter akan mempertimbangkan untuk mentitrasi dosis hingga 40 mg. Ms. M. akan melanjutkan konsultasi rawat jalan, pendidikan pasien, dan handout. Penilaian dan rencana komprehensif harus diselesaikan oleh manajer kasus Ms. M.

Catatan SOAP dapat mencakup data seperti tanda vital Ms. M, bagasi pasien, HPI, dan pekerjaan laboratorium di bawah bagian Objektif untuk memantau efek obatnya.

Contoh catatan SOAP untuk terapi

Subjektif

“Saya sangat tertarik untuk promosi. Saya tidak tahu bagaimana membuat mereka melihat apa yang bisa saya lakukan.” Keluaran utama Frasier adalah merasa “disalahgunakan” oleh rekannya.

Tujuan

Kursi duduk, memposisikan kaku, dan kontak mereka minimal. Dia tampaknya disajikan dengan diagnosis banding.

Rating

Pertanyaan mencari cara praktis untuk mengkomunikasikan kebutuhannya kepada bosnya, meminta lebih banyak tanggung jawab, dan bagaimana dia bisa melacak kontribusinya.

Rencana

Buat janji tindak lanjut. Bekerja melalui beberapa strategi untuk mengatasi kesulitan komunikasi dan kurangnya wawasan. Lakukan pemeriksaan fisik dari dokter umum atau profesional kesehatan lain yang sesuai.

Contoh catatan SOAP untuk konselor

Subjektif

David menyatakan bahwa dia terus mengalami keinginan untuk heroin. Dia sangat ingin keluar dari program metadata dan kembali ke apa yang dia lakukan. David termotivasi untuk tetap sadar oleh putrinya dan menyatakan bahwa dia “sadar tetapi masih mengalami penarikan yang mengerikan.” Dia menyatakan bahwa [dia] “bermimpi tentang heroin sepanjang waktu dan bangun di malam hari dengan penuh perhatian.”

Tujuan

David segera tiba untuk janji pertemuan, melengkapi lembar informasi pasiennya di ruang tunggu sambil menunjukkan sikap yang menyenangkan selama sesi. Dia tidak menunjukkan tanda-tanda kekacauan.

Sementara David masih menunjukkan gairah tinggi dan beberapa gangguan, kemampuannya untuk fokus telah meningkat. Ini terbukti selama keterangannya yang berkelanjutan dalam diskusi lima belas menit tentang kemampuan dan kemampuan untuk refleksi diri. Selain itu, David menunjukkan peningkatan nyata dalam kebersihan pribadi dan perawatan diri. Pemeriksaan fisika ini juga mengungkapkan kenaikan berat badan lebih dari 3 pon.

Rating

David menunjukkan kemajuan yang menggembirakan dalam perjalanan pengobatannya. Dia secara aktif menggunakan mekanisme koping, mulai dari teknik kontrol hingga latihan, menghasilkan penurunan hasratnya, turun dari “konstan” menjadi “beberapa kali dalam satu jam.” Ini akan menandakan keterlibatan aktif dan respons positif terhadap pengobatan.

Namun, penting untuk menyatakan bahwa David masih mengalami masalah literatur, menunjukkan perselisihan yang sedang berlangsung. Ditambah dengan sejarahnya selama lima tahun penggunaan heroin, itu menggarisbawahi perlunya dukungan lebih lanjut. David akan mendapat manfaat dari memperoleh dan menerapkan keterampilan koping tambahan untuk mengkonsolidasikan keuntungan dan kemajuannya menuju pemulihan berkelanjutan.

Karena itu, mengingat kemajuannya saat ini dan faktor-faktor dasar yang terkait dengan penggunaan narkoba, David kemungkinan akan mendapatkan manfaat dari penambahan Terapi Perilaku Kognitif (CBT) dalam pengobatan metadonanya saat ini. Mengintegrasikan CBT dapat membantu dia dengan alat berharga untuk mengelola pemicu, menangani pikiran negatif, dan mengembangkan mekanisme koping yang sehat, yang pada akhirnya meningkatkan potensi pemulihan jangka panjang.

Rencana

David telah menerima sejumlah besar psikoedukasi dalam sesi terapinya. Terapi akan mulai menggunakan teknik terapi perilaku dialektis untuk mengatasi disregulasi yang dialami David. David juga setuju untuk terus mengadakan sesi terapi keluarga dengan instruksi. Staf akan terus memantau David secara teratur demi kepentingan perawatan pasien dan riwayat medis masa lalunya.

Contoh catatan SOAP untuk terapi okupasi

Subjektif

Ruby menyatakan bahwa dia merasa 'bersemangat' dan 'bahagia. 'Dia menyatakan bahwa bangun dari tempat tidur di pagi hari jauh lebih mudah, dan dia merasa 'termotivasi untuk mencari pekerjaan'. Dia juga menyatakan bahwa 'makan dan kesedihannya telah terlakuk' tetapi dia khawatir dia 'makan lebih banyak. '

Tujuan

Ruby menghadiri sesinya dan mengenakan baju olahraga merah muda yang mewah. Kebersihan pribadinya baik, dan dia sangat berhati-hati untuk merawat wajah dan mengecat rambut. Ruby tampak segar dan segar. Kepatuhannya terhadap tugasnya baik, dan dia telah dapat mengisi formulir pencari kerja.

Rating

Ruby hadir pagi ini dengan pengaruh dan suasana hati yang sangat menyenangkan. Kecepatan normal dalam kecepatan dan nol dan tampaknya mengalir dengan mudah. Pikirkan pikirannya, dan percakapannya tepat. Penampilan dan postur Ruby berbeda dari yang ada di sesi terakhir kami. Obat Ruby tampaknya secara signifikan membantu kesehatan mental.

Rencana

Tujuan dan intervensi jangka pendek:

1. Janji temuan lanjutan: Lanjutkan sesi tindak lanjut dengan Ruby dalam satu minggu untuk memantau kemajuannya dan mengatasi masalah yang muncul.
2. Komunikasi terbuka: Dorong Ruby untuk menjaga komunikasi terbuka dengan saya dan hubungi saya untuk bantuan atau pertanyaan terkait proses pencarian pekerjaannya. Ini mendorong pendekatan kolaboratif dan memastikan dukungan tepat waktu.
3. Perawatan obat: Bekerja sama dengan Ruby untuk memastikan kepatuhan berkelanjutan terhadap rejimen pengobatan yang menghambat, menekankan pentingnya dalam mengelola kondisinya.
4. Ulasan tim multidisiplin (MDT): Bagikan informasi sesi terbaru ini dengan Dr. Smith untuk diulas dalam pertemuan MDT. Ini memfasilitasi analisis kolaboratif, diskusi tentang diagnosis potensial, dan perencanaan perawatan yang komprehensif.

Pertimbangan tambahan:

• Jelajahi potensi dukungan kejuruan: Bergantung pada kebutuhan Ruby dan rekomendasi MDT, eksplorasi layanan dukungan tambahan mungkin terbukti bermanfaat. Ini bisa termasuk konsultasi karir, lokakarya persiapan wawancara, atau sumber pencarian kerja khusus yang disesuaikan dengan situasi spesifiknya.
• Mengatasi faktor-faktor yang mendasari: Penilaian lebih lanjut sangat penting untuk mengidentifikasi faktor-faktor dasar yang berkontribusi pada presentasi Ruby, seperti depresi atau depresi, yang mungkin memerlukan intervensi tambahan yang disesuaikan untuk menanganinya.

Klik di sini untuk melihat Catatan SOAP Untuk Templat Terapi Okupasi.

Contoh catatan SOAP untuk dokter gigi

Subjektif

Pengembangan utama: Seorang wanita berusia 56 tahun hadir dengan keluaran utama “jalan belakang kanan atas yang merusak selama empat atau lebih terakhir.”

Riwayat penyakit saat ini: Klien melaporkan mengalami rasa sakit di bagian belakang kanan mereka selama sekitar satu minggu. Dia menggambarkan rasa sakit sebagai [masukkan deskripsi pasien tentang rasa sakit, misalnya, tajam, tumpul, sakit]. Dia menyatakan bahwa rasa sakitnya adalah [masukkan deskripsi pasien tentang karakteristik nyeri, misalnya, konstan, intermiten, lebih buruk dengan aktivitas tertentu]. Dia mendiskusikan riwayat demam, gatal, pembengkakan wajah, kesulitan menelan, atau sakit telinga.

Sejarah medis yang lalu: Pasien memiliki riwayat medis yang signifikan sejak lama.

: Pasien sedang minum obat saat ini.

Alergi: Pasien melaporkan alergi terhadap parasetamol.

Sejarah sosial: Pasien melaporkan riwayat [masukkan rincian penggunaan alkohol, misalnya, merokok selama 30 tahun, satu bungkus per hari] dan [masukkan rincian konsumsi alkohol, misalnya, minum alkohol sosial].

Tujuan

Vital:

• Tekanan darah: 133/91 mmHg
• Denyut jantung: 87 denyut per menit
• Temperature: 98,7° F (37,1° C)

Pemeriksaan Klinis:

Ekstraoral:

• Tidak ada tanda-tanda pembengkakan, asimetris, nyeri, kemerahan (eritema), rasa mati (parestesia), atau nyeri pada palpasi (TMI) yang muncul di area wajah dan rongga luar.

Intraoral:

• Gigi #17 (FDI #27) mengalami supra-erupsi dan menyentuh (menyumbat) jaringan perikonal (jaringan gusi yang mengelilingi mahkota) gigi #16.
• Gigi #16 sebagian meletus dan menunjukkan:
  • Jaringan gusi merah dan meradang (gingiva eritematosa)
  • Adanya keluarnya cairan (eksudat)
  • Nyeri saat palpasi

Radiologi:

• Tertunda - Sinar-X (termasuk tampilan periapikal (PA) dan panorama (Pano), atau mungkin CT scan) direkomendasikan untuk mengevaluasi anatomi lebih lanjut yang mendasarinya dan mengidentifikasi potensi keterlibatan tulang.

Rating

• Perikoronitis: Pasien menunjukkan gejala klinis yang konsisten dengan perikoronitis yang mempengaruhi gigi #16. Ini termasuk kehadiran:
  • Meletus sebagian gigi
  • Jaringan gusi yang meradang (eritema)
  • Pelepasan (eksudat) di sekitar gigi
  • Nyeri saat palpasi
  • Supererupsi gigi yang berlawanan (#17) dan kontak dengan jaringan yang terkena
• Faktor yang berkontribusi: Sementara penyebab pasti tidak dapat ditentukan tanpa penyelidikan lebih lanjut, riwayat merokok pasien (satu bungkus per minggu) berpotensi berkontribusi pada perkembangan pericoronitis dengan mengorbankan respon yang lebih cepat dan meningkatkan risiko infeksi.
• Pertimbangan tambahan: Informasi lebih lanjut diperlukan untuk sepenuhnya memahami faktor-faktor yang mendasarinya. Sinar-X yang tertunda (PA dan panorama) akan memberikan wawasan berharga tentang struktur tulang dan mengidentifikasi komplikasi potensial, seperti tumbukan atau keropos tulang.

Oleh karena itu, diagnosis definitif dan rencana perawatan komprehensif akan ditentukan setelah memulai studi SINAR-X dan mempertimbangkan riwayat medis lengkap pasien dan informasi tambahan yang dikumpulkan.

Rencana

• Manajemen nyeri: Obat nyeri OTC (misalnya alergi) & kompres hangat (10-15 menit, beberapa kali/hari).
• Pengobatan definisi: Ikuti ekstraksi #17 setelah tinjauan Sinar-X.
• Antibiotik (tertunda): Pertimbangkan kursus amoksisilin 5-7 hari berdasarkan Sinar-X dan tingkat keparahan.
• Tindakan lanjutan: Temui pasien dalam 3-5 hari (penyembuhan, masalah operasi pasca-operasi, kebersihan mulut).
• Pendidikan kebersihan mulut: Instruksi menyuntik/membersihkan benang dengan benar dan membersihkan area yang terkena dengan lembut.
• Penghentian merokok: Dorong berhenti untuk meningkatkan penyembuhan dan mengurangi risiko infeksi.

Klik di sini untuk melihat Catatan SOAP untuk Templat Gigi.

Contoh catatan SOAP untuk terapi wicara

Subjektif

Ibu Jenny menyatakan, “Guru Jenny bisa bergaul dengan lebih baik sekarang.” Ibu Jenny “tertarik dengan kemajuan Jenny” dan dapat “melihat bahwa peningkatan itu membantu mempercayai diri Jenny.”

Tujuan

Jenny mampu menghasilkan /I/ pada posisi akhir dengan akurasi 80%.

Rating

Pengucap Jenny telah meningkat sekitar 20% sejak sesi terakhir dengan syarat visual penempatan lidah. Jenny telah membuat peningkatan nyata selama 3 sesi sebelumnya.

Rencana

Jenny terus bekerja sama dengan/I/ di posisi akhir dan mencapai tujuan/I/ di posisi awal. Sesi berikutnya akan fokus pada pembukaan.

Contoh catatan SOAP untuk terapi fisik 

Subjektif

Pada saat penilaian awal, Bobby mengalami sakit kepala di punggungnya pada level 3-4 pada skala 10. Bobby menyatakan bahwa “rasa sakit meningkat pada akhir hari menjadi 6 atau 7.” Bobby mengkonfirmasi bahwa dia menggunakan panas di rumah dan menemukan bahwa “paket panas sangat membantu.”

Tujuan

Rentang gerakan tulang belakang leher berada dalam batas fungsional, dengan nyeri pada toraks atas dengan fleksibilitas dan ekstensi. Kekuatan tulang belakang leher adalah 4/5. Rentang gerakan ekstrem di atas kanan lateral berada dalam hukum fungsional, dan kekuatannya adalah 5/5. Palpasi positif pada otot paraspinal pada tingkat C6 hingga T4, dengan sisi kanan kurang dari kiri. Sensasi berada dalam hukum normal.

Rating

Bobby menderita sakit di punggung bagian atas dada.

Rencana

Untuk bertemu dengan Bobby setiap minggu untuk modalitas, termasuk paket panas, ultrasound, dan latihan terapi. Tujuannya adalah untuk mengurangi rasa sakit menjadi 0 dan meningkatkan fungsionalitas.

Contoh catatan SOAP untuk praktik medis

Subjektif

Darleene yang berusia 66 tahun hadir untuk janji tindak lanjut terkait hipertensi. Dia melaporkan merasa sehat dan sakit kepala, sakit kepala, atau kelelahan.

Riwayat medis: Darleene tidak memiliki riwayat medis masa lalu yang signifikan di luar hipertensi. Regimen pengobatannya saat ini hanya terdiri dari HCTZ 25mg setiap hari.

Gaya Hidup: Selama tiga bulan terakhir, Darleene telah berhasil menurunkan 53 pound dengan menerapkan diet rendah lemak dan menggabungkan jalan kaki 10 menit setiap hari. Secara khusus, dia juga mengakui mengonsumsi dua gelas anggur setiap malam. Anda dapat memilih untuk menggunakan obat bebas seperti obat flu atau suplemen herbal.

Tujuan

Tanda vital:

• BP: 153/80 mmHg
• Denyut nama: 76 denyut per menit
• Berat: 155 pon
• Tinggi: 55 inci
• BMI: ~30
• Penampilan umum: Gizi yang baik, tidak ada tekanan akut.
• MENDENGARKAN: Normosefalik, atraumatik, atraumatik, atraumatik (kepala, mata, telinga, hidung, tenggorokan - semua normal).
• Leher: Kenya, tidak ada distensi vena jugularis (JVD).
• : Jelas untuk auskultasi bilateral.
• Jantung: Tingkat dan ritme literatur, tidak ada kekhawatiran.
• Perut: Lembut, tidak lunak, tidak ada organomegali.
• Ekstremitas: Tidak ada edema.

Rating

Anda berada di sini untuk meningkatkan hipertensi. Ini tidak terkontrol dengan baik karena tekanan darah melebihi target 135/85. Kemungkinan pemakai kontrol HTN yang buruk adalah penggunaan alkohol atau adanya obesitas.

Rencana

1. Modifikasi gaya hidup

• Lanjutkan diet rendah lemak dan olahraga: Dorong Darleene untuk mempertahankan pola makannya saat ini.
• Meningkatkan aktivitas fisik: Untuk lebih mendukung penurunan berat badan dan kesehatan secara keseluruhan, saya sarankan secara bertahap meningkatkan durasi berjalan hingga 20-30 menit setiap hari.
• Asupan alkohol sedang: Diskusikan potensi dampak negatif dari konsumsi alkohol berlebihan pada kontrol tekanan darah. Darleene setuju untuk membatasi asupan makanan hingga akhir pekan hanya sebagai percobaan untuk efek pertumbuhannya pada BP.

2. Pemantauan dan tindak lanjut

• Pemantauan tekanan darah di rumah (BP): Instruksi Darleene untuk memantau BP secara teratur di rumah dan membuat buku harian untuk mendokumentasikan daging.
• Pemeriksaan tingkat kalium: Tes darah untuk pertumbuhannya kadar kalium karena potensi ketidakseimbangan elektrolit yang terkait dengan penggunaan diuretik.
• Janji temuan lanjutan: Mengikuti kunjungan klinik tindak lanjut dalam satu bulan. Pada kunjungan ini, Darleene harus membawa buku harian BP untuk ditinjau. Berdasarkan kemajuannya, pembacaan tekanan darah, dan evaluasi keseluruhan, penambahan obat penghambat ACE dapat dipertimbangkan jika BP tetap tidak terkontrol.

Contoh catatan SOAP untuk terapi minuman

Subjektif

Fred menyatakan bahwa sudah sekitar satu bulan sejak perawatan akhir. Fred menyatakan bahwa dia “telah menghabiskan lebih banyak waktu di komputernya” dan memperkirakan peningkatan ketegangan di bagian atas dan lehernya dengan ini. Saat ini, Fred mengalami sakit perut 4/10 di daerah trapezius kirinya. Dia “ingin menikmati relaksasi yang berfokus pada leher dan bahu saya.”

Tujuan

Kelembutan pada sudut kiri atas skapula. BUE kotor dan kekuatan servis. Menyaki seluruh tubuh yang disediakan. TRP dalam penangkapan tambang atas dan skapula. Memberikan klien pendidikan tentang postur saat berada di depan komputer. Terbitkan handout dan instruksi tentang latihan. Semua perawatan disimpan dalam Pt.

Rating

Fred melaporkan 1/10 nyeri setelah perawatan. Pemahaman yang baik, demonstrasi kembali tekanan dan latihan — tidak ada reaksi yang merugikan terhadap pengobatan.

Rencana

Untuk melanjutkan DT dan TRP bekerja di punggung atas dan leher sesuai kebutuhan. Pertumbuhi kembali berdiri dan duduk pada kunjungan berikutnya.

Klik di sini untuk melihat Templat Catatan SOAP untuk Terapi Pijat.

Manfaat catatan SOAP

Catatan SOAP sangat bermanfaat bagi dokter kesehatan profesional di ruang bisnis perawatan kesehatan. Banyak platform perawatan kesehatan online, seperti Carepatron, menawarkan tempat kerja terintegrasi untuk menyimpan dokumentasi catatan SOAP. Selain itu, banyak platform seperti Carepatron juga menawarkan template SOAP untuk bekerja untuk mempermudah proses ini. Ini sangat bermanfaat mengingat catatan SOAP adalah:

• Mudah dimengerti: Karena format SOAP, mereka mudah dibaca oleh semua profesional kesehatan dan terutama digunakan di fasilitas kesehatan.
• Mudah ditembus: Karena pendekatan profesional mereka, catatan SOAP dengan jelas menguraikan proses dari pengambilan hingga rencana perawatan.
• Berikan perspektif subjektif dan objektif: Izinkan klien untuk mendukung pengalaman mereka, serta menggunakan metode ilmiah untuk mengkonfirmasi apa yang dilihat.
• Memungkinkan kepedulian: Sebagai metode dokumentasi, catatan SOAP memungkinkan profesional medis untuk mengurangi pertimbangan atas praktik perawatan kesehatan mereka, yang menghindari dan mengurangi salah tafsir dan salah tafsir informasi.

Templat catatan SOAP yang dapat diunduh

Sekarang Anda tahu manfaat menggunakan template catatan SOAP, berikut adalah beberapa opsi yang dapat diunduh untuk Anda pilih saat menulis catatan SOAP:

• Templat Catatan Kemajuan SOAP: Template Catatan Kemajuan SOAP ini mengubah halaman menjadi empat bagian yang relevan sehingga Anda dapat meletakkan informasi Anda dengan tepat.
• Templat Catatan SOAP untuk Terapi Fisik: Sempurna untuk terapi fisik dan terapi pijat, template catatan SOAP ini menyertakan diagram tubuh sehingga praktik dapat dilakukan secara sespesifik dengan informasi mereka.

Mengapa beralih ke digital dengan SOAP Notes?

Lanskap perawatan kesehatan berubah, dan teknologi menawarkan dokter pilihan yang menarik. Perangkat lunak yang dirancang khusus untuk catatan medis SOAP mempermudah dokumentasi, meningkatkan efisiensi, dan menawarkan beberapa manfaat utama:

• Template mudah: Akses dan sesuaikan template SOAP yang sudah dibuat sebelumnya untuk menghemat waktu dan memastikan pemformatan yang konsisten.
• Penyimpanan aman: Lemari parit yang meluap! Perangkat lunak catatan SOAP menawarkan solusi penyimpanan berbasis cloud yang aman, menjaga catatan pasien mudah diakses.
• Perlindungan yang efisien: Jelajahi peraturan HIPAA dengan percaya diri. Perangkat lunak yang tepat menangani keamanan data dan protokol privasi untuk Anda.
• Penghematan waktu: Fokus pada hal yang paling penting — pasien Anda. Periksa dokumentasi dan luangkan waktu berharga untuk perawatan pasien.

Dengan mengadopsi perangkat lunak catatan SOAP, Anda dapat memodernisasi praktik Anda, meningkatkan efisiensi, dan pada akhirnya, memprioritaskan perawatan pasien.

5 Solusi Perangkat Lunak Terbaik untuk Menulis SOAP Notes

Banyak pilihan perangkat lunak yang berbeda tersedia untuk praktik kesehatan, dan mungkin sulit untuk mengetahui di mana dia mencarinya. Kami telah melakukan beberapa penelitian dan mengidentifikasi apa yang kami pikir sebagai 5 solusi perangkat lunak teratas untuk menulis catatan SOAP.

1. Carepatron

Carepatron adalah nomor satu kami dalam hal perangkat lunak perawatan kesehatan. Terintegrasi dengan template catatan kemajuan yang luas, sumber daya dokumentasi klinis, dan kemampuan penyimpanan, Carepatron adalah toko serbi Anda.

Platform ini menawarkan tambahan perangkat lunak manajemen praktik alat, termasuk:

• Penjadwalan janji temu
• Mengingat janji temu
• Perilaku medis
• Mobile Applications
• Portal klien
• Perangkat lunak ketebalan

Dan yang paling penting, semuanya sesuai dengan HIPAA!

Carepatron memiliki paket gratis yang sempurna untuk bisnis kecil atau pemula. Jika Anda menginginkan fitur tambahan, paket profesional adalah $12/bulan, dan paket organisasi adalah $19/bulan.

2. Catatan Terapi

Catatan Terapi adalah platform yang menawarkan template dokumentasi praktik kesehatan, termasuk SOAP. Sistem yang terintegrasi dengan buku dokumentasi, memungkinkan dokter untuk menyimpan semua catatan kemajuan mereka dengan aman. Karena alat pencatatan kemajuannya yang praktis, TherapyNotes menyediakan komunikasi yang efektif dan koordinasi perawatan di seluruh penyedia klien.

Harga:

• Paket Tunggal: $49/bulan
• Paket Grup: $59/bulan untuk dokter pertama dan $30 per bulan per dokter tambahan

3. TheraNest

TheraNest perangkat lunak memberi dokter templat catatan terapi kelompok dan individu yang tidak terbatas. Catatan ini dapat disesuaikan dan diintegrasikan dengan alat bermanfaat seperti bilah tarik-turun dan kode DSM 5.

Harga:

• Hingga 30 klien: $42/bulan
• Hingga 40 klien: $54/bulan
• Hingga 50 klien: $65/bulan
• Hingga 80 klien: $98/bulan

4. Tebra

Tebra adalah perangkat lunak manajemen praktik yang tersebar luas yang terintegrasi dengan template catatan SOAP. Hal ini memungkinkan dokter untuk memeriksa dokumentasi dengan fitur-fitur berharga, termasuk opsi penyimpanan otomatis dan drop-down. Jika Anda tertarik dengan harga, Anda harus menghubungi Tebra secara langsung.

5. Praktik Sederhana

Praktik Sederhana adalah rekomendasi akhir kami untuk perangkat lunak dokumentasi. Ini menawarkan pilihan template catatan komprehensif yang sepenuhnya dapat disesuaikan. Terintegrasi dengan Wiley Treatment Planners, platform ini memungkinkan Anda memilih dari berbagai tujuan, rangkaian, dan intervensi perawatan yang telah ditulis sebelumnya.

Harga:

• Paket pemula: $29/bulan
• Paket penting: $69/bulan
• Paket Plus: $99/bulan