2024年のソープノートの例15選

By ジェイミー・フリュー on Oct 07, 2024.

はじめに SOAP ノートの書き方 SOAP ノートの書き方 SOAP ノートの例とテンプレート SOAP ノートのメリットダウンロード可能な SOAP ノートテンプレート SOAP ノートでデジタル化する理由 SOAPノートを書くためのトップ5ソフトウェアソリューション

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はじめに

SOAPノートは、メンタルヘルスの専門家から医師、ソーシャルワーカーまで、医療従事者がクライアントの情報をわかりやすく記録するために広く使用され、受け入れられている形式です。SOAP ノート形式を使用することで、臨床医は主観的にも客観的にも患者から貴重な情報を引き出すことができます。その後、医療従事者は収集した情報を使用して患者を評価し、臨床診断に応じた実行可能で効果的な治療計画を立てることができます。

すでにご存知かもしれませんが、SOAPは主観的、客観的、評価的、計画的な略語です。それぞれの文字はソープノートのさまざまな構成要素を表しており、含める必要のある情報やそれをどこに置くべきかを概説するのに役立ちます。

SOAP ノートは進捗ノートを記録する簡単な方法ですが、例やテンプレートがあると便利です。そこで、時間をかけていくつかの SOAP ノートの例を照合しました。主観的データおよび客観的データから計画段階まで、より詳細で簡潔なメモを書くのに役立ちます。

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SOAP ノートの書き方

SOAP ノートの書き方は実務者によって好みのものがありますが、正しい情報をすべて網羅するうえで役立つ方法があります。SOAP ノートの各セクションで扱うべき情報の種類についてはすでに説明してきましたが、これを確実に実行するための他の方法をいくつか紹介します。

主観的

主観的なセクションでは、患者がどのように感じているか、症状について何を報告するかについて説明します。患者さんが説明する主な話題、症状、または問題は、主訴状 (CC) と呼ばれます。複数のCCが存在する場合があり、原発CCが患者から最初に報告されたものとは異なる場合もあります。担当医としては、適切なCCを特定できるよう、できる限り多くの質問をする必要があります。

現在の病気の病歴（HPI）もこのセクションに含まれます。これには次のような質問が含まれます。

症状はいつ始まりましたか？
CCに初めて気づいたのはいつですか？
CCはどこにありますか？
CCの改善点とは？
CCが悪化する原因は何ですか？

プロのヒント #1: このセクションには、患者さんからの直接の引用を含めるとよいでしょう。

プロのヒント #2:主観的なセクションを書くには簡潔にする必要があります。つまり、患者さんから提供された情報を簡潔に伝えるために、その情報を簡潔にまとめる必要があるかもしれません。

目標

目標セクションには、セッション中に取得したデータが含まれます。これには以下が含まれる場合があります。

バイタルサイン
検査結果
X線結果
身体検査

患者さんからいただいた主観的な情報とCCの性質に基づいて、適切に対応し、CCの兆候を示す客観的なデータを取得します。

目標セクションでは、検査/検査結果やバイタルサインの収集に加えて、患者さんの症状に関する観察結果も記載します。これには、患者さんの行動、影響、エンゲージメント、会話スキル、オリエンテーションが含まれます。

プロのヒント #3：症状と徴候の混同はよくあることです。患者さんの症状は主観セクションに含めるべきです。これとは対照的に、徴候とは、CCの存在を示す定量化可能な測定値または収集した客観的な観察結果を指します。

アセスメント

SOAP ノートの評価セクションは、収集した主観的な情報と客観的な情報を統合したものだと考えるとわかりやすいでしょう。患者さんの症状と特定した徴候に関する知識を活用することで、診断や情報に基づいた治療計画が立てられます。

異なるCCが複数ある場合は、それらを「問題」としてリストし、それに対応する評価も含めるとよいでしょう。開業医は、セッション間で患者の進行状況を比較するために評価セクションを頻繁に使用するので、この情報はできるだけ包括的でありながら、簡潔なものにする必要があります。

プロのヒント #4: 評価計画は、すでに収集した情報を統合したものですが、同じことを繰り返さないでください。主観的セクションと客観的セクションに書いた内容をコピーするだけではいけません。

プラン

SOAPノートの最後のセクションでは、評価セクションに基づいて患者の治療計画について詳しく説明します。当面の目標、次のセッションの日付 (該当する場合)、および予約の合間に患者が達成したいことを記載する必要があります。

今後のセッションでは、この計画を使用して患者の進行状況を評価し、治療計画を変更する必要があるかどうかを判断できます。

計画セクションには以下も含まれる場合があります。

専門家への紹介
患者教育
医薬品
さらにテストが必要な場合
クライアントが行った進行または回帰

SOAP ノートの書き方

主観的

主観的なセクションでは、患者がどのように感じているか、症状について何を報告するかについて説明します。患者さんが説明する主な話題、症状、または問題を「主訴状 (CC)」といいます。複数のCCが存在する場合があり、原発CCが患者から最初に報告されたものとは異なる場合もあります。担当医としては、適切なCCを特定できるよう、できる限り多くの質問をする必要があります。

現在の病気の病歴（HPI）もこのセクションに含まれます。これには次のような質問が含まれます。

症状はいつ始まりましたか？
CCに初めて気づいたのはいつですか？
CCはどこにありますか？
CCの改善点とは？
CCが悪化する原因は何ですか？

プロのヒント #1: このセクションには、患者さんからの直接の引用を含めるとよいでしょう。

目標

目標セクションには、セッション中に取得したデータが含まれます。これには以下が含まれる場合があります。

バイタルサイン
検査結果
X線結果
身体検査

患者さんからいただいた主観的な情報とCCの性質に基づいて、適切に対応し、CCの兆候を示す客観的なデータを取得します。

アセスメント

異なるCCが複数ある場合は、それらを「問題」としてリストアップし、回答したアセスメントも含めるとよいでしょう。開業医は、セッション間で患者の進行状況を比較するために評価セクションを頻繁に使用するので、この情報は簡潔に保ちながら、できる限り包括的であるようにする必要があります。

プラン

今後のセッションでは、この計画を使用して患者の進行状況を確認し、治療計画を変更する必要があるかどうかを判断できます。

計画セクションには以下も含まれる場合があります。

専門家への紹介
患者教育
医薬品
さらにテストが必要な場合
クライアントが行った進行または回帰

SOAP ノートの例とテンプレート

上記のセクションは SOAP ノートの各セクションの要件の概要を説明するのに役立ちますが、例をあらかじめ用意しておくと便利です。そこで、私たちは時間をかけていくつかの例と SOAP ノートテンプレートを照合しました。これは、より詳細で簡潔な SOAP ノートを書くのに役立つと考えています。

看護師またはナースプラクティショナー向けのSOAPノートの例

主観的

ジョンは、朝は疲れていて、ベッドから出るのに苦労していると報告しています。また、彼は仕事に取り掛かるのにも苦労し、常に心がネガティブな考えにさまよっていることに気づきます。ジョンは、睡眠が途絶え、休息を感じながら目を覚ますことはできなかった、と言いました。彼は、薬が効いているようには感じず、悪化しつつあると考えていると報告しています。

目標

ジョンは練習に参加できず、自宅で見られました。ジョンの衛生状態は損なわれていないようだ。彼はひげを剃っておらず、トラックパンツとフード付きのジャンパーを着ていた。彼は普段は外見に細心の注意を払っているので珍しいことだ。ジョンは疲れているようだ。彼は顔色が薄く、目の下には大きな円がある。

ジョンの新薬の順守は良好で、食物摂取量も維持しているようです。体重は安定していて変わりません。

アセスメント

クライアントの症状は、大うつ病エピソードと一致している。これは、彼の気分の落ち込み、発話速度の低下、音量の低下、ボディランゲージ、および表情の低下によって証明されます。ただし、この評価は提示された情報に基づいており、完全な診断は資格のあるメンタルヘルスの専門家のみが確認できることに注意してください。

これらの症状の持続期間と重症度のほか、生活上のストレス要因、関連する病歴、個人歴や家族歴などの潜在的な要因を理解するには、さらなる調査が必要です。さらに、自殺念慮は現時点では否定されていますが、変化がないかを監視し、適切な安全対策が講じられていることを確認することが重要です。

プラン

診断: 大うつ病性障害、再発、重度（F33.1 ICD-10）-アクティブ

問題: 落ち込んだ気分

理論的根拠: ジョンの抑うつ気分は、大抑うつ障害と一致する症状が続いていることからも明らかですが、ジョンの日常生活に大きな影響を与えているため、継続的な介入が必要です。

長期目標: ジョンは自分のうつ病を効果的に認識して管理するためのスキルを身に付けます。

短期的な目標と介入:

治療への取り組みを維持： ネガティブな思考パターンに対処し、対処メカニズムを構築し、進捗状況を監視するために、毎週の個別セラピーセッションに引き続き参加してください。
投薬を最適化: 処方医と協力して、必要に応じてSSRIフルオキセチンの滴定を継続し、最適な症状コントロールを確保してください。
毎日の身体活動に取り組む： 気分やエネルギーレベルを改善するために、ジンゴを1日1回歩くなど、体系的な身体活動への参加を促します。
安全計画の実施: ジョンと共同で安全計画を立て、自殺念慮の瞬間にアクセスできる明確な手順とリソースの概要を説明し、ジョンが安全と健康を確保できるようにしてください。

心理療法士向けのSOAPノートの例

主観的

ステイシーは、「気分が良く」、休暇を楽しんでいると報告しています。ステイシーは、薬の服用を順守しており、不安を感じるときはいつでも瞑想アプリを使っていると報告しています。

目標

ステイシーは今週家族で休暇をとっているため、セッションに出席できませんでした。彼女は電話で私と連絡を取ることができ、決められた時間には喜んで電話をかけることができました。ステイシーは電話で冷静で前向きな様子でした。

アセスメント

ステイシーは今日の午後、リラックスした雰囲気でプレゼンテーションを行いました。彼女のスピーチの速度、トーン、音量は普通でした。ステイシーは自分の考えや感情を首尾一貫して表現することができました。

ステイシーには幻覚や妄想の兆候は見られませんでした。洞察力と判断力は良好です。薬物使用の兆候は見られなかった。

プラン

5月25日火曜日の午後2時に再び直接会う予定です。ステイシーは現在の投薬を継続し、必要に応じて安全計画のコピーを家族に渡しました。

ここをクリックして当社にアクセスしてください セラピー用SOAPノートテンプレート。

小児科医向けの SOAP ノートの例

主観的

ジョーンズ夫人は、ジュリアは「大丈夫だよ」と言っています。ジョーンズ夫人は、娘がクラスの他の子供たちと交流しているようだと言った。ジョーンズ夫人は、ジュリアはまだ眠りにつくのに苦労していて、「マグネシウムの摂取を再開する必要があるかもしれない」と言いました。それにもかかわらず、ジョーンズ夫人は「ジュリアの抑うつ症状についてはあまり心配していない」と述べています。

目標

ジョーンズ夫人はジュリアの状態が改善したと思っています。

アセスメント

ジュリアは継続的な治療を必要とします。

プラン

来週、ジュリアとジョーンズ夫人と会って治療の進捗状況を確認し、必要に応じて計画を調整する予定です。ジュリアのメンタルヘルスをサポートし、新たな懸念事項に対処するために、定期的な治療セッションを継続してください。

ソーシャルワーカー向けの SOAP ノートの例

主観的

マーティンは、抑うつ症状の悪化を経験していると報告し、以前の経験と比較して「より頻繁で激しい」と述べています。彼は、抑うつ状態が絶えず続いており、前月に比べて無快感症は改善せず、エネルギーレベルも大幅に低下していると感じています。彼は、精神的にも肉体的にも常に疲れを感じていることを説明し、集中力が低下し、イライラ感が高まったと報告しています。

重要なのは、マーティンが日常的に経験している自殺の考えについても語ったが、それに基づいて行動する具体的な計画や意図は否定している。

目標

マーティンは、幻覚、妄想、またはその他の精神病関連の症状を否定しています。彼の服薬順守は良好です。衝動的な行動が観察される頻度が減ったので、彼は衝動的な行動をよりよくコントロールできるようになったようだ。マーティンは体重が減ったようで、食べ物への関心が減り、摂取量が減ったと報告しています。

アセスメント

マーティンは、気分の悪化、無快感症、疲労、集中力の低下、日常的な自殺念慮など、大うつ病性障害と一致する重大な症状を示します。彼の言語および認知機能は損なわれていないようで、精神病の徴候は見られません。彼は自分のうつ病についてある程度の洞察を示し、自殺願望に基づいて行動しようという現在の計画や意図を否定しています。

しかし、彼の非言語的な表現は、彼の抑うつエピソードの重症度を反映して、だるい気分のなさ、ゆっくりとした身体の動き、抑うつ状態のボディランゲージなど、気になる絵を描いている。即時の計画がないにもかかわらず、彼の安全を注意深く監視し、適切な介入を行って自殺念慮に対処することが極めて重要である。

したがって、対処メカニズムの開発、自殺念慮の管理、および潜在的な要因の調査に焦点を当てた治療セッションを継続することを強くお勧めします。

プラン

診断: 大うつ病性障害 (MDD)-アクティブ

理論的根拠: 毎日の自殺念慮や重大な機能障害など、マーティンのうつ病の症状が続いているため、継続的な介入と支援が必要です。

短期的な目標と介入:

治療頻度を増やす： フォローアップ治療セッションを2日後の5月20日（金）に予定して、即時のサポートを提供し、安全性を監視してください。
安全計画の強化: マーティンの既存のレビューと強化 安全計画、自殺願望に対処するためのリソースを理解し、利用できるようにする。
家族とのコミュニケーションを促す: 信頼できる家族に現在の心の状態を伝え、情報開示に関するマーティンの自主性を尊重しながら支援を求めることの重要性について話し合ってください。

その他の考慮事項:

投薬管理の可能性: 症状の重症度と持続期間を考慮して、医師と相談して、抗うつ薬などの投薬管理の潜在的な利点とリスクを調べてください。
サポートシステムとの連携: 必要と思われる場合は、マーティンのプライマリケア医など、他の医療提供者を連携したケアアプローチに参加させることを検討してください。

精神科医向けのSOAPノートの例

主観的

Mさんは、抑うつ症状がわずかに改善した現在の状態を「大丈夫」と表現しています。彼女はまだ悲しみが根強く残っていますが、わずかな進歩を認めています。彼女は睡眠の質が改善し、「一晩に4時間の睡眠」が得られると報告していますが、彼女の睡眠パターンは乱れたままです。

セッション中、Mさんは私のメモを取ることに不快感を示し、不安を感じていました。さらに、時折起こる息切れや、医療従事者に関連する全般的な不安についても触れました。興味深いことに、彼女は自分の医療記録の場所について懸念を表明しました。

目標

Mさんは警戒しています。彼女の気分は不安定ですが少し良くなり、感情を調整する能力も向上しています。

アセスメント

Mさんは大うつ病です。

プラン

Mさんは引き続き1日あたり20ミリグラムのセルトラリンを服用します。2週間経っても症状が改善しない場合、臨床医は用量を最大40 mgまで漸減することを検討します。Mさんは、引き続き外来カウンセリング、患者教育、配布資料を提供します。総合的な評価と計画は、Mさんのケースマネージャーが行います。

SOAPノートには、Mさんのバイタルサイン、患者カルテ、HPIなどのデータや、Mさんの投薬の効果をモニタリングするためのObjective（目標）セクションでの研究結果などを含めることができます。

セラピスト向けの SOAP ノートの例

主観的

「昇進の見落としにうんざりしている。自分に何ができるかをどうやって見せたらいいのかわからない。」フレイジャーの主な不満は、同僚に「誤解されている」と感じていることです。

目標

フレイジャーは座っていて、姿勢は硬く、アイコンタクトは最小限に抑えられています。彼女は鑑別診断を受けているようです。

アセスメント

フレイジャーは、自分のニーズを上司に伝える実践的な方法を模索しており、責任の拡大と、自分の貢献を追跡する方法を求めています。

プラン

フォローアップの予約をしてください。コミュニケーションの困難や洞察力の欠如を克服するために、いくつかの戦略を検討してください。一般開業医またはその他の適切な医療専門家に身体検査を依頼してください。

カウンセラー向けSOAPノートの例

主観的

デビッドは、ヘロインへの渇望は今も続いていると述べています。彼は必死にメタドンプログラムから脱落し、以前していたことに戻りたいと思っています。デビッドは娘から冷静さを保つように動機付けられ、「地味だけどまだひどい引きこもりを経験している」と述べています。彼は「いつもヘロインの夢を見ていて、夜はいつも汗だくで夜中に目が覚める」と言いました。

目標

デイビッドはすぐに予約のために到着し、セッション中は気さくな態度を示しながら、待合室で患者情報シートに記入しました。彼には中毒の兆候は見られませんでした。

デビッドは今でも覚醒度が高まり、注意散漫になりがちですが、集中力は向上しています。これは、パートナーや内省能力について 15 分間の話し合いを続けているときに明らかでした。さらに、デイビッドは個人の衛生状態とセルフケアにおいて著しい改善を示しました。彼の最近の身体検査でも、体重が3ポンド増加したことが明らかになりました。

アセスメント

デビッドは、治療過程において心強い進歩を遂げています。彼はコントロールテクニックからエクササイズに至るまで、対処メカニズムを積極的に利用しています。その結果、「一定」だった欲求が「一時間に数回」に下がりました。これは、彼が積極的に治療に取り組み、積極的に反応していることを示しています。

しかし、ダビデは未だに絶え間ない渇望を経験しており、これが彼の継続的な苦悩の表れであることを認識することが重要です。彼が5年間ヘロインを使用してきた歴史と相まって、さらなる支援の必要性が浮き彫りになっています。デイビッドは、さらなる対処スキルを身につけ、実践することで、彼が得た成果を確固たるものにし、持続可能な回復に向けて前進することができるだろう。

したがって、現在の進歩と薬物使用に関連する根本的な要因の両方を考慮すると、デイビッドは現在のメタドン治療に加えて認知行動療法（CBT）を追加することで恩恵を受ける可能性があります。CBTを統合することで、トリガーを管理したり、否定的な考えに挑戦したり、健全な対処メカニズムを開発したりするための貴重なツールを手に入れることができ、最終的には長期的な回復の可能性を高めることができます。

プラン

デビッドはセラピーセッションでかなりの量の心理教育を受けています。セラピストは、デイビッドの情緒調節不全に対処するために、弁証法的行動療法のテクニックを使い始める予定です。デビッドはまた、引き続き妻と一緒に家族療法のセッションを開催することにも同意しました。スタッフは、患者のケアと過去の病歴を考慮して、引き続きデイビッドを定期的に監視していきます。

作業療法士向けSOAPノートの例

主観的

ルビーは、「元気が出て」いて「幸せ」だと感じていると言いました。彼女は、朝起きるのが驚くほど簡単で、「仕事を探すモチベーション」を感じていると述べています。また、「食事と睡眠は改善した」が、「食べ過ぎ」が心配だとも述べている。

目標

ルビーはセッションに出席し、お揃いのピンクのトラックスーツを着ていました。彼女の衛生状態は良好で、メイクや爪のペイントには細心の注意を払っていました。ルビーはみずみずしくて元気そうだった。彼女の服薬コンプライアンスは良好で、求職者フォームに記入することができました。

アセスメント

ルビーは今朝、感情と気分が著しく改善されました。彼女のスピーチの速度とピッチは普通で、流れやすいように見えました。彼女の考えは首尾一貫していて、会話は適切だった。ルビーの外見や姿勢は、前回のセッションとは異なっていました。ルビーの薬は彼女の精神的健康を大いに助けているようだ。

プラン

短期的な目標と介入:

フォローアップ予約: Rubyの進捗状況を監視し、新たな懸念事項に対処するために、1週間後にフォローアップセッションをスケジュールしてください。
オープンコミュニケーション: Rubyに私とオープンなコミュニケーションをとるように勧め、彼女の就職活動プロセスに関する支援や質問があれば私に連絡してください。これにより、協調的なアプローチが促進され、タイムリーなサポートが保証されます。
服薬アドヒアランス: ルビーと協力して、処方された投薬計画が彼女の状態を管理する上で重要であることを強調しながら、彼女の処方された投薬計画を引き続き遵守できるようにしてください。
学際的チーム (MDT) レビュー: この最新のセッションの情報をスミス博士と共有し、MDT会議で確認できるようにしてください。これにより、共同分析、潜在的な診断の議論、包括的な治療計画の策定が容易になります。

その他の考慮事項:

潜在的な職業支援の検討: Ruby のニーズと MDT の推奨事項によっては、他の職業支援サービスを検討することが有益である場合もあります。これらには、キャリアカウンセリング、面接準備ワークショップ、または彼女の特定の状況に合わせた専門的な就職活動リソースなどが含まれます。
根本的な要因への対処: 不安や抑うつなど、Rubyの症状に寄与する根本的な要因を特定するには、さらなる評価が不可欠であり、それらに対処するための追加の介入が必要になる可能性があります。

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歯科医向けの SOAP ノートの例

主観的

主任苦情: 56歳の女性が、「この1週間ほど右上顎が痛い」という主な訴えを訴えました。

現在の病気の歴史: クライアントは、右上後顎に約1週間痛みを感じていると報告しています。彼女はその痛みを [患者さんの説明を挿入（例：鋭い、鈍い、ズキズキする、痛む）] と説明している。彼女は、痛みは [痛みの特徴についての患者さんの説明を挿入。例えば、絶え間なく続く、断続的に、特定の活動を行うと悪化する] と述べています。彼女は、発熱、悪寒、顔の腫れ、嚥下困難、または耳痛の既往歴は否定している。

過去の病歴: 患者は過去の重要な病歴を否定している。

医薬品: 患者は現在の薬の服用を拒否しています。

アレルギー: 患者はパラセタモールに対するアレルギーを報告しています。

社会史: 患者から [たばこの使用に関する詳細を挿入（例：1日1箱30年間喫煙した場合）] と [時折の社交的飲酒などのアルコール摂取の詳細を挿入] が報告される。

目標

バイタル:

血圧: 133/91 mmHg
心拍数: 1 分あたり 87 ビート
温度: 98.7 °F (37.1 °C)

臨床検査:

口外:

顔面および顎の外側領域には、腫れ、非対称、痛み、赤み（紅斑）、しびれ（感覚異常）、または触診時の圧痛（TMI）の徴候は認められませんでした。

口腔内:

歯 #17 (FDI #27) は超噴出しており、#16 歯の冠周囲組織 (歯冠を囲む歯肉組織) に接触 (閉塞している) 状態です。
歯 #16 は部分的に噴出しており、以下の症状が現れています。
- 赤く炎症を起こした歯肉組織（紅斑性歯肉）
- 分泌物（滲出液）の有無
- 触診時の痛み

放射線学:

保留中-基礎となる解剖学的構造をさらに評価し、潜在的な骨病変を特定するために、X線（根尖周部（PA）およびパノラマ（Pano）ビュー、または場合によってはCTスキャンを含む）が推奨されます。

アセスメント

結腸周囲炎: 患者さんには、歯 #16 に影響を及ぼす歯冠周囲炎と一致する臨床徴候がみられます。これには以下の症状が含まれます。
- 歯の部分的な発疹
- 炎症を起こした歯肉組織 (紅斑)
- 歯の周りの分泌物（滲出液）
- 触診時の痛み
- 反対側の歯の超発疹 (#17) と患部組織との接触
寄与要因: さらなる調査なしには確定的な原因を特定することはできませんが、患者の喫煙歴（週に1パック）は、免疫反応を低下させ、感染リスクを高めることにより、結腸膜炎の発症に寄与する可能性があります。
その他の考慮事項: 根本的な要因を完全に理解するには、さらなる情報が必要です。保留中のX線（PAおよびパノラマ）により、骨構造に関する貴重な洞察が得られ、骨折や骨量減少などの潜在的な合併症を特定できます。

したがって、X線検査の終了後、患者の全病歴と収集された追加情報を考慮して、確定診断と包括的な治療計画が決定されます。

プラン

疼痛管理: 市販の鎮痛薬（アレルギーを考慮してください）と温湿布（10〜15分、1日に数回）。
決定的な治療法： X線検査後の #17 のスケジュール抽出
抗生物質 (保留中): X線と重症度に基づいて、5〜7日間のアモキシシリン投与を検討してください。
フォローアップ: 3-5日後に患者を診察します（治癒、術後の懸念、口腔衛生）。
口腔衛生教育: 適切なブラッシング/フロッシングを行い、患部をやさしく洗浄するように指示してください。
禁煙: 治癒を促進し、感染リスクを減らすために、禁煙を奨励してください。

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スピーチセラピスト向けの SOAP ノートの例

主観的

ジェニーの母親は、「ジェニーの先生は今では彼女のことをもっとよく理解できるようになった」と言いました。ジェニーの母親は「ジェニーの進歩に驚き」、「上達がジェニーの自信につながっていることが分かる」そうです。

目標

ジェニーは単語の最終位置に /I/ を 80% の精度で生成できました。

アセスメント

ジェニーの発音は、舌の位置が視覚的にわかるようになり、前回のセッションから20％向上しました。Jennyは過去3回のセッションで著しい改善を行いました。

プラン

ジェニーは最終ポジション /I/ で改善を続けており、最初のポジションでは /I/ というゴールに到達しつつあります。次回のセッションでは、退院に焦点を当てます。

理学療法士向けSOAPノートの例

主観的

最初の評価時に、ボビーは背中の上部に鈍い痛みを訴え、10段階でレベル3～4でした。ボビーは「一日の終わりには痛みが6、7に増える」と述べています。ボビーは家で熱を使っていることを確認し、「ヒートパックは大いに役立つ」ことに気付きました。

目標

頸椎の可動域は機能限界内であり、屈曲と伸展を伴う胸部上部への痛みを伴います。頸椎の筋力は4/5です。右上肢の可動域は機能限界内であり、筋力は5/5です。C6からT4までの傍脊髄筋の触診は陽性で、右側は左側よりも小さい。感覚は正常範囲内です。

アセスメント

ボビーは胸部上部の背中の痛みに苦しんでいます。

プラン

毎週ボビーと会って、モイストヒートパック、超音波、セラピーエクササイズなどのモダリティについて学びます。目標は、痛みをゼロに減らし、機能を改善することです。

医療従事者向けSOAPノートの例

主観的

66歳のダーリーンは、高血圧に関するフォローアップの予約を行います。彼女は気分が良いと報告し、めまい、頭痛、疲労感はないと報告しています。

医療歴: ダーリーンには、高血圧以外の重要な過去の病歴はありません。彼女の現在の投薬計画は、毎日25mgのHCTZのみで構成されています。

ライフスタイル: 過去3か月間、ダーリーンは低脂肪食を実施し、毎日10分間のウォーキングを取り入れることで、53ポンドの減量に成功しました。特に、彼女は毎晩グラス2杯のワインを飲むことも認めています。ダーリーンは、風邪薬やハーブサプリメントなどの市販薬の使用を拒否しています。

目標

バイタルサイン:

血小板数: 153/80 mmHg
パルス: 1 分あたり 76 ビート
重量: 155 ポンド
高さ: 55 インチ
BMI: ~30
一般的な外観: 栄養が豊富で、急性の苦痛はありません。
ヘント: 正頭症、非外傷性、非外傷性、非外傷性（頭、目、耳、鼻、のど-すべて正常）。
ネック: しなやかで、頸静脈膨張（JVD）はありません。
肺: クリアして両側で聴診してください。
ハート: レギュラーなレートとリズム、つぶやきなし。
腹部: 柔らかく、柔らかくなく、器官肥大もありません。
四肢: 浮腫はありません。

アセスメント

ダーリーンは高血圧のフォローアップのためにここにいます。血圧が目標の135/85を超えているため、うまくコントロールできていません。彼女がHTNをうまくコントロールできない原因としては、飲酒や肥満の有無が考えられます。

プラン

1。ライフスタイルの変更

低脂肪食と運動を続ける： ダーリーンに現在の健康的な食事を維持するように勧めてください。
身体活動を増やす： 減量と全体的な健康をさらにサポートするために、歩行時間を毎日20〜30分に徐々に増やすことをお勧めします。
適度なアルコール摂取: 過度のアルコール摂取が血圧コントロールに及ぼす潜在的な悪影響について話し合ってください。ダーリーンは、血圧への影響を評価するための試験として、ワインの摂取量を週末の夜に限ることに同意します。

2。モニタリングとフォローアップ

在宅血圧（BP）モニタリング： 自宅で定期的に血圧を監視し、測定値を記録する日記をつけるようにダーリーンに指示します。
カリウムレベルチェック： 利尿薬の使用により電解質のバランスが崩れる可能性があるため、血液検査をスケジュールして彼女のカリウム濃度を評価してください。
フォローアップ予約: 1か月以内にフォローアップクリニック訪問をスケジュールしてください。この訪問では、ダーリーンは血圧日記を持参して確認してもらう必要があります。血圧がコントロールされないままであれば、彼女の進行状況、血圧測定値、総合評価に基づいて、ACE阻害薬の追加が検討されるかもしれません。

マッサージセラピスト向けのSOAPノートの例

主観的

フレッドは、最後の治療から約1か月が経過したと述べました。フレッドは「コンピューターにもっと多くの時間を費やしている」と述べ、背中上部と首の緊張が高まったのはこのためだと考えています。現在、フレッドは左僧帽筋の4分の10の鈍い痛みを経験しています。彼は「首と肩に焦点を当てたリラクゼーションマッサージをしたいと思っています。」

目標

肩甲骨の左上角の圧痛。総骨筋力および頸部筋力。全身マッサージが提供されました。右上トラップと肩甲骨にTRP。コンピューターの前での姿勢に関する教育をクライアントに提供しました。配布資料を発行し、演習を指導した。すべての治療はPt内で行われました。

アセスメント

フレッドは治療後に10分の1の痛みを報告しました。よく理解していること、ストレッチやエクササイズの効果が示されていること。治療による副作用はない。

プラン

継続するには、必要に応じて背中上部と首にDTとTRPの作業を行います。次回の受診時に姿勢と座り方を見直してください。

ここをクリックして当社をご覧ください マッサージセラピーテンプレートのSOAPノート。

SOAP ノートのメリット

SOAPノートは、ヘルスケアビジネス分野の専門医療従事者に多大なメリットをもたらします。Carepatronなどの多くのオンライン医療プラットフォームでは、SOAPノートの文書を保管するための統合ワークプレースが提供されています。これに加えて、Carepatronのような多くのプラットフォームでは、このプロセスを簡単にするためのSOAPテンプレートも提供しています。SOAP ノートが次のようになっていることを考えると、これは非常に有益です。

わかりやすい: SOAP 形式のため、すべての医療従事者にとって読みやすく、主に医療施設で使用されています。
解釈しやすい: SOAPノートには専門的なアプローチがあるため、観察から治療計画までのプロセスを明確に概説しています。
主観的視点と客観的視点の両方を提供する: クライアントに体験談を伝えたり、科学的な方法を使って何がわかったのかを確認したりできるようにする。
コンプライアンスを実現できます。 SOAPノートは文書化の手法として、医療従事者が医療行為について責任を負うことを可能にし、情報の誤解や誤解を回避および軽減します。

ダウンロード可能な SOAP ノートテンプレート

SOAP ノートテンプレートを使用する利点がわかったところで、SOAP ノート作成の観点から選択できるダウンロード可能なオプションをいくつか紹介します。

SOAP 進捗ノートテンプレート: この SOAP 進捗ノートテンプレートでは、情報を適切にレイアウトできるように、ページを 4 つの関連セクションに分割しています。
理学療法用SOAPノートテンプレート:理学療法士やマッサージセラピストに最適なこのSOAPノートテンプレートにはボディダイアグラムが含まれているため、施術者はできるだけ具体的に情報を入力できます。

SOAP ノートでデジタル化する理由

医療環境は変化しており、テクノロジーは臨床医に魅力的な選択肢を提供しています。SOAP メディカルノート専用に設計されたソフトウェアは、文書化を簡素化し、効率を高め、いくつかの主なメリットをもたらします。

手軽なテンプレート: あらかじめ用意されたSOAPテンプレートにアクセスしてカスタマイズすることで、時間を節約し、一貫したフォーマットを実現できます。
安全な保管: あふれ出るキャビネットを捨てましょう！SOAP noteソフトウェアは安全なクラウドベースのストレージソリューションを提供し、患者の記録に容易にアクセスできるようにします。
コンプライアンスの合理化: 自信を持ってHIPAA規制をナビゲートしましょう。適切なソフトウェアがデータセキュリティとプライバシープロトコルを処理します。
時間の節約: 最も重要なこと、つまり患者に焦点を当ててください。文書化を効率化し、貴重な時間を患者ケアに充てることができます。

SOAPノートソフトウェアを採用することで、診療を最新化し、効率を高め、最終的には患者ケアの優先順位を決めることができます。

SOAPノートを書くためのトップ5ソフトウェアソリューション

医療従事者はさまざまなソフトウェアオプションを利用できますが、どこを見ればよいかわからない場合があります。私たちはいくつかの調査を行い、SOAPノートを書くためのソフトウェアソリューションの上位5つを突き止めました。

1。ケアパトロン

ケアパトロンヘルスケアソフトウェアに関して言えば、私たちのナンバーワンです。豊富なプログレスノートテンプレート、臨床文書リソース、ストレージ機能を統合したCarepatronは、お客様のワンストップショップです。

プラットフォームには追加機能があります 診療管理ソフトウェア 以下を含むツール:

アポイントメントスケジューリング
アポイントメントリマインダー
医療費請求
モバイルアプリ
クライアントポータル
ディクテーションソフトウェア

そして最も重要なのは、すべてがHIPAAに準拠していることです！

Carepatronには、中小企業や新興企業に最適な無料プランがあります。追加機能が必要な場合は、プロフェッショナルプランが月額12ドル、組織プランが月額19ドルです。

2。セラピーノート

セラピーノートは、SOAPを含む医療従事者のドキュメントテンプレートを提供するプラットフォームです。このシステムはドキュメンテーションライブラリと統合されているため、臨床医はすべての進捗記録を安全に保存できます。TherapyNotesは実用的なプログレスノートツールを備えているため、クライアントの医療提供者間での効果的なコミュニケーションとケアの調整が容易になります。