Hướng dẫn thực hiện phần đánh giá của ghi chú SOAP

Ghi chú SOAP là gì?

Mẫu ghi chú SOAP là một công cụ mà các bác sĩ lâm sàng chăm sóc sức khỏe sử dụng để nắm bắt thông tin một cách nhất quán trong khi cung cấp chỉ mục để đảm bảo rằng các chi tiết lịch sử, chẳng hạn như tiền sử gia đình hoặc lịch sử phẫu thuật, có thể truy cập được. Như bạn có thể đã biết, SOAP là một từ viết tắt đại diện cho bốn phần khác nhau của ghi chú lâm sàng đề cập đến chủ quan, khách quan, đánh giá và kế hoạch.

Mỗi phần của ghi chú lâm sàng SOAP là không thể thiếu trong việc đảm bảo không có khía cạnh nào của tài liệu bị bỏ lỡ. Tuy nhiên, trong bốn quý, việc đánh giá trong ghi chú SOAP có thể khó khăn nhất vì nó đòi hỏi sự nhạy bén lâm sàng và lý luận lâm sàng để suy ra dữ liệu thu thập được trong quá trình gặp bệnh nhân.

Nghe có vẻ khó khăn? 

Đừng lo lắng - bài viết này sẽ hướng dẫn bạn mọi thứ. Nếu bạn vẫn bị mắc kẹt, bạn có thể kiểm tra những điều này Mẫu ghi chú SOAP, cũng vậy.

Mục đích chung của phần đánh giá của ghi chú SOAP là gì?

Việc đánh giá trong phần ghi chú SOAP cho phép một người hành nghề mô tả và nhận xét về đánh giá tổng thể của họ về tình trạng của khách hàng. Vậy, phần đánh giá của ghi chú SOAP là gì?

Phần này là bản tóm tắt về sự tương tác, với các bác sĩ lâm sàng thường bình luận về tiến trình của bệnh nhân. Sau đó, điều này bao gồm cách bệnh nhân mô tả các triệu chứng và trải nghiệm của họ.

Phần đánh giá của ghi chú SOAP cho người hành nghề cơ hội ghi lại tổng hợp bằng chứng “chủ quan” và “khách quan”, chẳng hạn như xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, để đưa ra chẩn đoán phân biệt dứt khoát. Phần này đánh giá tiến trình của bệnh nhân thông qua phân tích có hệ thống về vấn đề, các tương tác có thể xảy ra và thay đổi trạng thái.

Cách khách hàng tham gia hoặc đáp ứng với điều trị sẽ thông báo cho kế hoạch điều trị. Ngoài ra, tài liệu về tiến trình hoặc cải thiện của khách hàng, bao gồm cả những thay đổi về tình trạng của bệnh nhân, là điều cần thiết.

Tóm lại, bạn sẽ cần bao gồm:

1. Chẩn đoán
2. Tiến trình bệnh nhân
3. Thay đổi thuốc hoặc điều trị

Những thách thức trong việc thực hiện phần đánh giá

Phần đánh giá có thể tỏ ra khó khăn trong một số lĩnh vực; đây là một số điều bạn sẽ muốn tránh:

1. Sự lặp lại từ các phần chủ quan và khách quan: Hãy nhớ rằng, nếu bạn đã ghi nhận khiếu nại chính của khách hàng hoặc thông tin khách quan ở trên, chúng không cần phải được đưa vào đây. Phần này chỉ nên bao gồm tiến trình, thoái lui hoặc thay đổi kế hoạch điều trị. Bất cứ ai cũng có thể quan sát, nhưng đây là cơ hội của bạn để sử dụng những kỹ năng lâm sàng đó để suy ra những gì đang xảy ra.
2. Hãy suy nghĩ về khán giả cho tài liệu này: Đó có thể là phần còn lại của nhóm chăm sóc, chỉ bạn hoặc khách hàng và gia đình của họ. Luôn chuyên nghiệp và chỉ bao gồm những gì có liên quan. Điều này đúng với tất cả Phần ghi chú SOAP nhưng đặc biệt thích hợp cho phần đánh giá.

Cách tiến hành phần đánh giá của ghi chú SOAP

Để giúp bạn tránh những sai lầm này, dưới đây là một số bước quan trọng để đảm bảo bạn sẽ đi đúng hướng khi bạn viết ghi chú SOAP, đặc biệt là trong phần đánh giá:

Giải thích thông tin được cung cấp bởi khách hàng trong phiên

Khách hàng sẽ cung cấp một số manh mối khách quan và báo cáo chủ quan về trạng thái hiện tại của họ trong các phiên hoặc tương tác. Đây có thể là một cuộc trò chuyện ngắn qua điện thoại, tin nhắn hoặc đánh giá sơ bộ dài hơn với khách hàng. Bất kể phương thức hoặc độ dài của tương tác, bạn sẽ ghi lại dữ liệu trong phần chủ quan và khách quan của ghi chú SOAP. Phần đánh giá sử dụng những tín hiệu này và kiến thức trước đó để giải thích những gì bệnh nhân mô tả trong buổi học, áp dụng lý luận lâm sàng của bạn để suy ra tất cả các điểm dữ liệu và đưa ra kết luận để tiến lên kế hoạch.

Xác định các chủ đề và mẫu trong thông tin được cung cấp

Sử dụng thông tin được cung cấp và một số dữ liệu lịch sử, chủ đề và mẫu sẽ xuất hiện từ bản trình bày của khách hàng. Điều này có nghĩa là bạn có thể chẩn đoán phân biệt dứt khoát và xem xét những thay đổi thích hợp đối với phương pháp điều trị hiện tại. Các cá nhân phát triển các vấn đề tâm lý khi nhu cầu không được đáp ứng; do đó, xác định các mô hình có thể dẫn đến bệnh lý tâm thần có thể hỗ trợ bạn điều trị.

Xác định các chủ đề và mô hình trong thông tin mà khách hàng báo cáo là điều cần thiết để quyết định liệu trình điều trị tốt nhất cho từng cá nhân. Là một bác sĩ lâm sàng, việc này có thể mất một chút thực hành và đòi hỏi rất nhiều sự giúp đỡ, giám sát và hướng dẫn từ các học viên có kinh nghiệm hơn. Nếu bạn không chắc chắn, hãy làm bài tập về nhà và tìm kiếm lời khuyên từ các nguồn thích hợp.

Cập nhật các quan sát tiêu chí DSM do khách hàng trưng bày

Sau khi dành thời gian để giải thích dữ liệu và suy ra các chủ đề hoặc mô hình liên quan đến từng khách hàng, hy vọng bạn sẽ có thể vẽ ra một bức tranh rõ ràng về nguyên nhân gây ra bệnh lý tâm thần mà khách hàng đang trải qua. Điều này có nghĩa là đã đến lúc tham khảo DSM và xác định những gì khách hàng đang trải qua. DSM cho phép phân loại bệnh lý tâm thần, cho phép các học viên chỉ ra cách hành động tốt nhất do các đặc điểm của bệnh. Trang web này có lợi trong quá trình đó, vì vậy đó là một nơi tuyệt vời để bắt đầu nếu bạn không chắc chắn.

Ví dụ đánh giá ghi chú SOAP

Các phần đánh giá của ghi chú SOAP lâm sàng có thể mất một số thời gian để làm quen. Hy vọng rằng, bài viết này đã giúp làm rõ những gì được yêu cầu. Chúng tôi cũng đã tạo ra các ví dụ ghi chú SOAP cho các ngành khác nhau sẽ cho phép bạn thấy mục tiêu cuối cùng.

Đau lưng mãn tính

Đánh giá:

Bệnh nhân bị đau lưng dưới mãn tính trong sáu tháng qua. Dựa trên tuổi của bệnh nhân, tiền sử ngồi kéo dài và kết quả khám sức khỏe (đau ở vùng thắt lưng, giảm phạm vi chuyển động), chẩn đoán nhiều khả năng nhất là căng thắt lưng. Chẩn đoán phân biệt bao gồm thoát vị đĩa đệm thắt lưng và hội chứng khớp mặt. Các nghiên cứu hình ảnh có thể được xem xét nếu các triệu chứng kéo dài hoặc xấu đi.

Theo dõi tăng huyết áp

Đánh giá:

Bệnh nhân là một nam giới 50 tuổi có tiền sử tăng huyết áp đã biết, hiện đang dùng lisinopril 20 mg mỗi ngày. Chỉ số huyết áp ngày nay là 145/90 mmHg, cho thấy khả năng kiểm soát không tối ưu. Bệnh nhân báo cáo tuân thủ chế độ dùng thuốc nhưng thừa nhận chế độ ăn nhiều natri. Đánh giá là tăng huyết áp được kiểm soát kém, có thể là do không tuân thủ chế độ ăn uống. Các khuyến nghị bao gồm sửa đổi chế độ ăn uống và xem xét thêm thuốc lợi tiểu nếu huyết áp vẫn tăng khi theo dõi.

Nhiễm trùng đường hô hấp trên (URI)

Đánh giá:

Bệnh nhân là một phụ nữ 25 tuổi có tiền sử đau họng, nghẹt mũi và sốt nhẹ trong ba ngày. Kiểm tra cho thấy hầu họng ban đỏ không có dịch tiết và âm thanh phổi rõ ràng. Dựa trên những phát hiện lâm sàng và không có các triệu chứng hệ thống đáng kể, chẩn đoán có khả năng nhất là nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus. Nhiễm trùng do vi khuẩn ít có khả năng hơn, do không có đờm có mủ hoặc bệnh hạch bạch huyết đáng kể. Nên điều trị triệu chứng và chăm sóc hỗ trợ.

Kiểm tra thêm ví dụ về ghi chú SOAP cũng bao gồm các phần chủ quan, khách quan và kế hoạch.

Suy nghĩ cuối cùng

Phần đánh giá của ghi chú SOAP là một thành phần thiết yếu cho thấy khả năng tổng hợp thông tin của bác sĩ lâm sàng và áp dụng lý luận lâm sàng. Mặc dù những thách thức như tránh lặp lại và duy trì tính chuyên nghiệp tồn tại, nhưng việc làm chủ điều này có thể tăng cường chăm sóc bệnh nhân toàn diện. Với thực hành và hướng dẫn, các bác sĩ lâm sàng có thể phát triển các kỹ năng cần thiết để tạo ra các đánh giá kỹ lưỡng và sâu sắc, cuối cùng dẫn đến kết quả bệnh nhân tốt hơn và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hiệu quả hơn.