En guide för att genomföra bedömningsdelen av SOAP-anteckningar

Vad är en SOAP-anteckning?

En SOAP-anteckningsmall är ett verktyg som vårdläkare använder för att fånga information konsekvent samtidigt som de tillhandahåller ett index för att säkerställa att historiska detaljer, såsom familjehistoria eller kirurgisk historia, är tillgängliga. Som du säkert vet är SOAP en akronym som representerar fyra olika delar av en klinisk anteckning som hänvisar till subjektiv, objektiv, bedömning och plan.

Varje avsnitt i SOAPs kliniska anteckning är integrerad för att säkerställa att inga aspekter av dokumentationen missas. Men av de fyra kvartalen kan bedömningen i SOAP-anteckningar vara den svåraste eftersom det kräver klinisk skicklighet och kliniskt resonemang för att härleda de data som samlats in under ett patientmöte.

Låter knepigt? 

Oroa dig inte - den här artikeln kommer att leda dig igenom allt. Om du fortfarande är fast kan du kolla in dessa SOAP-anteckningsmallar, också.

Vad är det allmänna syftet med bedömningsdelen av SOAP-anteckningar?

Bedömningen i SOAP-anteckningsavsnittet gör det möjligt för en utövare att beskriva och kommentera sin övergripande utvärdering av en klients tillstånd. Så, vad går i bedömningsdelen av en SOAP-anteckning?

Detta avsnitt är en sammanfattning av interaktionen, med kliniker som vanligtvis kommenterar patientens framsteg. Detta inkluderar sedan hur skulle patienten beskriva sina symtom och upplevelser.

Bedömningsdelen av SOAP-anteckningen ger utövaren chansen att dokumentera en syntes av ”subjektiva” och ”objektiva” bevis, såsom laboratorietester, för att ge en definitiv differentialdiagnos. Detta avsnitt utvärderar patientens framsteg genom en systematisk analys av problemet, möjliga interaktioner och statusförändringar.

Hur klienten engagerar sig eller svarar på behandlingen kommer att informera behandlingsplanen. Dessutom är dokumentation av klientens framsteg eller förbättringar, inklusive förändringar i patientens status, avgörande.

Sammanfattningsvis måste du inkludera:

1. Diagnoser
2. Patientens framsteg
3. Förändringar i medicinering eller behandling

Utmaningar i genomförandet av bedömningsdelen

Bedömningsavsnittet kan visa sig vara svårt på vissa områden; här är några saker du vill undvika:

1. Upprepning från de subjektiva och objektiva avsnitten: Kom ihåg att om du har noterat kundens huvudklagomål eller objektiv information ovan behöver de inte inkluderas här. Detta avsnitt bör endast omfatta framsteg, regression eller ändringar av behandlingsplanen. Vem som helst kan göra en observation, men det här är din chans att använda dessa kliniska färdigheter för att härleda vad som händer.
2. Tänk på publiken för denna dokumentation: Det kan vara resten av vårdteamet, bara dig själv eller klienten och deras familj. Var professionell och inkludera bara det som är relevant. Detta är sant för alla Sektioner för SOAP-anteckningar men är särskilt relevant för bedömningsavsnittet.

Hur man genomför bedömningsdelen av SOAP-anteckningar

För att hjälpa dig att undvika dessa misstag, här är några viktiga steg för att se till att du håller dig på rätt spår när du skriver SOAP-anteckningar, särskilt i bedömningsavsnittet:

Tolka informationen som ges av klienten under sessionen

Klienten kommer att ge flera objektiva ledtrådar och subjektiva rapporter om deras nuvarande tillstånd under sessioner eller interaktioner. Detta kan vara en kort uppföljning via telefon, text eller en längre preliminär bedömning med klienten. Oavsett interaktionens modalitet eller längd har du noterat data i de subjektiva och objektiva avsnitten i SOAP-anteckningen. Bedömningsdelen använder dessa ledtrådar och förkunskaper för att tolka vad patienten beskrev under sessionen, tillämpa ditt kliniska resonemang för att härleda alla datapunkter och göra en slutsats för att gå vidare med en plan.

Identifiera teman och mönster i den information som tillhandahålls

Med hjälp av informationen och vissa historiska data kommer teman och mönster att framgå från klientens presentation. Detta innebär att du kan göra en definitiv differentialdiagnos och överväga lämpliga ändringar av den nuvarande behandlingsmetoden. Individer utvecklar psykologiska problem när behoven är ouppfyllda; därför kan identifiering av mönster som kan leda till psykopatologi hjälpa dig i behandlingen.

Att identifiera teman och mönster inom den information som klienten rapporterade är avgörande för att bestämma den bästa behandlingen för varje individ. Som kliniker kan detta ta lite övning och kräva mycket hjälp, övervakning och vägledning från mer erfarna utövare. Om du är osäker, gör dina läxor och sök råd från lämpliga källor.

Uppdatera observationerna av DSM-kriterierna som uppvisas av klienten

Efter att ha tagit dig tid att tolka data och härleda teman eller mönster som är relevanta för varje klient, kommer du förhoppningsvis att kunna måla en tydlig bild av vad som kommer att orsaka den psykopatologi som klienten upplever. Det betyder att det är dags att konsultera DSM och definiera vad klienten upplever. DSM möjliggör kategorisering av psykopatologi, så att utövarna kan diktera det bästa handlingssättet på grund av sjukdomens egenskaper. Denna webbplats är fördelaktigt i den processen, så det är ett bra ställe att börja om du inte är säker.

Exempel på bedömning av SOAP-anteckningar

Bedömningsavsnitt i kliniska SOAP-anteckningar kan ta lite att vänja sig vid. Förhoppningsvis har den här artikeln hjälpt till att klargöra vad som krävs. Vi har också skapat SOAP-anteckningsexempel för olika discipliner som gör att du kan se slutmålet.

Kronisk ryggsmärta

Bedömning:

Patienten har haft kronisk smärta i korsryggen under de senaste sex månaderna. Baserat på patientens ålder, historia av långvarigt sittande och fysiska undersökningsresultat (ömhet i ländryggen, minskat rörelseområde) är den mest troliga diagnosen ländryggsbelastning. Differentiella diagnoser inkluderar ländryggsbråck och fasettledsyndrom. Bildstudier kan övervägas om symtomen kvarstår eller förvärras.

Uppföljning av hypertoni

Bedömning:

Patienten är en 50-årig man med en känd historia av högt blodtryck, för närvarande på lisinopril 20 mg dagligen. Dagens blodtrycksavläsning är 145/90 mmHg, vilket indikerar suboptimal kontroll. Patienten rapporterar att läkemedelsregimen följs men medger en diet med högt natrium. Bedömningen är dåligt kontrollerad hypertoni, troligen på grund av dietbristande överensstämmelse. Rekommendationer inkluderar koständringar och övervägande av att tillsätta ett diuretikum om blodtrycket förblir förhöjt vid uppföljning.

Övre luftvägsinfektion (URI)

Bedömning:

Patienten är en 25-årig kvinna som har en tre dagars historia av halsont, nästäppa och mild feber. Undersökning avslöjar erytematös struphuvud utan utsöndringar och tydliga lungljud. Baserat på kliniska fynd och frånvaron av signifikanta systemiska symtom är den mest troliga diagnosen en viral övre luftvägsinfektion. Bakteriell infektion är mindre sannolikt, med tanke på frånvaron av purulent sputum eller signifikant lymfadenopati. Symtomatisk behandling och stödjande vård rekommenderas.

Kolla in fler exempel på SOAP-anteckningar som också inkluderar de subjektiva, objektiva och planavsnitten.

Slutliga tankar

SOAP-anteckningarnas bedömningsdel är en viktig komponent som visar en klinikers förmåga att syntetisera information och tillämpa kliniskt resonemang. Även om det finns utmaningar som att undvika upprepning och upprätthålla professionalism, kan behärska detta förbättra omfattande patientvård. Med övning och vägledning kan kliniker utveckla de färdigheter som krävs för att skapa grundliga och insiktsfulla bedömningar, vilket i slutändan leder till bättre patientresultat och effektivare vårdleverans.