מדריך לביצוע חלק ההערכה של הערות SOAP

מהו פתק SOAP?

תבנית פתק SOAP היא כלי שרופאי בריאות משתמשים בו כדי ללכוד מידע באופן עקבי תוך מתן אינדקס כדי להבטיח שפרטים היסטוריים, כגון היסטוריה משפחתית או היסטוריה כירורגית, נגישים. כפי שאתה בוודאי יודע, SOAP הוא ראשי תיבות המייצגים ארבעה חלקים שונים של הערה קלינית המתייחסים לסובייקטיבית, אובייקטיבית, הערכה ותכנית.

כל חלק בהערה הקלינית של SOAP הוא חלק בלתי נפרד מהבטחת שאף היבטים של התיעוד לא יופספסו. עם זאת, מבין ארבעת הרבעים, ההערכה בהערות SOAP יכולה להיות הקשה ביותר מכיוון שהיא דורשת חוש קליני והנמקה קלינית כדי להסיק את הנתונים שנאספו במהלך מפגש מטופל.

נשמע מסובך? 

אל תדאג - מאמר זה ידריך אותך בכל דבר. אם אתה עדיין תקוע, אתה יכול לבדוק את אלה תבניות הערות SOAP, גם.

מהי המטרה הכללית של חלק ההערכה של הערות SOAP?

ההערכה בסעיף הערות SOAP מאפשרת למתרגל לתאר ולהגיב על הערכתו הכוללת של מצבו של הלקוח. אז מה נכנס לחלק ההערכה של פתק SOAP?

סעיף זה הוא סיכום של האינטראקציה, כאשר רופאים בדרך כלל מעירים על התקדמות המטופל. לאחר מכן זה כולל כיצד המטופל יתאר את הסימפטומים והחוויות שלו.

חלק ההערכה של הערת SOAP נותן למתרגל את ההזדמנות לתעד סינתזה של ראיות "סובייקטיביות" ו"אובייקטיביות", כגון בדיקות מעבדה, כדי לספק אבחנה דיפרנציאלית מוחלטת. סעיף זה מעריך את התקדמות המטופל באמצעות ניתוח שיטתי של הבעיה, אינטראקציות אפשריות ושינויי מצב.

האופן שבו הלקוח מעורב או מגיב לטיפול יודיע על תוכנית הטיפול. בנוסף, תיעוד ההתקדמות או השיפורים של הלקוח, כולל שינויים במצבו של המטופל, הוא חיוני.

לסיכום, יהיה עליך לכלול:

1. אבחונים
2. התקדמות המטופל
3. שינויים בתרופות או בטיפול

אתגרים בביצוע חלק ההערכה

חלק ההערכה יכול להתגלות כקשה בתחומים מסוימים; הנה כמה דברים שתרצה להימנע מהם:

1. חזרה מהקטעים הסובייקטיביים והאובייקטיביים: זכור, אם ציינת את התלונה הראשית של הלקוח או את המידע האובייקטיבי לעיל, הם לא צריכים להיכלל כאן. סעיף זה צריך לכלול רק התקדמות, רגרסיה או שינויים בתוכנית הטיפול. כל אחד יכול לעשות תצפית, אבל זו ההזדמנות שלך להשתמש בכישורים הקליניים האלה כדי להסיק מה קורה.
2. חשבו על הקהל לתיעוד זה: זה יכול להיות שאר צוות הטיפול, רק אתה או הלקוח ומשפחתו. הישאר מקצועי וכלל רק את מה שרלוונטי. זה נכון לכל קטעי הערות SOAP אך רלוונטי במיוחד לסעיף ההערכה.

כיצד לנהל את חלק ההערכה של הערות SOAP

כדי לעזור לך להימנע מטעויות אלה, הנה כמה צעדים משמעותיים כדי לוודא שתישאר על המסלול כשאתה כותב הערות SOAP, במיוחד בסעיף ההערכה:

פרש את המידע שנמסר על ידי הלקוח במהלך הפגישה

הלקוח יספק מספר רמזים אובייקטיביים ודיווחים סובייקטיביים על מצבו הנוכחי במהלך מפגשים או אינטראקציות. זה יכול להיות התעדכן קצר בטלפון, טקסט או הערכה ראשונית ארוכה יותר עם הלקוח. ללא קשר לאופן או אורך האינטראקציה, רשמת נתונים בחלקים הסובייקטיביים והאובייקטיביים של פתק SOAP. חלק ההערכה משתמש ברמזים אלה ובידע קודם כדי לפרש את מה שהמטופל תיאר במהלך הפגישה, תוך יישום ההיגיון הקליני שלך כדי להסיק את כל נקודות הנתונים ולהגיע למסקנה להתקדם עם תוכנית.

זהה את הנושאים והדפוסים במידע המסופק

שימוש במידע המסופק וכמה נתונים היסטוריים, נושאים ודפוסים ייצאו ממצגת הלקוח. המשמעות היא שתוכלו לבצע אבחנה דיפרנציאלית מוחלטת ולשקול שינויים מתאימים במתודולוגיית הטיפול הנוכחית. אנשים מפתחים בעיות פסיכולוגיות כאשר הצרכים אינם ממומשים; לכן זיהוי הדפוסים שעלולים לגרום לפסיכופתולוגיה יכול לסייע לך בטיפול.

זיהוי נושאים ודפוסים במידע שהלקוח דיווח עליו חיוני להחלטת מהלך הטיפול הטוב ביותר עבור כל אדם. כקלינאי, זה עשוי לקחת קצת תרגול ולדרוש הרבה עזרה, פיקוח והדרכה ממתרגלים מנוסים יותר. אם אינך בטוח, עשה שיעורי בית ופנה לייעוץ ממקורות מתאימים.

עדכן את תצפיות הקריטריונים של DSM שהציג הלקוח

לאחר שתקדיש את הזמן לפרש את הנתונים והסקת הנושאים או הדפוסים הרלוונטיים לכל לקוח, בתקווה תוכל לצייר תמונה ברורה של מה יגרום לפסיכופתולוגיה שהלקוח חווה. המשמעות היא שהגיע הזמן להתייעץ עם ה- DSM ולהגדיר מה הלקוח חווה. ה- DSM מאפשר סיווג של פסיכופתולוגיה, ומאפשר למתרגלים להכתיב את דרך הפעולה הטובה ביותר בשל תכונות המחלה. אתר זה מועיל בתהליך זה, אז זה מקום נהדר להתחיל בו אם אתה לא בטוח.

דוגמאות להערכת הערות SOAP

קטעי הערכה של הערות SOAP קליניות יכולים לקחת קצת להתרגל אליהם. אני מקווה שמאמר זה עזר להבהיר מה נדרש. יצרנו גם דוגמאות להערות SOAP לדיסציפלינות שונות שיאפשרו לך לראות את המטרה הסופית.

כאבי גב כרוניים

הערכה:

החולה סבל מכאבי גב תחתון כרוניים בששת החודשים האחרונים. בהתבסס על גיל המטופל, היסטוריה של ישיבה ממושכת וממצאי בדיקה גופנית (רגישות באזור המותני, טווח תנועה מופחת), האבחנה הסבירה ביותר היא מתח מותני. אבחנות דיפרנציאליות כוללות פריצת דיסק מותני ותסמונת מפרק פנים. ניתן לשקול מחקרי הדמיה אם הסימפטומים נמשכים או מחמירים.

מעקב אחר יתר לחץ דם

הערכה:

המטופל הוא זכר בן 50 עם היסטוריה ידועה של יתר לחץ דם, כיום על ליזינופריל 20 מ"ג מדי יום. קריאת לחץ הדם של היום היא 145/90 מ"מ כספית, מה שמעיד על שליטה לא אופטימלית. המטופל מדווח על הקפדה על משטר התרופות אך מודה בדיאטה עתירת נתרן. ההערכה היא יתר לחץ דם מבוקר בצורה גרועה, ככל הנראה עקב אי ציות תזונתי. ההמלצות כוללות שינויים תזונתיים ושיקול הוספת משתן אם לחץ הדם נשאר גבוה במעקב.

זיהום בדרכי הנשימה העליונות (URI)

הערכה:

המטופלת היא אישה בת 25 המציגה היסטוריה של שלושה ימים של כאב גרון, גודש באף וחום קל. הבדיקה מגלה לוע אריתמטי ללא הפרשות וצלילי ריאה ברורים. בהתבסס על ממצאים קליניים והיעדר תסמינים מערכתיים משמעותיים, האבחנה הסבירה ביותר היא זיהום נגיפי בדרכי הנשימה העליונות. זיהום בקטריאלי הוא פחות סביר, בהתחשב בהיעדר כיח מוגלתי או לימפדנופתיה משמעותית. מומלץ טיפול סימפטומטי וטיפול תומך.

צ'ק אאוט דוגמאות נוספות של הערות SOAP הכוללים גם את הסעיפים הסובייקטיביים, האובייקטיביים והתכנית.

מחשבות אחרונות

חלק ההערכה של הערות SOAP הוא מרכיב חיוני המציג את יכולתו של קלינאי לסנתז מידע וליישם נימוקים קליניים. בעוד שקיימים אתגרים כמו הימנעות מחזרה ושמירה על מקצועיות, שליטה בכך יכולה לשפר את הטיפול המקיף בחולים. בעזרת תרגול והדרכה, רופאים יכולים לפתח את הכישורים הדרושים ליצירת הערכות יסודיות ומלאות תובנות, ובסופו של דבר להוביל לתוצאות טובות יותר של המטופל ולמתן טיפול רפואי יעיל יותר.