SOAP ノートの評価部分を実施するためのガイド

SOAP ノートとは何ですか?

SOAPノートテンプレートは、医療従事者が一貫して情報を収集するために使用するツールです。同時に、家族歴や手術歴などの履歴情報にアクセスできるようにするための索引も提供します。ご存知かもしれませんが、SOAPは主観、対象、評価、計画を指す臨床記録の4つの異なるセクションを表す頭字語です。

SOAPクリニカルノートの各セクションは、ドキュメンテーションのあらゆる側面を見逃さないようにするために不可欠です。しかし、4つの四半期の中で、SOAPノートでの評価は最も難しい場合があります。これは、患者との遭遇中に収集されたデータを推測するには、臨床的洞察力と臨床的推論が必要となるためです。

トリッキーに聞こえますか？ 

心配はいりません。この記事ではすべてを説明します。それでもまだ行き詰まっている場合は、以下を確認してください。SOAP ノートテンプレート、 あまりにも。

SOAPノートの評価部分の一般的な目的は何ですか?

SOAPノートセクションの評価では、施術者はクライアントの状態の全体的な評価について説明したりコメントしたりできます。では、SOAP ノートの評価部分には何が書かれているのでしょうか。

このセクションは対話のまとめであり、通常、臨床医は患者の進行状況についてコメントします。さらに、患者さんが自分の症状や経験をどのように説明するかについても記載します。

SOAPノートの評価部分では、臨床検査などの「主観的」証拠と「客観的」証拠を統合して文書化し、決定的な鑑別診断を行うことができます。このセクションでは、問題、起こり得る相互作用、および状態の変化を体系的に分析して、患者の進行状況を評価します。

クライアントが治療にどのように取り組んでいるか、またはどのように反応しているかによって、治療計画が決まります。さらに、患者の状態の変化を含め、クライアントの進捗状況や改善状況を文書化することも不可欠です。

まとめると、以下を含める必要があります。

1. 診断
2. 患者様の進捗状況
3. 投薬または治療法の変更

評価部分を実施する際の課題

評価セクションは、一部の分野では難しい場合があります。避けたいことがいくつかあります。

1. 主観的セクションと客観的セクションからの繰り返し： クライアントの主な苦情や客観的な情報を上記に記載していれば、ここに含める必要はないことを覚えておいてください。このセクションには、治療計画の進行状況、回帰、または変更のみを含める必要があります。誰でも観察できますが、この機会にそれらの臨床スキルを活用して何が起きているのかを推測するチャンスです。
2. このドキュメントの読者について考えてみてください。 ケアチームの他のメンバーでも、自分だけでも、クライアントとその家族だけでもかまいません。プロフェッショナルであり続け、関連性のあるものだけを含めてください。これはすべての人に当てはまります。 SOAP ノートのセクション しかし、特に評価セクションには適しています。

SOAP ノートの評価部分を実施する方法

このような間違いを避けるために、SOAP ノートを書く際に、特に評価セクションで、順調に進むための重要なステップをいくつか紹介します。

セッション中にクライアントから提供された情報を解釈する

クライアントは、セッションまたはインタラクション中に、現在の状態に関するいくつかの客観的な手がかりと主観的なレポートを提供します。これは、電話やテキストメッセージでの短いキャッチアップでも、クライアントとの長期にわたる予備評価でもかまいません。対話のモダリティや長さに関係なく、SOAP ノートの主観的セクションと客観的セクションにデータを書き留めておきます。評価パートでは、これらの手がかりと事前知識を用いて、セッション中に患者が説明した内容を解釈し、臨床的推論を応用してすべてのデータポイントを導き出し、計画を進めるための結論を出します。

提供された情報からテーマとパターンを特定してください

提供された情報といくつかの過去のデータ、テーマ、パターンを使用して、クライアントのプレゼンテーションから明らかになります。つまり、確定的な鑑別診断を行い、現在の治療方法に適切な変更を加えることを検討できるということです。個人はニーズが満たされないと心理的問題を発症します。したがって、精神病理学につながる可能性のあるパターンを特定することは、治療に役立ちます。

クライアントが報告した情報の中からテーマやパターンを特定することは、各個人に最適な治療方針を決定するために不可欠です。臨床医としては、これには少し練習が必要で、経験豊富な開業医による多くの助け、監督、指導が必要になることがあります。確信が持てない場合は、宿題をして、適切な情報源からアドバイスを求めてください。

クライアントから提示されたDSM基準の観察結果を更新

時間をかけてデータを解釈し、各クライアントに関連するテーマやパターンを推測したら、クライアントが経験している精神病理学の原因を明確に把握できるようになると思います。つまり、今こそDSMに相談して、クライアントが何を経験しているのかを定義する時が来たということです。DSMでは精神病理学を分類できるため、医療従事者は病気の特徴に応じて最善の行動方針を指示できます。このウェブサイト はそのプロセスで有益なので、確信が持てない場合はここから始めるのが最適です。

SOAP ノートアセスメントの例

臨床SOAPノートの評価セクションは、慣れるまでに時間がかかる場合があります。この記事が、何が必要かを明確にする助けになれば幸いです。また、最終目標がわかるように、さまざまな分野向けの SOAP ノートの例も作成しました。

慢性腰痛

評価:

患者は過去6か月間、慢性的な腰痛を患っています。患者さんの年齢、長時間座った歴、身体検査結果（腰部の圧痛、可動域の減少）に基づくと、最も可能性が高いのは腰椎の緊張です。鑑別診断には、腰椎椎間板ヘルニアと椎間板関節症候群が含まれます。症状が持続するか悪化する場合は、画像検査を検討することがあります。

高血圧のフォローアップ

評価:

患者は高血圧の既往歴のある50歳の男性で、現在リシノプリルを毎日20mg服用しています。今日の血圧測定値は145/90 mmHgで、コントロールが最適ではないことを示しています。患者は投薬計画を順守していると報告しているが、高ナトリウム食を認めている。評価では高血圧の管理が不十分であるが、これはおそらく食事療法の不遵守によるものと思われる。推奨事項には、食事の変更や、フォローアップ時に血圧が上昇したままである場合の利尿薬の追加を検討することが含まれます。

上気道感染症 (URI)

評価:

患者は25歳の女性で、3日間の喉の痛み、鼻づまり、軽度の発熱の既往歴があります。検査の結果、滲出液がなく、肺の音がはっきりしている紅斑性咽頭が明らかになった。臨床所見および重大な全身症状がないことに基づくと、最も可能性が高いのはウイルス性上気道感染症です。化膿性喀痰や重大なリンパ節腫脹がみられない場合は、細菌感染の可能性は低くなります。対症療法と支持療法が推奨されます。

チェックアウト SOAP ノートのその他の例 これには、主観、目的、および計画のセクションも含まれます。

最終的な考え

SOAPノートの評価部分は、臨床医が情報を統合して臨床的推論を適用する能力を示すのに不可欠な要素です。反復を避け、専門性を維持するなどの課題はありますが、これをマスターすることで包括的な患者ケアを強化することができます。実践と指導があれば、臨床医は徹底的で洞察に満ちた評価を行うために必要なスキルを身に付けることができ、最終的には患者アウトカムの向上とより効果的な医療提供につながります。