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什么是 SOAP 笔记？
SOAP 注释模板是医疗保健临床医生用来持续采集信息的工具，同时提供索引，以确保家族史或手术史等历史细节可供访问。你可能知道，SOAP是一个缩略词，代表临床笔记的四个不同部分，分别涉及主观、客观、评估和计划。
SOAP 临床说明的每个部分对于确保文档的任何方面都不可或缺。但是，在这四个季度中，SOAP说明中的评估可能是最困难的，因为要推断出患者就诊期间收集的数据，需要临床敏锐度和临床推理。
听起来很棘手？
不用担心，本文将引导您了解所有内容。如果你还被卡住了，你可以看看这些SOAP 笔记模板， 也是。
SOAP 说明中评估部分的总体用途是什么？
SOAP 注释部分中的评估使从业者能够描述和评论他们对客户病情的总体评估。那么，SOAP 说明的评估部分有哪些内容呢？
本节是互动的总结，临床医生通常会评论患者的进展。然后，这包括患者将如何描述自己的症状和经历。
SOAP说明的评估部分使从业者有机会记录 “主观” 和 “客观” 证据的综合，例如实验室测试，以提供明确的鉴别诊断。本节通过系统分析问题、可能的相互作用和状态变化来评估患者的进展。
客户如何参与或应对治疗将为治疗计划提供依据。此外，记录客户的进展或改善，包括患者状态的变化，至关重要。
总而言之，你需要包括：
- 诊断
- 患者进展
- 药物或治疗的变化
开展评估部分面临的挑战
在某些领域，评估部分可能很困难；以下是你需要避免的事情：
- 主观和客观部分的重复： 请记住，如果您注意到了上述客户的主要投诉或客观信息，则无需将其包含在此处。本节应仅包括治疗计划的进展、回归或更改。任何人都可以进行观察，但这是你利用这些临床技能来推断正在发生的事情的机会。
- 想想这个文档的受众： 可能是护理团队的其他成员，只有你自己或客户及其家人。保持专业水平，只包括相关的内容。对所有人来说都是如此 SOAP 备注章节 但与评估部分特别相关.
如何进行 SOAP 说明的评估部分
为了帮助您避免这些错误，以下是一些重要步骤，可确保您在撰写 SOAP 笔记时保持正轨，尤其是在评估部分：
解释客户在会话期间提供的信息
在会话或互动中，客户将提供几条客观线索和有关其当前状态的主观报告。这可能是通过电话、短信或与客户进行较长的初步评估的短暂交流。无论互动的方式或时长如何，您都将记下 SOAP 说明的主观和客观部分中的数据。评估部分使用这些线索和先验知识来解释患者在会议期间所描述的内容，运用您的临床推理推断出所有数据点并得出结论，以推进计划。
确定所提供信息中的主题和模式
使用所提供的信息，客户的演示文稿中将出现一些历史数据、主题和模式。这意味着您可以做出明确的鉴别诊断，并考虑对当前的治疗方法进行适当的修改。当需求得不到满足时，个人会出现心理问题；因此，确定可能导致心理病理学的模式可以帮助你进行治疗。
在客户报告的信息中确定主题和模式对于决定每个人的最佳治疗方案至关重要。作为临床医生，这可能需要一些练习，需要经验更丰富的从业人员的大量帮助、监督和指导。如果您不确定，请做好功课，向适当的来源寻求建议。
更新客户显示的 DSM 标准观察结果
在花时间解释数据并推断出与每个客户相关的主题或模式之后，你希望能够清楚地描绘出导致客户所经历的心理病理学的原因。这意味着是时候咨询DSM并定义客户正在经历的事情了。DSM 可以对心理病理学进行分类，允许从业者根据疾病的特征决定最佳的行动方案。这个网站 在这个过程中是有益的，所以如果你不确定，这是一个很好的起点。
SOAP 笔记评估示例
临床 SOAP 说明的评估部分可能需要一些时间来适应。希望本文能帮助阐明所需内容。我们还为不同的学科创建了 SOAP 注释示例，可以让你看到最终目标。
慢性背痛
评估：
在过去的六个月中，该患者一直患有慢性下背部疼痛。根据患者的年龄、久坐史和体格检查结果（腰部压痛、活动范围缩小），最有可能的诊断是腰部劳损。鉴别诊断包括腰椎间盘突出症和小关节综合征。如果症状持续或恶化，可以考虑进行影像学研究。
高血压随访
评估：
患者是一名有高血压病史的50岁男性，目前每天服用20毫克的赖诺普利。今天的血压读数为145/90 mmHg，表明控制效果不佳。患者报告遵守药物治疗方案，但承认高钠饮食。评估结果是高血压控制不力，可能是由于饮食不合规所致。建议包括调整饮食习惯，如果随访时血压仍然升高，考虑添加利尿剂。
上呼吸道感染 (URI)
评估：
患者是一名25岁的女性，有三天的喉咙痛、鼻塞和轻度发烧病史。检查显示咽部呈红斑，无渗出物，肺音清晰。根据临床发现和没有明显的全身症状，最有可能的诊断是病毒性上呼吸道感染。鉴于没有化脓性痰液或明显的淋巴结肿大，细菌感染的可能性较小。建议对症治疗和支持性护理。
退房 更多 SOAP 笔记示例 其中还包括主观、客观和计划部分。
最后的想法
SOAP 笔记的评估部分是显示临床医生综合信息和应用临床推理能力的重要组成部分。尽管存在避免重复和保持专业精神等挑战，但掌握这一点可以增强全面的患者护理。通过实践和指导，临床医生可以培养必要的技能，以进行全面而有见地的评估，最终改善患者的预后和更有效的医疗服务。
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