Opas SOAP-muistiinpanojen arviointiosan suorittamiseen

Mikä on SOAP-muistiinpano?

SOAP-muistiinpanomalli on työkalu, jota terveydenhuollon lääkärit käyttävät tietojen keräämiseen johdonmukaisesti ja tarjoavat hakemiston varmistaakseen, että historialliset yksityiskohdat, kuten sukututkimus tai leikkaushistoria, ovat saatavilla. Kuten luultavasti tiedät, SOAP on lyhenne, joka edustaa kliinisen huomautuksen neljää eri osaa, jotka viittaavat subjektiiviseen, objektiiviseen, arviointiin ja suunnitelmaan.

SOAPin kliinisen huomautuksen jokainen osa on olennainen osa sen varmistamiseksi, että dokumentaation näkökohtia ei jätetä huomiotta. Neljästä neljänneksestä SOAP-muistiinpanojen arviointi voi kuitenkin olla vaikein, koska se vaatii kliinistä terävyyttä ja kliinistä päättelyä potilaan kohtaamisen aikana kerättyjen tietojen päättelemiseksi.

Kuulostaa hankalalta? 

Älä huoli - tämä artikkeli opastaa sinut läpi kaiken. Jos olet vielä jumissa, voit tarkistaa nämä SOAP-muistiinpanomallit, myös.

Mikä on SOAP-muistiinpanojen arviointiosan yleinen tarkoitus?

SOAP-muistiinpano-osan arvioinnin avulla lääkäri voi kuvata ja kommentoida yleistä arvioitaan asiakkaan tilasta. Niin, mitä kuuluu SOAP-muistiinpanon arviointiosaan?

Tämä osa on yhteenveto vuorovaikutuksesta, ja lääkärit kommentoivat tyypillisesti potilaan etenemistä. Tämä sisältää sitten, kuinka potilas kuvailisi oireitaan ja kokemuksiaan.

SOAP-muistiinpanon arviointiosa antaa lääkärille mahdollisuuden dokumentoida synteesi ”subjektiivisista” ja ”objektiivisista” todisteista, kuten laboratoriokokeista, lopullisen differentiaalidiagnoosin aikaansaamiseksi. Tässä osassa arvioidaan potilaan edistymistä systemaattisen analyysin avulla ongelmasta, mahdollisista vuorovaikutuksista ja tilan muutoksista.

Se, miten asiakas sitoutuu hoitoon tai reagoi siihen, kertoo hoitosuunnitelmasta. Lisäksi asiakkaan edistymisen tai parannusten dokumentointi, mukaan lukien potilaan tilan muutokset, on välttämätöntä.

Yhteenvetona, sinun on sisällytettävä:

1. diagnoosit
2. Potilaan edistyminen
3. Muutokset lääkityksessä tai hoidossa

Haasteet arviointiosuuden suorittamisessa

Arviointiosio voi osoittautua vaikeaksi joillakin alueilla; tässä on joitain asioita, joita haluat välttää:

1. Toisto subjektiivisista ja objektiivisista osista: Muista, että jos olet huomannut asiakkaan päävalituksen tai objektiiviset tiedot yllä, niitä ei tarvitse sisällyttää tähän. Tähän kohtaan tulisi sisältyä vain hoitosuunnitelman edistyminen, taantuminen tai muutokset. Kuka tahansa voi tehdä havainnon, mutta tämä on tilaisuutesi käyttää näitä kliinisiä taitoja päätelläksesi mitä tapahtuu.
2. Ajattele tämän dokumentaation yleisöä: Se voi olla muu hoitotiimi, vain sinä tai asiakas ja hänen perheensä. Pysy ammattimaisena ja sisällytä vain se, mikä on merkityksellistä. Tämä pätee kaikkiin SOAP-muistiinpanojen osiot mutta se on erityisen tärkeä arviointiosiossa.

Kuinka suorittaa SOAP-muistiinpanojen arviointiosa

Näiden virheiden välttämiseksi tässä on joitain tärkeitä vaiheita varmistaaksesi, että pysyt oikealla tiellä kirjoittaessasi SOAP-muistiinpanoja, erityisesti arviointiosiossa:

Tulkitse asiakkaan istunnon aikana antamia tietoja

Asiakas antaa useita objektiivisia vihjeitä ja subjektiivisia raportteja nykyisestä tilastaan istuntojen tai vuorovaikutuksen aikana. Tämä voi olla lyhyt kuuleminen puhelimitse, tekstiviestillä tai pidempi alustava arviointi asiakkaan kanssa. Riippumatta vuorovaikutuksen modaliteetista tai pituudesta, olet merkinnyt tiedot SOAP-muistiinpanon subjektiivisiin ja objektiivisiin osiin. Arviointiosa käyttää näitä vihjeitä ja ennakkotietoa tulkitakseen sitä, mitä potilas kuvasi istunnon aikana, soveltamalla kliinistä päättelyä kaikkien tietopisteiden päätelmään ja tekemään johtopäätöksen suunnitelman jatkamiseksi.

Tunnista annettujen tietojen teemat ja mallit

Annettujen tietojen ja joidenkin historiallisten tietojen avulla asiakkaan esityksestä syntyy teemoja ja malleja. Tämä tarkoittaa, että voit tehdä lopullisen differentiaalidiagnoosin ja harkita asianmukaisia muutoksia nykyiseen hoitomenetelmään. Yksilöillä kehittyy psykologisia ongelmia, kun tarpeet eivät ole täyttyneet; siksi psykopatologiaan mahdollisesti johtavien mallien tunnistaminen voi auttaa sinua hoidossa.

Asiakkaan ilmoittamien tietojen teemojen ja mallien tunnistaminen on välttämätöntä parhaan hoitomenetelmän päättämiseksi kullekin yksilölle. Kliinikkona tämä voi vaatia vähän harjoittelua ja vaatia paljon apua, valvontaa ja ohjausta kokeneemmilta lääkäreiltä. Jos olet epävarma, tee kotitehtäväsi ja kysy neuvoja asianmukaisista lähteistä.

Päivitä asiakkaan esittämät DSM-kriteerihavainnot

Kun olet käyttänyt aikaa tietojen tulkitsemiseen ja päätellyt kullekin asiakkaalle merkitykselliset teemat tai mallit, pystyt toivottavasti maalaamaan selkeän kuvan siitä, mikä aiheuttaa asiakkaan kokeman psykopatologian. Tämä tarkoittaa, että on aika kuulla DSM: tä ja määritellä, mitä asiakas kokee. DSM mahdollistaa psykopatologian luokittelun, jolloin harjoittajat voivat sanella parhaan toimintatavan sairauden piirteiden vuoksi. Tämä sivusto on hyödyllinen tässä prosessissa, joten se on hyvä paikka aloittaa, jos et ole varma.

SOAP-muistiinpanojen arviointiesimerkkejä

Kliinisten SOAP-muistiinpanojen arviointiosioihin voi totutella jonkin verran. Toivottavasti tämä artikkeli on auttanut selventämään, mitä tarvitaan. Olemme myös luoneet SOAP-muistiinpanoesimerkkejä eri tieteenaloille, joiden avulla voit nähdä lopputavoitteen.

Krooninen selkäkipu

Arviointi:

Potilaalla on ollut kroonista alaselän kipua viimeisen puolen vuoden ajan. Potilaan iän, pitkäaikaisen istumisen historian ja fyysisten tutkimustulosten (lannerangan arkuus, vähentynyt liikealue) perusteella todennäköisin diagnoosi on lannerangan rasitus. Erotusdiagnooseihin kuuluvat lannerangan herniaatio ja fasettiniveloireyhtymä. Kuvantamistutkimuksia voidaan harkita, jos oireet jatkuvat tai pahenevat.

Hypertensioiden seuranta

Arviointi:

Potilas on 50-vuotias mies, jolla on tunnettu verenpainetauti ja joka saa tällä hetkellä lisinopriilia 20 mg päivässä. Tämän päivän verenpainelukema on 145/90 mmHg, mikä osoittaa epäoptimaalista hallintaa. Potilas ilmoittaa noudattavansa lääkitysohjelmaa, mutta myöntää runsaasti natriumia sisältävän ruokavalion. Arviointi on huonosti kontrolloitu hypertensio, joka johtuu todennäköisesti ruokavalion noudattamatta jättämisestä. Suosituksiin kuuluvat ruokavalion muutokset ja diureetin lisäämisen harkitseminen, jos verenpaine pysyy kohonnut seurannan aikana.

Ylempien hengitysteiden infektio (URI)

Arviointi:

Potilas on 25-vuotias nainen, jolla on kolmen päivän historia kurkkukipua, nenän tukkoisuutta ja lievää kuumetta. Tutkimus paljastaa punoittavan nielun ilman eritteitä ja selkeitä keuhkoääniä. Kliinisten löydösten ja merkittävien systeemisten oireiden puuttumisen perusteella todennäköisin diagnoosi on viruksen ylähengitystieinfektio. Bakteeri-infektio on vähemmän todennäköistä, kun otetaan huomioon märkivän ysköksen tai merkittävän lymfadenopatian puuttuminen. Oireenmukaista hoitoa ja tukihoitoa suositellaan.

Uloskirjautuminen lisää esimerkkejä SOAP-muistiinpanoista jotka sisältävät myös subjektiiviset, objektiiviset ja suunnitelmaosat.

Lopulliset ajatukset

SOAP-muistiinpanojen arviointiosa on olennainen osa, joka osoittaa lääkärin kyvyn syntetisoida tietoa ja soveltaa kliinistä päättelyä. Vaikka haasteita, kuten toistamisen välttäminen ja ammattitaidon ylläpitäminen, on olemassa, tämän hallitseminen voi parantaa kokonaisvaltaista potilashoitoa. Käytännön ja ohjauksen avulla lääkärit voivat kehittää tarvittavia taitoja perusteellisten ja oivaltavien arviointien luomiseksi, mikä johtaa lopulta parempiin potilastuloksiin ja tehokkaampaan terveydenhuollon toimittamiseen.