Un guide pour réaliser la partie évaluation des notes SOAP

Qu'est-ce qu'une note SOAP ?

Un modèle de note SOAP est un outil que les cliniciens de santé utilisent pour saisir des informations de manière cohérente tout en fournissant un index garantissant l'accessibilité des détails historiques, tels que les antécédents familiaux ou chirurgicaux. Comme vous le savez probablement, SOAP est un acronyme représentant quatre sections différentes d'une note clinique faisant référence à la subjectivité, à l'objectif, à l'évaluation et au plan.

Chaque section de la note clinique SOAP fait partie intégrante de la garantie qu'aucun aspect de la documentation n'est oublié. Cependant, des quatre trimestres, l'évaluation dans les notes SOAP peut être la plus difficile car elle nécessite une perspicacité clinique et un raisonnement clinique pour déduire les données recueillies lors d'une rencontre avec un patient.

Ça a l'air délicat ? 

Ne vous inquiétez pas, cet article vous expliquera tout. Si vous êtes toujours bloqué, vous pouvez consulter ces modèles de notes SOAP, trop.

Quel est l'objectif général de la partie évaluation des notes SOAP ?

La section Évaluation dans la note SOAP permet à un praticien de décrire et de commenter son évaluation globale de l'état d'un client. Alors, que contient la partie évaluation d'une note SOAP ?

Cette section est un résumé de l'interaction, les cliniciens commentant généralement les progrès du patient. Cela inclut ensuite la façon dont le patient décrirait ses symptômes et ses expériences.

La partie évaluation de la note SOAP donne au praticien la possibilité de documenter une synthèse de preuves « subjectives » et « objectives », telles que des tests de laboratoire, afin de fournir un diagnostic différentiel définitif. Cette section évalue les progrès du patient grâce à une analyse systématique du problème, des interactions possibles et des changements de statut.

La façon dont le client s'engage ou réagit au traitement déterminera le plan de traitement. En outre, il est essentiel de documenter les progrès ou les améliorations du client, y compris l'évolution de son état.

En résumé, vous devez inclure :

1. Diagnostics
2. Progrès du patient
3. Modifications des médicaments ou des traitements

Difficultés liées à la réalisation de la partie évaluation

La section d'évaluation peut s'avérer difficile dans certains domaines ; voici certaines choses que vous devriez éviter :

1. Répétition à partir des sections subjectives et objectives : N'oubliez pas que si vous avez noté la principale plainte du client ou des informations objectives ci-dessus, il n'est pas nécessaire de les inclure ici. Cette section ne doit inclure que les progrès, les régressions ou les modifications apportées au plan de traitement. N'importe qui peut faire une observation, mais c'est l'occasion pour vous d'utiliser ces compétences cliniques pour déduire ce qui se passe.
2. Pensez au public cible de cette documentation : Il peut s'agir du reste de l'équipe soignante, de vous-même ou du client et de sa famille. Restez professionnel et n'incluez que ce qui est pertinent. C'est vrai pour tous Sections relatives aux notes SOAP mais elle est particulièrement pertinente pour la section consacrée à l'évaluation.

Comment effectuer la partie évaluation des notes SOAP

Pour vous aider à éviter ces erreurs, voici quelques étapes importantes qui vous permettront de rester sur la bonne voie lorsque vous rédigerez des notes SOAP, en particulier dans la section d'évaluation :

Interpréter les informations données par le client pendant la session

Le client fournira plusieurs indices objectifs et des rapports subjectifs sur son état actuel lors de sessions ou d'interactions. Il peut s'agir d'un bref entretien téléphonique, d'un texto ou d'une évaluation préliminaire plus longue avec le client. Quelle que soit la modalité ou la durée de l'interaction, vous aurez noté les données dans les sections subjectives et objectives de la note SOAP. La partie évaluation utilise ces indices et les connaissances préalables pour interpréter ce que le patient a décrit au cours de la séance, en appliquant votre raisonnement clinique pour déduire tous les points de données et tirer une conclusion pour aller de l'avant avec un plan.

Identifier les thèmes et les modèles dans les informations fournies

À l'aide des informations fournies et de certaines données historiques, des thèmes et des modèles émergeront de la présentation du client. Cela signifie que vous pouvez établir un diagnostic différentiel définitif et envisager des modifications appropriées à la méthodologie de traitement actuelle. Les personnes développent des problèmes psychologiques lorsque leurs besoins ne sont pas satisfaits ; par conséquent, l'identification des schémas susceptibles d'entraîner une psychopathologie peut vous aider dans le traitement.

Il est essentiel d'identifier les thèmes et les tendances dans les informations rapportées par le client pour décider du meilleur traitement pour chaque individu. En tant que clinicien, cela peut demander un peu de pratique et nécessiter beaucoup d'aide, de supervision et de conseils de la part de praticiens plus expérimentés. En cas de doute, faites vos devoirs et demandez conseil à des sources appropriées.

Mettre à jour les observations des critères DSM présentées par le client

Après avoir pris le temps d'interpréter les données et d'en déduire les thèmes ou les modèles pertinents pour chaque client, vous serez en mesure de brosser un tableau clair de la cause de la psychopathologie vécue par le client. Il est donc temps de consulter le DSM et de définir ce que vit le client. Le DSM permet de catégoriser la psychopathologie, permettant aux praticiens de dicter la meilleure ligne de conduite en fonction des caractéristiques de la maladie. Ce site est bénéfique dans ce processus, c'est donc un excellent point de départ si vous n'êtes pas sûr.

Exemples d'évaluation de notes SOAP

Les sections d'évaluation des notes cliniques SOAP peuvent prendre un certain temps pour s'y habituer. J'espère que cet article a aidé à clarifier ce qui est requis. Nous avons également créé des exemples de notes SOAP pour différentes disciplines qui vous permettront de voir l'objectif final.

Douleurs dorsales chroniques

Évaluation :

Le patient souffre de douleurs lombaires chroniques depuis six mois. Selon l'âge du patient, ses antécédents de position assise prolongée et les résultats de l'examen physique (sensibilité de la région lombaire, amplitude des mouvements réduite), le diagnostic le plus probable est une tension lombaire. Les diagnostics différentiels incluent la hernie discale lombaire et le syndrome des articulations facettaires. Des études d'imagerie peuvent être envisagées si les symptômes persistent ou s'aggravent.

Suivi de l'hypertension

Évaluation :

Le patient est un homme de 50 ans présentant des antécédents connus d'hypertension, qui prend actuellement 20 mg de lisinopril par jour. La tension artérielle actuelle est de 145/90 mmHg, ce qui indique un contrôle sous-optimal. Le patient déclare avoir suivi le schéma thérapeutique mais admet suivre un régime riche en sodium. L'évaluation porte sur une hypertension mal contrôlée, probablement due à un non-respect du régime alimentaire. Les recommandations incluent des modifications du régime alimentaire et la prise en compte de l'ajout d'un diurétique si la pression artérielle reste élevée lors du suivi.

Infection des voies respiratoires supérieures (URI)

Évaluation :

La patiente est une femme de 25 ans qui présente des antécédents de maux de gorge, de congestion nasale et de fièvre légère depuis trois jours. L'examen révèle un pharynx érythémateux sans exsudats et des sons pulmonaires clairs. Sur la base des résultats cliniques et de l'absence de symptômes systémiques significatifs, le diagnostic le plus probable est une infection virale des voies respiratoires supérieures. L'infection bactérienne est moins probable, compte tenu de l'absence de crachats purulents ou d'une lymphadénopathie importante. Un traitement symptomatique et des soins de soutien sont conseillés.

Consultez autres exemples de notes SOAP qui incluent également les sections subjectives, objectives et planifiées.

Réflexions finales

La partie d'évaluation des notes SOAP est un élément essentiel qui montre la capacité d'un clinicien à synthétiser des informations et à appliquer un raisonnement clinique. Bien que des défis tels que la prévention des répétitions et le maintien du professionnalisme existent, les maîtriser peut améliorer la prise en charge globale des patients. Grâce à la pratique et aux conseils, les cliniciens peuvent développer les compétences nécessaires pour créer des évaluations approfondies et pertinentes, aboutissant finalement à de meilleurs résultats pour les patients et à une prestation de soins de santé plus efficace.