Panduan untuk menjalankan bahagian penilaian nota SOAP

Apakah nota SOAP?

Templat nota SOAP ialah alat yang digunakan oleh doktor penjagaan kesihatan untuk menangkap maklumat secara konsisten sambil menyediakan indeks untuk memastikan bahawa butiran sejarah, seperti sejarah keluarga atau sejarah pembedahan, boleh diakses. Seperti yang anda mungkin tahu, SOAP adalah singkatan yang mewakili empat bahagian yang berbeza dari nota klinikal yang merujuk kepada subjektif, objektif, penilaian, dan rancangan.

Setiap bahagian nota klinikal SOAP adalah penting dalam memastikan tiada aspek dokumentasi terlepas. Walau bagaimanapun, dari empat suku, penilaian dalam nota SOAP boleh menjadi yang paling sukar kerana memerlukan kepintaran klinikal dan penaakulan klinikal untuk menyimpulkan data yang dikumpulkan semasa pertemuan pesakit.

Bunyi rumit? 

Jangan risau—artikel ini akan membimbing anda melalui segala-galanya. Jika anda masih terperangkap, anda boleh menyemak ini Templat nota SOAP, juga.

Apakah tujuan umum bahagian penilaian nota SOAP?

Penilaian dalam bahagian nota SOAP membolehkan seorang pengamal menerangkan dan memberi komen mengenai penilaian keseluruhan mereka terhadap keadaan pelanggan. Jadi, apa yang terdapat dalam bahagian penilaian nota SOAP?

Bahagian ini adalah penutup interaksi, dengan doktor biasanya mengulas kemajuan pesakit. Ini kemudian merangkumi bagaimana pesakit menggambarkan gejala dan pengalaman mereka.

Bahagian penilaian nota SOAP memberi pengamal peluang untuk mendokumentasikan sintesis bukti “subjektif” dan “objektif”, seperti ujian makmal, untuk memberikan diagnosis pembezaan yang pasti. Bahagian ini menilai kemajuan pesakit melalui analisis sistematik mengenai masalah, kemungkinan interaksi, dan perubahan status.

Bagaimana pelanggan terlibat atau bertindak balas terhadap rawatan akan memaklumkan pelan rawatan. Di samping itu, dokumentasi kemajuan atau penambahbaikan pelanggan, termasuk perubahan status pesakit, adalah penting.

Ringkasnya, anda perlu memasukkan:

1. Diagnosis
2. Kemajuan pesakit
3. Perubahan dalam ubat atau rawatan

Cabaran dalam menjalankan bahagian penilaian

Bahagian penilaian boleh terbukti sukar di beberapa bidang; berikut adalah beberapa perkara yang anda ingin elakkan:

1. Pengulangan dari bahagian subjektif dan objektif: Ingat, jika anda telah mencatat aduan utama pelanggan atau maklumat objektif di atas, mereka tidak perlu disertakan di sini. Bahagian ini hanya boleh merangkumi kemajuan, regresi, atau perubahan pada pelan rawatan. Sesiapa sahaja boleh membuat pemerhatian, tetapi ini adalah peluang anda untuk menggunakan kemahiran klinikal tersebut untuk menyimpulkan apa yang berlaku.
2. Fikirkan tentang penonton untuk dokumentasi ini: Ia boleh menjadi pasukan penjagaan yang lain, hanya diri anda atau pelanggan dan keluarga mereka. Kekal profesional dan hanya sertakan apa yang relevan. Ini benar untuk semua Bahagian nota SOAP tetapi sangat relevan untuk bahagian penilaian.

Cara menjalankan bahagian penilaian nota SOAP

Untuk membantu anda mengelakkan kesilapan ini, berikut adalah beberapa langkah penting untuk memastikan anda akan tetap berada di landasan yang betul apabila anda menulis nota SOAP, terutamanya dalam bahagian penilaian:

Tafsirkan maklumat yang diberikan oleh pelanggan semasa sesi

Pelanggan akan memberikan beberapa petunjuk objektif dan laporan subjektif mengenai keadaan semasa mereka semasa sesi atau interaksi. Ini boleh menjadi catatan pendek melalui telefon, teks, atau penilaian awal yang lebih lama dengan pelanggan. Terlepas dari modaliti atau panjang interaksi, anda akan mencatatkan data dalam bahagian subjektif dan objektif nota SOAP. Bahagian penilaian menggunakan isyarat dan pengetahuan sebelumnya untuk mentafsirkan apa yang dijelaskan oleh pesakit semasa sesi, menerapkan penaakulan klinikal anda untuk menyimpulkan semua titik data dan membuat kesimpulan untuk bergerak ke hadapan dengan rancangan.

Kenal pasti tema dan corak dalam maklumat yang diberikan

Menggunakan maklumat yang diberikan dan beberapa data sejarah, tema, dan corak akan muncul dari persembahan pelanggan. Ini bermakna anda boleh membuat diagnosis pembezaan pasti dan mempertimbangkan perubahan yang sesuai kepada metodologi rawatan semasa. Individu mengalami masalah psikologi apabila keperluan tidak dipenuhi; oleh itu, mengenal pasti corak yang boleh mengakibatkan psikopatologi dapat membantu anda dalam rawatan.

Mengenal pasti tema dan corak dalam maklumat yang dilaporkan oleh pelanggan adalah penting untuk menentukan rawatan terbaik untuk setiap individu. Sebagai doktor, ini mungkin memerlukan sedikit latihan dan memerlukan banyak bantuan, pengawasan, dan bimbingan daripada pengamal yang lebih berpengalaman. Sekiranya anda tidak pasti, lakukan kerja rumah anda dan dapatkan nasihat dari sumber yang sesuai.

Kemas kini pemerhatian kriteria DSM yang dipamerkan oleh pelanggan

Setelah meluangkan masa untuk mentafsirkan data dan menyimpulkan tema atau corak yang berkaitan dengan setiap pelanggan, anda semoga dapat melukis gambaran yang jelas tentang apa yang akan menyebabkan psikopatologi yang dialami oleh pelanggan. Ini bermakna sudah tiba masanya untuk berunding dengan DSM dan menentukan apa yang dialami pelanggan. DSM membolehkan pengkategorian psikopatologi, membolehkan para pengamal menentukan tindakan terbaik kerana ciri-ciri penyakit tersebut. Laman web ini bermanfaat dalam proses itu, jadi ia adalah tempat yang bagus untuk bermula jika anda tidak pasti.

Contoh penilaian nota SOAP

Bahagian penilaian nota SOAP klinikal boleh membiasakan diri. Mudah-mudahan, artikel ini telah membantu menjelaskan apa yang diperlukan. Kami juga telah mencipta contoh nota SOAP untuk disiplin yang berbeza yang akan membolehkan anda melihat matlamat akhir.

Sakit belakang kronik

Penilaian:

Pesakit mengalami sakit belakang kronik selama enam bulan yang lalu. Berdasarkan umur pesakit, sejarah duduk yang berpanjangan, dan penemuan pemeriksaan fizikal (kelembutan di kawasan lumbar, jarak pergerakan yang berkurang), diagnosis yang paling mungkin adalah ketegangan lumbar. Diagnosis pembezaan termasuk herniasi cakera lumbar dan sindrom sendi aspek. Kajian pengimejan boleh dipertimbangkan jika gejala berterusan atau bertambah buruk.

Susulan hipertensi

Penilaian:

Pesakit adalah lelaki berusia 50 tahun dengan sejarah hipertensi yang diketahui, kini menggunakan lisinopril 20 mg setiap hari. Bacaan tekanan darah hari ini ialah 145/90 mmHg, menunjukkan kawalan suboptimal. Pesakit melaporkan pematuhan terhadap rejimen ubat tetapi mengakui diet tinggi natrium. Penilaiannya adalah hipertensi yang kurang terkawal, mungkin disebabkan oleh ketidakpatuhan diet. Cadangan termasuk pengubahsuaian diet dan pertimbangan penambahan diuretik jika tekanan darah tetap meningkat semasa susulan.

Jangkitan pernafasan atas (URI)

Penilaian:

Pesakit adalah wanita berusia 25 tahun yang mengalami sejarah tiga hari sakit tekak, kesesakan hidung, dan demam ringan. Pemeriksaan mendedahkan faring eritematous tanpa eksudat dan bunyi paru-paru yang jelas. Berdasarkan penemuan klinikal dan ketiadaan gejala sistemik yang signifikan, diagnosis yang paling mungkin adalah jangkitan pernafasan atas virus. Jangkitan bakteria kurang berkemungkinan, memandangkan ketiadaan dahak purulen atau limfadenopati yang ketara. Rawatan simptomatik dan rawatan sokongan dinasihatkan.

Daftar keluar lebih banyak contoh nota SOAP yang juga merangkumi bahagian subjektif, objektif, dan rancangan.

Pemikiran akhir

Bahagian penilaian nota SOAP adalah komponen penting yang menunjukkan kemampuan doktor untuk mensintesis maklumat dan menerapkan penaakulan klinikal. Walaupun terdapat cabaran seperti mengelakkan pengulangan dan mengekalkan profesionalisme, menguasai ini dapat meningkatkan penjagaan pesakit yang komprehensif. Dengan amalan dan bimbingan, doktor dapat mengembangkan kemahiran yang diperlukan untuk membuat penilaian yang menyeluruh dan berwawasan, akhirnya membawa kepada hasil pesakit yang lebih baik dan penyampaian penjagaan kesihatan yang lebih berkesan.