Una guía para realizar la parte de evaluación de las notas SOAP

Una nota SOAP es una plantilla que los profesionales de la salud utilizan para recopilar información de forma coherente, a la vez que proporciona un índice para garantizar el acceso a los detalles históricos. Como probablemente sepa, SOAP es un acrónimo que representa cuatro secciones diferentes de una nota clínica.

• S - Subjetiva
• O - Objetivo
• A - Evaluación
• P - Plan

Cada sección de la nota clínica SOAP es fundamental para garantizar que no se pasa por alto ningún aspecto de la documentación. Pero de los cuatro apartados, la evaluación puede ser el más difícil, ya que requiere perspicacia clínica para deducir los datos recopilados.

¿Le parece complicado?

No se preocupe, este artículo se lo explicará todo y, si sigue atascado, consulte también estas plantillas de notas SOAP.

¿Cuál es el propósito general de la parte de evaluación de las notas SOAP?

La evaluación permite al profesional describir y comentar su evaluación general del estado del paciente. Esta sección también actúa como recapitulación de la interacción, y los clínicos suelen comentar la evolución general del paciente.

‍La parte de evaluación de la nota del SOAP ofrece al profesional la oportunidad de documentar una síntesis de pruebas "subjetivas" y "objetivas" para ofrecer un diagnóstico definitivo. Esta sección evalúa la evolución del paciente mediante un análisis sistemático del problema, la posible interacción y los cambios de estado. Informará sobre el plan de tratamiento, en función de cómo el cliente se comprometa o responda al tratamiento. Además, también es esencial documentar los progresos o mejoras realizados por el cliente.

En resumen, deberá incluir

1. Diagnósticos
2. Progresos del paciente
3. Cambios en la medicación o el tratamiento

¿Cuáles son algunas de las dificultades cotidianas de llevar a cabo la parte de evaluación?

La sección de evaluación puede resultar difícil en algunos aspectos; he aquí algunas cosas que querrá evitar:

1. La repetición de las secciones de observación subjetiva y objetiva. Recuerde que si las ha anotado anteriormente, no es necesario incluirlas aquí. Esta sección sólo debe incluir progresos, retrocesos o cambios en el plan de tratamiento. Cualquiera puede hacer una observación, pero esta es su oportunidad de utilizar sus habilidades clínicas para deducir lo que está pasando.
2. Piense en la audiencia de esta documentación. Puede ser el resto del equipo asistencial, sólo usted o el cliente y su familia. Manténgase profesional y sólo incluya lo que sea relevante. Esto es válido para todas las las secciones de las notas del SOAP pero es especialmente pertinente para la sección de evaluación.

Cómo llevar a cabo la parte de evaluación de las notas SOAP

Para ayudarle a evitar estos errores, he aquí algunos pasos importantes para asegurarse de que seguirá por el buen camino en la sección de evaluación de sus notas SOAP:

Interprete la información facilitada por el cliente durante la sesión.

El cliente proporcionará varias pistas objetivas e informes subjetivos de su estado actual dentro de cualquier sesión o interacción. Puede tratarse de una breve puesta al día por teléfono, un mensaje de texto o una evaluación preliminar más larga con el cliente. Independientemente de la modalidad o la duración de la interacción, habrá anotado datos en las partes S y O de la nota SOAP. La parte de evaluación utiliza estos indicios y sus conocimientos previos para interpretar lo que significan de cara al futuro. Esto requerirá aplicar sus conocimientos clínicos para deducir todos los puntos de datos y llegar a una conclusión para avanzar con un plan.

Identificar los temas y patrones dentro de la información proporcionada

Utilizando la información proporcionada y algunos datos históricos, surgirán temas y patrones de la presentación del cliente, lo que significa que podrá hacer un diagnóstico definitivo y pensar en los cambios apropiados en la metodología de tratamiento actual. Los individuos desarrollan problemas psicológicos cuando no se satisfacen sus necesidades; por lo tanto, identificar los patrones que pueden dar lugar a psicopatología puede ayudarle en el tratamiento. Identificar temas y patrones dentro de la información es esencial para decidir el mejor curso de tratamiento para cada individuo. Como clínico, esto puede llevarle un poco de práctica y requerir mucha ayuda, supervisión y orientación de profesionales con más experiencia. Si no está seguro, haga sus deberes y busque asesoramiento en las fuentes adecuadas.

Actualice las observaciones de los criterios del DSM exhibidas por el cliente

Después de tomarse el tiempo necesario para interpretar los datos y deducir los temas o patrones relevantes para cada cliente, es de esperar que pueda hacerse una idea clara de la causa de la psicopatología que experimenta el cliente. Esto significa que es hora de consultar el DSM y definir lo que experimenta el cliente. El DSM permite categorizar la psicopatología, permitiendo a los profesionales dictar el mejor curso de acción debido a las características de la enfermedad. Este sitio web es beneficioso en ese proceso, por lo que es un buen punto de partida si no está seguro.

Ejemplos de notas SOAP de evaluación

Puede costar un poco acostumbrarse a las secciones de evaluación de las notas clínicas SOAP. Esperemos que este artículo le haya ayudado a aclarar lo que se necesita. Además, también hemos creado algunos ejemplos de notas SOAP para distintas disciplinas que le permitirán ver cuál puede ser el objetivo final.

Aquí tiene un enlace a nuestros ejemplos y plantillas de notas SOAP