คู่มือในการดำเนินการประเมินส่วนของบันทึก SOAP

หมายเหตุ SOAP คืออะไร?

เทมเพลตบันทึก SOAP เป็นเครื่องมือที่แพทย์ด้านการดูแลสุขภาพใช้เพื่อเก็บข้อมูลอย่างสม่ำเสมอในขณะที่ให้ดัชนีเพื่อให้แน่ใจว่าสามารถเข้าถึงรายละเอียดทางประวัติศาสตร์ เช่น ประวัติครอบครัวหรือประวัติการผ่าตัดอย่างที่คุณอาจรู้ SOAP เป็นตัวย่อที่แสดงถึงสี่ส่วนที่แตกต่างกันของบันทึกทางคลินิกอ้างถึงอัตนัยวัตถุประสงค์การประเมินและแผน

แต่ละส่วนของบันทึกทางคลินิก SOAP เป็นสิ่งสำคัญในการตรวจสอบให้แน่ใจว่าไม่มีส่วนใดของเอกสารที่ไม่พลาดไปอย่างไรก็ตาม จากสี่ไตรมาส การประเมินในบันทึก SOAP อาจเป็นเรื่องยากที่สุดเนื่องจากต้องใช้ความฉลาดทางคลินิกและการให้เหตุผลทางคลินิกเพื่ออนุมานข้อมูลที่รวบรวมในระหว่างการเผชิญหน้าผู้ป่วย

ฟังดูยุ่งยาก? 

ไม่ต้องกังวล บทความนี้จะแนะนำคุณผ่านทุกอย่างหากคุณยังติดอยู่ คุณสามารถตรวจสอบสิ่งเหล่านี้เทมเพลตบันทึก SOAP เช่นกัน

วัตถุประสงค์ทั่วไปของส่วนการประเมินของบันทึก SOAP คืออะไร?

การประเมินในส่วนหมายเหตุ SOAP ช่วยให้ผู้ปฏิบัติงานสามารถอธิบายและแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับการประเมินโดยรวมของสภาพของลูกค้าดังนั้นสิ่งที่เกิดขึ้นในส่วนการประเมินของบันทึก SOAP?

ส่วนนี้เป็นการสรุปปฏิสัมพันธ์ โดยแพทย์มักแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับความคืบหน้าของผู้ป่วยซึ่งรวมถึงวิธีที่ผู้ป่วยจะอธิบายอาการและประสบการณ์ของพวกเขา

ส่วนการประเมินของบันทึก SOAP ช่วยให้ผู้ปฏิบัติมีโอกาสในการจัดทำเอกสารการสังเคราะห์หลักฐาน “อัตนัย” และ “วัตถุประสงค์” เช่นการทดสอบในห้องปฏิบัติการเพื่อให้การวินิจฉัยความแตกต่างที่ชัดเจนส่วนนี้ประเมินความคืบหน้าของผู้ป่วยผ่านการวิเคราะห์อย่างเป็นระบบของปัญหา ปฏิสัมพันธ์ที่เป็นไปได้ และการเปลี่ยนแปลงสถานะ

วิธีการที่ลูกค้ามีส่วนร่วมหรือตอบสนองต่อการรักษาจะแจ้งแผนการรักษานอกจากนี้เอกสารเกี่ยวกับความคืบหน้าหรือการปรับปรุงของลูกค้ารวมถึงการเปลี่ยนแปลงสถานะของผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญ

โดยสรุป คุณจะต้องรวม:

1. การวินิจฉัย
2. ความก้าวหน้าของผู้ป่ว
3. การเปลี่ยนแปลงในการใช้ยาหรือการรักษา

ความท้าทายในการดำเนินการส่วนการประเมิน

ส่วนการประเมินสามารถพิสูจน์ได้ว่าเป็นเรื่องยากในบางพื้นที่ นี่คือบางสิ่งที่คุณต้องการหลีกเลี่ยง:

1. การทำซ้ำจากส่วนอัตนัยและวัตถุประสงค์: โปรดจำไว้ว่าหากคุณได้บันทึกข้อร้องเรียนหัวหน้าของลูกค้าหรือข้อมูลที่เป็นวัตถุประสงค์ข้างต้นไม่จำเป็นต้องรวมไว้ที่นี่ส่วนนี้ควรรวมถึงความคืบหน้าการถดถอยหรือการเปลี่ยนแปลงแผนการรักษาเท่านั้นทุกคนสามารถสังเกตได้ แต่นี่เป็นโอกาสของคุณที่จะใช้ทักษะทางคลินิกเหล่านั้นเพื่ออนุมานว่าเกิดอะไรขึ้น
2. คิดถึงผู้ชมสำหรับเอกสารนี้: อาจเป็นส่วนที่เหลือของทีมดูแลเพียงตัวคุณเองหรือลูกค้าและครอบครัวของพวกเขายังคงเป็นมืออาชีพและรวมเฉพาะสิ่งที่เกี่ยวข้องเท่านั้นนี่เป็นความจริงสำหรับทุกคน ส่วนหมายเหตุ SOAP แต่มีความเกี่ยวข้องโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับส่วนการประเมิน

วิธีการดำเนินการส่วนการประเมินของบันทึก SOAP

เพื่อช่วยให้คุณหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดเหล่านี้ ต่อไปนี้เป็นขั้นตอนสำคัญบางประการเพื่อให้แน่ใจว่าคุณจะติดตามผลเมื่อคุณเขียนบันทึก SOAP โดยเฉพาะในส่วนการประเมิน:

ตีความข้อมูลที่ลูกค้าให้ไว้ในระหว่างเซสชัน

ลูกค้าจะให้เบาะแสเชิงวัตถุหลายประการและรายงานอัตนัยเกี่ยวกับสถานะปัจจุบันของพวกเขาในระหว่างเซสชันหรือปฏิสัมพันธ์นี่อาจเป็นการติดตามสั้น ๆ ทางโทรศัพท์ ข้อความ หรือการประเมินเบื้องต้นที่ยาวนานกว่ากับลูกค้าโดยไม่คำนึงถึงรูปแบบหรือความยาวของการโต้ตอบ คุณจะได้บันทึกข้อมูลในส่วนอัตนัยและวัตถุประสงค์ของบันทึก SOAPส่วนการประเมินใช้สัญญาณเหล่านี้และความรู้ล่วงหน้าเพื่อตีความสิ่งที่ผู้ป่วยอธิบายไว้ในระหว่างเซสชัน โดยใช้เหตุผลทางคลินิกของคุณเพื่ออนุมานประเด็นข้อมูลทั้งหมดและสรุปเพื่อก้าวไปข้างหน้าด้วยแผน

ระบุธีมและรูปแบบภายในข้อมูลที่ให้ไว้

การใช้ข้อมูลที่ให้ไว้และข้อมูลในอดีต ธีม และรูปแบบบางอย่างจะเกิดขึ้นจากการนำเสนอของลูกค้าซึ่งหมายความว่าคุณสามารถทำการวินิจฉัยความแตกต่างอย่างชัดเจนและพิจารณาการเปลี่ยนแปลงที่เหมาะสมกับวิธีการรักษาในปัจจุบันบุคคลมีปัญหาทางจิตใจเมื่อความต้องการไม่บรรลุ ดังนั้นการระบุรูปแบบที่อาจส่งผลให้เกิดโรคจิตสามารถช่วยคุณในการรักษาได้

การระบุธีมและรูปแบบภายในข้อมูลที่ลูกค้ารายงานเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับแต่ละบุคคลในฐานะคลินิก สิ่งนี้อาจต้องใช้การฝึกฝนเล็กน้อยและต้องใช้ความช่วยเหลือ การกำกับดูแล และคำแนะนำจากผู้ปฏิบัติงานที่มีประสบการณ์มากขึ้นหากคุณไม่แน่ใจให้ทำการบ้านและขอคำแนะนำจากแหล่งข้อมูลที่เหมาะสม

อัปเดตข้อสังเกตเกณฑ์ DSM ที่แสดงโดยลูกค้า

หลังจากใช้เวลาตีความข้อมูลและอนุมานธีมหรือรูปแบบที่เกี่ยวข้องกับลูกค้าแต่ละรายคุณหวังว่าจะสามารถวาดภาพที่ชัดเจนเกี่ยวกับสิ่งที่ทำให้เกิดโรคจิตที่ลูกค้าประสบอยู่ซึ่งหมายความว่าถึงเวลาที่ต้องปรึกษา DSM และกำหนดสิ่งที่ลูกค้ากำลังประสบอยู่DSM ช่วยให้สามารถจัดหมวดหมู่ทางจิตพยาธิวิทยา ทำให้ผู้ปฏิบัติงานสามารถกำหนดวิธีการกระทำที่ดีที่สุดเนื่องจากคุณสมบัติของการเจ็บป่วยเว็บไซต์นี้ มีประโยชน์ในกระบวนการนั้นดังนั้นจึงเป็นสถานที่ที่ดีในการเริ่มต้นหากคุณไม่แน่ใจ

ตัวอย่างการประเมินหมายเหตุ SOAP

ส่วนการประเมินของบันทึก SOAP ทางคลินิกอาจใช้เวลาทำความคุ้นเคยได้บ้างหวังว่าบทความนี้จะช่วยชี้แจงสิ่งที่จำเป็นนอกจากนี้เรายังได้สร้างตัวอย่างบันทึก SOAP สำหรับสาขาวิชาต่างๆ ที่จะช่วยให้คุณเห็นเป้าหมายสุดท้าย

อาการปวดหลังเรื้อรัง

การประเมินผล:

ผู้ป่วยมีอาการปวดหลังส่วนล่างเรื้อรังในช่วงหกเดือนที่ผ่านมาขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วยประวัติการนั่งเป็นเวลานานและการตรวจร่างกาย (ความอ่อนโยนในบริเวณเอวช่วงการเคลื่อนไหวลดลง) การวินิจฉัยที่เป็นไปได้มากที่สุดคือความเครียดของเอวการวินิจฉัยที่แตกต่าง ได้แก่ ไส้เลื่อนแผ่นเอวและกลุ่มอาการข้อต่อด้านหน้าการศึกษาการถ่ายภาพอาจได้รับการพิจารณาหากอาการยังคงมีอยู่หรือแย่ลง

ติดตามความดันโลหิตสูง

การประเมินผล:

ผู้ป่วยเป็นเพศชายอายุ 50 ปีที่มีประวัติความดันโลหิตสูงที่ทราบกันดีอยู่ปัจจุบันใช้ lisinopril 20 มก. ต่อวันการอ่านความดันโลหิตในวันนี้คือ 145/90 mmHg ซึ่งบ่งบอกถึงการควบคุมที่ไม่เหมาะสมผู้ป่วยรายงานการปฏิบัติตามสูตรยา แต่ยอมรับอาหารที่มีโซเดียมสูงการประเมินคือความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ไม่ดีซึ่งอาจเกิดจากการไม่ปฏิบัติตามอาหารคำแนะนำรวมถึงการปรับเปลี่ยนอาหารและการพิจารณาการเพิ่มยาขับปัสสาวะหากความดันโลหิตยังคงสูงขึ้นเมื่อติดตามติดตาม

การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน (URI)

การประเมินผล:

ผู้ป่วยเป็นหญิงอายุ 25 ปีที่มีประวัติสามวันเป็นเจ็บคอคัดจมูกและไข้เล็กน้อยการตรวจพบว่าคอหอยแดงที่ไม่มีการไหลออกมาและเสียงปอดที่ชัดเจนจากการค้นพบทางคลินิกและการไม่มีอาการทางระบบที่สำคัญการวินิจฉัยที่เป็นไปได้มากที่สุดคือการติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจส่วนบนการติดเชื้อแบคทีเรียมีโอกาสน้อยกว่าเนื่องจากไม่มีเสมหะเป็นหนองหรือโรคน้ำเหลืองต่อมน้ำเหลืองที่สำคัญแนะนำให้รักษาอาการและการดูแลสนับสนุน

เช็คเอาท์ ตัวอย่างเพิ่มเติมของบันทึก SOAP ซึ่งรวมถึงส่วนอัตนัยวัตถุประสงค์และแผน

ความคิดสุดท้าย

ส่วนการประเมินของหมายเหตุ SOAP เป็นองค์ประกอบสำคัญที่แสดงให้เห็นถึงความสามารถของแพทย์ในการสังเคราะห์ข้อมูลและใช้เหตุผลทางคลินิกแม้ว่าความท้าทายเช่นหลีกเลี่ยงการทำซ้ำและการรักษาความเป็นมืออาชีพจะมีความเป็นมืออาชีพ แต่การเรียนรู้สิ่งนี้สามารถเพิ่มการดูแลผู้ป่วยด้วยการฝึกฝนและคำแนะนำ แพทย์สามารถพัฒนาทักษะที่จำเป็นในการสร้างการประเมินอย่างละเอียดและรอบคอบ ซึ่งในที่สุดจะนำไปสู่ผลลัพธ์ของผู้ป่วยที่ดีขึ้นและการให้การดูแลสุขภาพที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น