SOAP 노트의 평가 부분 수행 가이드

SOAP 노트란 무엇인가요?

SOAP 노트 템플릿은 의료진이 정보를 일관되게 캡처하는 동시에 가족력이나 수술 기록과 같은 과거 세부 정보에 액세스할 수 있도록 색인을 제공하는 데 사용하는 도구입니다.아시다시피 SOAP는 주관적, 객관적, 평가 및 계획을 가리키는 임상 노트의 네 가지 섹션을 나타내는 두문자어입니다.

SOAP 임상 기록의 각 섹션은 문서의 어떤 부분도 누락되지 않도록 하는 데 필수적입니다.그러나 4분기 중 SOAP 노트를 통한 평가가 가장 어려울 수 있습니다. 환자를 만나면서 수집한 데이터를 추론하기 위해서는 임상적 통찰력과 임상적 추론이 필요하기 때문입니다.

까다롭게 들리나요? 

걱정하지 마세요. 이 글은 모든 것을 안내해 줄 것입니다.그래도 문제가 해결되지 않으면 다음 내용을 확인해 보세요.SOAP 노트 템플릿, 너무.

SOAP 노트의 평가 부분의 일반적인 목적은 무엇입니까?

SOAP 노트 섹션의 평가를 통해 의사는 고객의 상태에 대한 전반적인 평가를 설명하고 의견을 제시할 수 있습니다.그렇다면 SOAP 노트의 평가 부분에는 어떤 내용이 담길까요?

이 섹션은 상호 작용을 요약한 것으로, 일반적으로 임상의가 환자의 진행 상황에 대해 논평합니다.여기에는 환자가 자신의 증상과 경험을 어떻게 설명할 것인지도 포함됩니다.

SOAP 노트의 평가 부분은 의사가 실험실 테스트와 같은 “주관적” 및 “객관적” 증거의 종합을 문서화하여 확실한 감별 진단을 제공할 수 있는 기회를 제공합니다.이 섹션에서는 문제, 가능한 상호 작용 및 상태 변화에 대한 체계적인 분석을 통해 환자의 진행 상황을 평가합니다.

내담자가 치료에 어떻게 참여하거나 반응하는지가 치료 계획에 영향을 미칩니다.또한 환자의 상태 변화를 포함하여 내담자의 진행 상황이나 개선 사항을 문서화하는 것도 필수적입니다.

요약하면 다음을 포함해야 합니다.

1. 진단
2. 환자 진행 상황
3. 약물 또는 치료의 변화

평가 부분을 수행할 때의 어려움

평가 섹션은 일부 영역에서 어려울 수 있습니다. 피해야 할 몇 가지 사항은 다음과 같습니다.

1. 주관적 및 객관적 섹션에서의 반복: 위에서 고객의 주요 불만 사항이나 객관적인 정보를 적어 두었다면 여기에 포함시킬 필요가 없다는 점을 기억하십시오.이 섹션에는 치료 계획의 진행 상황, 회귀 또는 변경만 포함되어야 합니다.누구나 관찰할 수 있지만, 지금이 바로 이러한 임상 기술을 활용하여 현재 상황을 추론할 수 있는 기회입니다.
2. 이 문서의 대상 사용자를 생각해 보십시오. 본인이나 고객과 그 가족만 진료팀의 나머지 구성원일 수 있습니다.전문성을 유지하고 관련 내용만 포함하세요.이는 누구에게나 해당됩니다. SOAP 노트 섹션 하지만 평가 섹션과 특히 관련이 있습니다.

SOAP 노트의 평가 부분을 수행하는 방법

이러한 실수를 방지하는 데 도움이 되는 몇 가지 중요한 단계는 다음과 같습니다. 특히 평가 섹션에서 SOAP 메모를 작성할 때 제대로 진행할 수 있도록 하기 위한 몇 가지 중요한 단계가 있습니다.

세션 중에 클라이언트가 제공한 정보를 해석합니다.

고객은 세션 또는 상호 작용 중 현재 상태에 대한 몇 가지 객관적인 단서와 주관적인 보고서를 제공합니다.전화나 문자를 통해 짧게 이야기를 듣거나 고객과의 긴 예비 평가를 받을 수도 있습니다.상호 작용의 양식이나 길이에 관계없이 SOAP 노트의 주관적이고 객관적인 부분에 데이터를 기록해 두었을 것입니다.평가 부분에서는 이러한 단서와 사전 지식을 사용하여 환자가 세션 중에 설명한 내용을 해석하고, 임상 추론을 적용하여 모든 데이터 포인트를 추론하고 계획을 추진하기 위한 결론을 내립니다.

제공된 정보 내에서 주제와 패턴을 식별하십시오.

제공된 정보를 사용하면 고객의 프레젠테이션에서 일부 과거 데이터, 주제 및 패턴이 나타납니다.즉, 확실한 감별 진단을 내리고 현재 치료 방법론의 적절한 변경을 고려할 수 있습니다.개인은 욕구가 충족되지 않을 때 심리적 문제를 겪게 됩니다. 따라서 정신병을 유발할 수 있는 패턴을 파악하는 것이 치료에 도움이 될 수 있습니다.

내담자가 보고한 정보 내에서 주제와 패턴을 식별하는 것은 각 개인에게 가장 적합한 치료 과정을 결정하는 데 필수적입니다.임상의로서 이를 위해서는 약간의 연습이 필요할 수 있으며 경험이 많은 의사의 많은 도움, 감독 및 지도가 필요할 수 있습니다.확신이 서지 않는다면 숙제를 하고 적절한 출처에서 조언을 구하십시오.

클라이언트가 제시한 DSM 기준 관찰 업데이트

시간을 내어 데이터를 해석하고 각 내담자와 관련된 주제 또는 패턴을 추론한 후에는 내담자가 겪고 있는 정신병의 원인을 명확하게 파악할 수 있을 것입니다.이제 DSM과 상의하여 내담자가 어떤 경험을 하고 있는지 정의해야 할 때입니다.DSM을 사용하면 정신병리를 분류할 수 있어 의사가 질병의 특징을 고려하여 최선의 조치를 취할 수 있습니다.이 웹 사이트는 이 과정에서 유용하므로 확실하지 않은 경우 시작하기에 좋은 곳입니다.

SOAP 노트 평가 예제

임상 SOAP 노트의 평가 섹션은 익숙해지는 데 다소 시간이 걸릴 수 있습니다.이 기사가 필요한 사항을 명확히 하는 데 도움이 되었기를 바랍니다.또한 최종 목표를 확인할 수 있도록 다양한 분야에 대한 SOAP 노트 예제를 만들었습니다.

만성 허리 통증

평가:

환자는 지난 6개월 동안 만성 요통을 겪었습니다.환자의 나이, 오래 앉아 있었던 이력, 신체 검사 소견 (요추 부위의 압통, 운동 범위 감소) 을 근거로 볼 때 가장 가능성이 높은 진단은 요추 긴장입니다.감별 진단으로는 요추 추간판 탈출증과 패싯 관절 증후군이 있습니다.증상이 지속되거나 악화되는 경우 영상 검사를 고려할 수 있습니다.

고혈압 후속 조치

평가:

환자는 고혈압 병력이 있는 것으로 알려진 50세 남성으로, 현재 매일 리시노프릴 20mg을 복용하고 있습니다.오늘날의 혈압 수치는 145/90 mmHg로 조절이 최적이 아닌 것으로 나타났습니다.환자는 투약 요법을 준수하고 있다고 보고했지만 나트륨 함량이 높은 식단은 인정합니다.진단 결과 고혈압이 제대로 조절되지 않았는데, 이는 식이요법을 준수하지 않았기 때문일 수 있습니다.권장 사항에는 식단 조절과 추적 관찰 결과 혈압이 계속 상승할 경우 이뇨제 추가 고려가 포함됩니다.

상부 호흡기 감염 (URI)

평가:

환자는 25세 여성으로 3일 동안 인후통, 코막힘, 가벼운 발열의 병력이 있습니다.검사 결과 인두 홍반에서 삼출물이 없고 폐음이 맑은 것으로 나타났습니다.임상 소견과 심각한 전신 증상이 없는 경우, 바이러스성 상기도 감염으로 진단될 가능성이 가장 높습니다.화농성 가래가 없거나 심각한 림프절병증이 있는 경우 세균 감염 가능성이 낮습니다.증상 치료 및 보조 치료가 권장됩니다.

체크아웃 SOAP 노트의 더 많은 예제 여기에는 주관적, 객관적 및 계획 섹션도 포함됩니다.

최종 생각

SOAP 노트의 평가 부분은 정보를 종합하고 임상적 추론을 적용하는 임상의의 능력을 보여주는 필수 구성 요소입니다.반복을 피하고 전문성을 유지하는 것과 같은 문제도 존재하지만, 이를 숙달하면 종합적인 환자 치료를 강화할 수 있습니다.임상의는 실습과 지도를 통해 철저하고 통찰력 있는 평가를 작성하는 데 필요한 기술을 개발할 수 있으며, 궁극적으로 환자 치료 결과를 개선하고 보다 효과적인 의료 서비스를 제공할 수 있습니다.