SOAP notlarının değerlendirme bölümünü yürütmek için bir rehber

SOAP notu nedir?

SOAP not şablonu, sağlık klinisyenlerinin aile öyküsü veya cerrahi öyküsü gibi tarihsel ayrıntıların erişilebilir olmasını sağlamak için bir dizin sağlarken tutarlı bir şekilde bilgi yakalamak için kullandıkları bir araçtır. Muhtemelen bildiğiniz gibi, SOAP, öznel, objektif, değerlendirme ve plana atıfta bulunan klinik bir notun dört farklı bölümünü temsil eden bir kısaltmadır.

SOAP klinik notunun her bölümü, dokümantasyonun hiçbir yönünün kaçırılmamasını sağlamada ayrılmaz bir unsurdur. Bununla birlikte, dört çeyrekten, bir hasta karşılaşması sırasında toplanan verileri çıkarmak için klinik zekâ ve klinik akıl yürütme gerektirdiğinden, SOAP notlarındaki değerlendirme en zor olabilir.

Kulağa zor geliyor? 

Endişelenmeyin - bu makale size her konuda yol gösterecek. Hala sıkışıp kaldıysanız, bunlara göz atabilirsiniz SOAP not şablonları, ayrıca.

SOAP notlarının değerlendirme kısmının genel amacı nedir?

SOAP not bölümündeki değerlendirme, bir uygulayıcının müşterinin durumuna ilişkin genel değerlendirmesini tanımlamasını ve yorumlamasını sağlar. Peki, bir SOAP notunun değerlendirme kısmına ne gelir?

Bu bölüm, klinisyenlerin tipik olarak hastanın ilerlemesi hakkında yorum yaptığı etkileşimin bir özetidir. Bu daha sonra hastanın semptomlarını ve deneyimlerini nasıl tanımlayacağını içerir.

SOAP notunun değerlendirme kısmı, uygulayıcıya kesin bir ayırıcı tanı sağlamak için laboratuvar testleri gibi “öznel” ve “nesnel” kanıtların bir sentezini belgeleme şansı verir. Bu bölüm, sorunun sistematik bir analizi, olası etkileşimler ve durum değişiklikleri yoluyla hastanın ilerlemesini değerlendirir.

Müşterinin tedaviye nasıl katıldığı veya tedaviye nasıl yanıt verdiği, tedavi planını bilgilendirecektir. Ek olarak, hastanın durumundaki değişiklikler de dahil olmak üzere müşterinin ilerlemesinin veya iyileştirmelerinin belgelenmesi esastır.

Özetle, şunları eklemeniz gerekir:

1. Teşhisler
2. Hasta ilerlemesi
3. İlaç veya tedavide değişiklikler

Değerlendirme bölümünün yürütülmesindeki zorluklar

Değerlendirme bölümü bazı alanlarda zor olabilir; işte kaçınmak isteyeceğiniz bazı şeyler:

1. Öznel ve nesnel bölümlerden tekrarlama: Unutmayın, müşterinin baş şikayetini veya objektif bilgilerini yukarıda not ettiyseniz, buraya dahil edilmelerine gerek yoktur. Bu bölüm sadece tedavi planındaki ilerlemeyi, gerilemeyi veya değişiklikleri içermelidir. Herkes bir gözlem yapabilir, ancak bu, neler olduğunu anlamak için bu klinik becerileri kullanma şansınız.
2. Bu dokümantasyon için izleyiciyi düşünün: Bakım ekibinin geri kalanı olabilir, sadece siz veya müşteri ve ailesi. Profesyonel olun ve yalnızca alakalı olanı ekleyin. Bu herkes için doğrudur SOAP notları bölümleri ancak özellikle değerlendirme bölümü için geçerlidir.

SOAP notlarının değerlendirme kısmı nasıl yapılır

Bu hatalardan kaçınmanıza yardımcı olmak için, özellikle değerlendirme bölümünde SOAP notları yazarken doğru yolda kalacağınızdan emin olmak için bazı önemli adımlar aşağıda verilmiştir:

Oturum sırasında müşteri tarafından verilen bilgileri yorumlayın

Müşteri, oturumlar veya etkileşimler sırasında mevcut durumlarına ilişkin birkaç nesnel ipucu ve öznel rapor sağlayacaktır. Bu, telefonla kısa bir görüşme, metin veya müşteriyle daha uzun bir ön değerlendirme olabilir. Etkileşimin yöntemi veya uzunluğu ne olursa olsun, SOAP notunun öznel ve nesnel bölümlerinde verileri not etmiş olacaksınız. Değerlendirme bölümü, hastanın seans sırasında anlattıklarını yorumlamak için bu ipuçlarını ve ön bilgileri kullanır, tüm veri noktalarını çıkarmak ve bir planla ilerlemek için bir sonuç çıkarmak için klinik akıl yürütmenizi uygular.

Sağlanan bilgilerdeki temaları ve kalıpları tanımlayın

Sağlanan bilgileri ve bazı geçmiş verileri kullanarak, temalar ve desenler müşterinin sunumundan ortaya çıkacaktır. Bu, kesin bir ayırıcı tanı koyabileceğiniz ve mevcut tedavi metodolojisinde uygun değişiklikleri düşünebileceğiniz anlamına gelir. Bireyler ihtiyaçlar karşılanmadığında psikolojik sorunlar geliştirir; bu nedenle, psikopatolojiye neden olabilecek kalıpları belirlemek tedavide size yardımcı olabilir.

Müşterinin bildirdiği bilgilerdeki temaları ve kalıpları belirlemek, her birey için en iyi tedavi yöntemine karar vermek için çok önemlidir. Bir klinisyen olarak, bu biraz pratik gerektirebilir ve daha deneyimli uygulayıcılardan çok fazla yardım, denetim ve rehberlik gerektirebilir. Emin değilseniz, ödevinizi yapın ve uygun kaynaklardan tavsiye alın.

Müşteri tarafından sergilenen DSM kriterleri gözlemlerini güncelleyin

Verileri yorumlamak için zaman ayırdıktan ve her müşteriyle ilgili temaları veya kalıpları çıkardıktan sonra, müşterinin yaşadığı psikopatolojiye neyin neden olacağına dair net bir resim çizebileceğinizi umuyoruz. Bu, DSM'ye danışmanın ve müşterinin ne yaşadığını tanımlamanın zamanının geldiği anlamına gelir. DSM, psikopatolojinin sınıflandırılmasını sağlar ve uygulayıcıların hastalığın özellikleri nedeniyle en iyi eylem tarzını dikte etmelerine olanak tanır. Bu web sitesi bu süreçte faydalıdır, bu yüzden emin değilseniz başlamak için harika bir yer.

SOAP not değerlendirme örnekleri

Klinik SOAP notlarının değerlendirme bölümlerine alışmak biraz zaman alabilir. Umarım, bu makale neyin gerekli olduğunu netleştirmeye yardımcı olmuştur. Ayrıca farklı disiplinler için nihai hedefi görmenizi sağlayacak SOAP not örnekleri oluşturduk.

Kronik sırt ağrısı

Değerlendirme:

Hasta son altı aydır kronik bel ağrısı geçirdi. Hastanın yaşına, uzun süreli oturma öyküsüne ve fizik muayene bulgularına (bel bölgesinde hassasiyet, azalmış hareket aralığı) bağlı olarak, en olası tanı bel gerginliğidir. Ayırıcı tanılar arasında lomber disk herniasyonu ve faset eklem sendromu bulunur. Semptomlar devam ederse veya kötüleşirse görüntüleme çalışmaları düşünülebilir.

Hipertansiyon takibi

Değerlendirme:

Hasta, bilinen bir hipertansiyon öyküsü olan ve şu anda günde 20 mg lisinopril kullanan 50 yaşında bir erkektir. Günümüzün kan basıncı okuması 145/90 mmHg'dir ve bu da optimal olmayan kontrolü gösterir. Hasta ilaç rejimine bağlılığını bildirir, ancak yüksek sodyumlu bir diyet uyguladığını kabul eder. Değerlendirme, muhtemelen diyet uyumsuzluğundan dolayı kötü kontrol edilen hipertansiyondur. Öneriler, diyet değişikliklerini ve takip sırasında kan basıncı yüksek kalırsa diüretik eklemenin değerlendirilmesini içerir.

Üst solunum yolu enfeksiyonu (URI)

Değerlendirme:

Hasta, üç günlük boğaz ağrısı, burun tıkanıklığı ve hafif ateş öyküsü olan 25 yaşında bir kadındır. Muayene, eksüdat ve net akciğer sesleri olmayan eritematöz farenks ortaya çıkarır. Klinik bulgulara ve önemli sistemik semptomların yokluğuna dayanarak, en olası tanı viral bir üst solunum yolu enfeksiyonudur. Pürülan balgamın veya önemli lenfadenopatinin yokluğu göz önüne alındığında bakteriyel enfeksiyon daha az olasıdır. Semptomatik tedavi ve destekleyici bakım tavsiye edilir.

Göz Atın SOAP notlarının daha fazla örneği ayrıca öznel, nesnel ve plan bölümlerini de içerir.

Son düşünceler

SOAP notlarının değerlendirme kısmı, bir klinisyenin bilgiyi sentezleme ve klinik akıl yürütmeyi uygulama yeteneğini gösteren önemli bir bileşendir. Tekrardan kaçınmak ve profesyonelliği sürdürmek gibi zorluklar olsa da, buna hakim olmak kapsamlı hasta bakımını artırabilir. Uygulama ve rehberlikle klinisyenler, kapsamlı ve anlayışlı değerlendirmeler oluşturmak için gerekli becerileri geliştirebilir ve sonuçta daha iyi hasta sonuçlarına ve daha etkili sağlık hizmeti sunumuna yol açabilir.