SOAP नोट्स के मूल्यांकन भाग के संचालन के लिए एक गाइड

SOAP नोट क्या है?

SOAP नोट टेम्पलेट एक ऐसा उपकरण है जिसका उपयोग स्वास्थ्य देखभाल चिकित्सक लगातार जानकारी प्राप्त करने के लिए करते हैं, जबकि एक सूचकांक प्रदान करते समय यह सुनिश्चित करने के लिए करते हैं कि ऐतिहासिक विवरण, जैसे कि पारिवारिक इतिहास या सर्जिकल इतिहास, सुलभ हैं। जैसा कि आप शायद जानते हैं, SOAP एक संक्षिप्त शब्द है जो व्यक्तिपरक, उद्देश्य, मूल्यांकन और योजना को संदर्भित करते हुए नैदानिक नोट के चार अलग-अलग अनुभागों का प्रतिनिधित्व करता है।

SOAP क्लिनिकल नोट का प्रत्येक अनुभाग यह सुनिश्चित करने में अभिन्न है कि दस्तावेज़ीकरण का कोई भी पहलू छूट न जाए। हालांकि, चार तिमाहियों में से, SOAP नोट्स में मूल्यांकन सबसे कठिन हो सकता है क्योंकि इसके लिए रोगी से मुठभेड़ के दौरान एकत्र किए गए डेटा का पता लगाने के लिए नैदानिक कौशल और नैदानिक तर्क की आवश्यकता होती है।

मुश्किल लगता है? 

चिंता न करें—यह लेख आपको हर चीज के बारे में बताएगा। यदि आप अभी भी अटके हुए हैं, तो आप इन्हें देख सकते हैं SOAP नोट टेम्पलेट, भी।

SOAP नोट्स के मूल्यांकन भाग का सामान्य उद्देश्य क्या है?

SOAP नोट अनुभाग में मूल्यांकन एक व्यवसायी को ग्राहक की स्थिति के बारे में उनके समग्र मूल्यांकन का वर्णन करने और उस पर टिप्पणी करने में सक्षम बनाता है। तो, SOAP नोट के मूल्यांकन भाग में क्या होता है?

यह खंड बातचीत का एक संक्षिप्त विवरण है, जिसमें चिकित्सक आमतौर पर रोगी की प्रगति पर टिप्पणी करते हैं। इसके बाद यह शामिल होता है कि रोगी अपने लक्षणों और अनुभवों का वर्णन कैसे करेगा।

SOAP नोट का मूल्यांकन भाग व्यवसायी को एक निश्चित अंतर निदान प्रदान करने के लिए प्रयोगशाला परीक्षणों जैसे “व्यक्तिपरक” और “वस्तुनिष्ठ” प्रमाणों के संश्लेषण का दस्तावेजीकरण करने का मौका देता है। यह खंड समस्या के व्यवस्थित विश्लेषण, संभावित इंटरैक्शन और स्थिति में बदलाव के माध्यम से रोगी की प्रगति का आकलन करता है।

क्लाइंट किस तरह से काम कर रहा है या इलाज के प्रति प्रतिक्रिया दे रहा है, यह उपचार योजना को सूचित करेगा। इसके अलावा, ग्राहक की प्रगति या सुधार का दस्तावेजीकरण, जिसमें रोगी की स्थिति में बदलाव भी शामिल है, आवश्यक है।

संक्षेप में, आपको निम्न को शामिल करना होगा:

1. डायग्नोसिस
2. रोगी की प्रगति
3. दवा या उपचार में बदलाव

मूल्यांकन भाग के संचालन में चुनौतियां

मूल्यांकन अनुभाग कुछ क्षेत्रों में मुश्किल साबित हो सकता है; यहां कुछ चीजें दी गई हैं जिनसे आप बचना चाहेंगे:

1. व्यक्तिपरक और वस्तुनिष्ठ अनुभागों से दोहराव: याद रखें, यदि आपने क्लाइंट की मुख्य शिकायत या वस्तुनिष्ठ जानकारी ऊपर नोट कर ली है, तो उन्हें यहां शामिल करने की आवश्यकता नहीं है। इस सेक्शन में सिर्फ़ प्रगति, रिग्रेशन या उपचार योजना में बदलाव शामिल होने चाहिए। कोई भी अवलोकन कर सकता है, लेकिन यह आपके लिए उन नैदानिक कौशल का उपयोग करने का मौका है, ताकि यह पता लगाया जा सके कि क्या हो रहा है।
2. इस दस्तावेज़ के लिए दर्शकों के बारे में सोचें: यह बाकी केयर टीम हो सकती है, सिर्फ आप या क्लाइंट और उनका परिवार। पेशेवर बने रहें और केवल वही शामिल करें जो प्रासंगिक हो। यह सबके लिए सही है। SOAP नोट्स अनुभाग लेकिन मूल्यांकन अनुभाग के लिए विशेष रूप से प्रासंगिक है।

SOAP नोट्स के मूल्यांकन भाग का संचालन कैसे करें

इन गलतियों से बचने में आपकी मदद करने के लिए, यह सुनिश्चित करने के लिए यहां कुछ महत्वपूर्ण कदम दिए गए हैं कि आप SOAP नोट्स लिखते समय सही रास्ते पर रहेंगे, खासकर मूल्यांकन अनुभाग में:

सत्र के दौरान क्लाइंट द्वारा दी गई जानकारी की व्याख्या करें

क्लाइंट सत्र या बातचीत के दौरान अपनी वर्तमान स्थिति के बारे में कई वस्तुनिष्ठ सुराग और व्यक्तिपरक रिपोर्ट प्रदान करेगा। यह फोन, टेक्स्ट पर संक्षिप्त बातचीत या क्लाइंट के साथ लंबे समय तक प्रारंभिक मूल्यांकन हो सकता है। इंटरैक्शन का तरीका या लंबाई चाहे जो भी हो, आपने SOAP नोट के सब्जेक्टिव और ऑब्जेक्टिव सेक्शन में डेटा नोट कर लिया होगा। मूल्यांकन भाग इन संकेतों और पूर्व ज्ञान का उपयोग करता है ताकि यह समझा जा सके कि सत्र के दौरान रोगी ने क्या वर्णन किया है, सभी डेटा बिंदुओं का पता लगाने के लिए अपने नैदानिक तर्क को लागू करके और एक योजना के साथ आगे बढ़ने के लिए निष्कर्ष निकालने के लिए अपने नैदानिक तर्क को लागू किया जाता है।

दी गई जानकारी के भीतर थीम और पैटर्न को पहचानें

प्रदान की गई जानकारी और कुछ ऐतिहासिक डेटा, थीम और पैटर्न का उपयोग करके ग्राहक की प्रस्तुति से सामने आएंगे। इसका मतलब है कि आप एक निश्चित अंतर निदान कर सकते हैं और वर्तमान उपचार पद्धति में उचित बदलावों पर विचार कर सकते हैं। जब ज़रूरतें पूरी नहीं होती हैं, तो व्यक्ति मनोवैज्ञानिक समस्याएं विकसित करते हैं; इसलिए, मनोचिकित्सा के परिणामस्वरूप होने वाले पैटर्न की पहचान करने से आपको उपचार में सहायता मिल सकती है।

क्लाइंट द्वारा बताई गई जानकारी के भीतर थीम और पैटर्न की पहचान करना प्रत्येक व्यक्ति के लिए उपचार का सबसे अच्छा कोर्स तय करने के लिए आवश्यक है। एक चिकित्सक के रूप में, इसके लिए थोड़ा अभ्यास करना पड़ सकता है और इसके लिए अधिक अनुभवी चिकित्सकों से बहुत मदद, पर्यवेक्षण और मार्गदर्शन की आवश्यकता होती है। यदि आप अनिश्चित हैं, तो अपना होमवर्क करें और उचित स्रोतों से सलाह लें।

क्लाइंट द्वारा प्रदर्शित DSM मानदंड टिप्पणियों को अपडेट करें

डेटा की व्याख्या करने और प्रत्येक क्लाइंट के लिए प्रासंगिक थीम या पैटर्न का अनुमान लगाने के लिए समय निकालने के बाद, आप उम्मीद करते हैं कि क्लाइंट जिस साइकोपैथोलॉजी का अनुभव कर रहा है, उसका कारण क्या होगा, इसकी स्पष्ट तस्वीर पेश कर पाएंगे। इसका मतलब है कि यह DSM से परामर्श करने और यह परिभाषित करने का समय है कि क्लाइंट क्या अनुभव कर रहा है। DSM साइकोपैथोलॉजी के वर्गीकरण को सक्षम बनाता है, जिससे चिकित्सक बीमारी की विशेषताओं के कारण कार्रवाई का सबसे अच्छा तरीका निर्धारित कर सकते हैं। यह वेबसाइट उस प्रक्रिया में फायदेमंद है, इसलिए यदि आपको यकीन नहीं है तो यह शुरू करने के लिए एक शानदार जगह है।

SOAP नोट मूल्यांकन उदाहरण

क्लिनिकल सोप नोट्स के मूल्यांकन अनुभागों की आदत पड़ने में कुछ समय लग सकता है। उम्मीद है, इस लेख से यह स्पष्ट करने में मदद मिली है कि क्या आवश्यक है। हमने विभिन्न विषयों के लिए SOAP नोट उदाहरण भी बनाए हैं जो आपको अंतिम लक्ष्य देखने की अनुमति देंगे।

लंबे समय से पीठ दर्द

मूल्यांकन:

रोगी को पिछले छह महीनों से पीठ के निचले हिस्से में दर्द हो रहा है। रोगी की उम्र, लंबे समय तक बैठने के इतिहास और शारीरिक परीक्षण के निष्कर्षों (कमर के क्षेत्र में कोमलता, गति की सीमा में कमी) के आधार पर, सबसे संभावित निदान कमर में खिंचाव है। विभेदक निदानों में लम्बर डिस्क हर्नियेशन और फेशियल जॉइंट सिंड्रोम शामिल हैं। यदि लक्षण बने रहते हैं या बिगड़ जाते हैं, तो इमेजिंग अध्ययन पर विचार किया जा सकता है।

हाइपरटेंशन फॉलो-अप

मूल्यांकन:

रोगी एक 50 वर्षीय पुरुष है, जिसका हाइपरटेंशन का ज्ञात इतिहास है, वर्तमान में प्रतिदिन 20 मिलीग्राम लिसिनोप्रिल ले रहा है। आज का ब्लड प्रेशर रीडिंग 145/90 mmHg है, जो सबऑप्टिमल कंट्रोल को दर्शाता है। रोगी दवा की खुराक का पालन करने की रिपोर्ट करता है, लेकिन उच्च सोडियम वाले आहार को स्वीकार करता है। यह आकलन खराब तरीके से नियंत्रित हाइपरटेंशन है, जो संभवतः आहार का अनुपालन न करने के कारण हो सकता है। अनुशंसाओं में आहार में बदलाव और अगर बाद में ब्लड प्रेशर बढ़ा रहता है, तो मूत्रवर्धक जोड़ने पर विचार करना शामिल है।

ऊपरी श्वसन संक्रमण (URI)

मूल्यांकन:

रोगी एक 25 वर्षीय महिला है, जिसे गले में खराश, नाक बंद होने और हल्के बुखार का तीन दिन का इतिहास है। जांच से पता चलता है कि एरिथेमेटस ग्रसनी बिना एक्सयूडेट्स के और फेफड़ों की आवाज साफ होती है। नैदानिक निष्कर्षों और महत्वपूर्ण प्रणालीगत लक्षणों की अनुपस्थिति के आधार पर, सबसे संभावित निदान वायरल ऊपरी श्वसन संक्रमण है। प्यूरुलेंट थूक या महत्वपूर्ण लिम्फैडेनोपैथी की अनुपस्थिति के कारण बैक्टीरियल संक्रमण की संभावना कम होती है। रोगसूचक उपचार और सहायक देखभाल की सलाह दी जाती है।

चेक आउट SOAP नोट्स के और उदाहरण जिसमें व्यक्तिपरक, उद्देश्य और योजना अनुभाग भी शामिल हैं।

अंतिम विचार

SOAP नोट्स का मूल्यांकन भाग एक आवश्यक घटक है जो एक चिकित्सक की जानकारी को संश्लेषित करने और नैदानिक तर्क को लागू करने की क्षमता को दर्शाता है। हालांकि दोहराव से बचने और व्यावसायिकता बनाए रखने जैसी चुनौतियां मौजूद हैं, लेकिन इसमें महारत हासिल करने से व्यापक रोगी देखभाल में वृद्धि हो सकती है। अभ्यास और मार्गदर्शन के साथ, चिकित्सक गहन और व्यावहारिक आकलन करने के लिए आवश्यक कौशल विकसित कर सकते हैं, जिससे अंततः बेहतर रोगी परिणाम और अधिक प्रभावी स्वास्थ्य सेवा प्रदान की जा सकती है।