Przewodnik po przeprowadzeniu części oceny notatek SOAP

Co to jest notatka SOAP?

Szablon notatki SOAP to narzędzie, którego lekarze służby zdrowia używają do konsekwentnego gromadzenia informacji, zapewniając jednocześnie indeks zapewniający dostępność szczegółów historycznych, takich jak historia rodziny lub historia operacji. Jak zapewne wiesz, SOAP to akronim reprezentujący cztery różne sekcje notatki klinicznej odnoszące się do subiektywnego, obiektywnego, oceny i planu.

Każda sekcja notatki klinicznej SOAP ma integralną rolę w zapewnieniu, że żadne aspekty dokumentacji nie zostaną pominięte. Jednak z czterech kwartałów ocena w notatkach SOAP może być najtrudniejsza, ponieważ wymaga wnikliwości klinicznej i rozumowania klinicznego, aby wydedukować dane zebrane podczas spotkania z pacjentem.

Brzmi podstępnie? 

Nie martw się - ten artykuł przeprowadzi Cię przez wszystko. Jeśli nadal utknąłeś, możesz to sprawdzić Szablony notatek SOAP, też.

Jaki jest ogólny cel części oceny notatek SOAP?

Ocena w sekcji notatek SOAP umożliwia lekarzowi opisanie i skomentowanie ogólnej oceny stanu klienta. Więc, co znajduje się w części oceny notatki SOAP?

Ta sekcja jest podsumowaniem interakcji, a klinicyści zazwyczaj komentują postępy pacjenta. Obejmuje to następnie sposób, w jaki pacjent opisałby swoje objawy i doświadczenia.

Część oceniająca notatki SOAP daje lekarzowi możliwość udokumentowania syntezy „subiektywnych” i „obiektywnych” dowodów, takich jak badania laboratoryjne, w celu zapewnienia ostatecznej diagnostyki różnicowej. Ta sekcja ocenia postępy pacjenta poprzez systematyczną analizę problemu, możliwe interakcje i zmiany stanu.

Sposób, w jaki klient angażuje się lub reaguje na leczenie, będzie informował o planie leczenia. Ponadto niezbędna jest dokumentacja postępów lub ulepszeń klienta, w tym zmian stanu pacjenta.

Podsumowując, musisz uwzględnić:

1. Diagnozy
2. Postęp pacjenta
3. Zmiany w lekach lub leczeniu

Wyzwania związane z przeprowadzeniem części oceny

Sekcja oceny może okazać się trudna w niektórych obszarach; oto kilka rzeczy, których należy unikać:

1. Powtórzenie z sekcji subiektywnej i obiektywnej: Pamiętaj, że jeśli odnotowałeś główną skargę klienta lub obiektywne informacje powyżej, nie muszą one być tutaj uwzględniane. Ta sekcja powinna obejmować tylko postęp, regresję lub zmiany w planie leczenia. Każdy może dokonać obserwacji, ale to twoja szansa, aby wykorzystać te umiejętności kliniczne, aby wywnioskować, co się dzieje.
2. Pomyśl o odbiorcach tej dokumentacji: Może to być reszta zespołu opiekuńczego, tylko ty lub klient i jego rodzina. Pozostań profesjonalny i uwzględniaj tylko to, co jest istotne. Dotyczy to wszystkich Sekcje notatek SOAP ale jest szczególnie istotne w sekcji oceny.

Jak przeprowadzić ocenę notatek SOAP

Aby pomóc Ci uniknąć tych błędów, oto kilka istotnych kroków, aby upewnić się, że będziesz na dobrej drodze podczas pisania notatek SOAP, szczególnie w sekcji oceny:

Interpretuj informacje podane przez klienta podczas sesji

Klient dostarczy kilka obiektywnych wskazówek i subiektywnych raportów o swoim aktualnym stanie podczas sesji lub interakcji. Może to być krótkie nadrobienie zaległości przez telefon, tekst lub dłuższa wstępna ocena z klientem. Niezależnie od sposobu lub długości interakcji, zanotowałeś dane w subiektywnych i obiektywnych sekcjach notatki SOAP. Część oceny wykorzystuje te wskazówki i wcześniejszą wiedzę do interpretacji tego, co pacjent opisał podczas sesji, stosując rozumowanie kliniczne, aby wydedukować wszystkie punkty danych i wyciągnąć wnioski, aby iść naprzód z planem.

Zidentyfikuj motywy i wzorce w dostarczonych informacjach

Korzystanie z dostarczonych informacji i niektórych danych historycznych, motywów i wzorców wyłonią się z prezentacji klienta. Oznacza to, że możesz dokonać ostatecznej diagnozy różnicowej i rozważyć odpowiednie zmiany w obecnej metodologii leczenia. Osoby rozwijają problemy psychologiczne, gdy potrzeby są niespełnione; dlatego identyfikacja wzorców, które mogą skutkować psychopatologią, może pomóc w leczeniu.

Identyfikacja tematów i wzorców w informacjach zgłoszonych przez klienta jest niezbędne do podjęcia decyzji o najlepszym przebiegu leczenia dla każdej osoby. Jako klinicysta może to wymagać trochę praktyki i wymagać dużej pomocy, nadzoru i wskazówek od bardziej doświadczonych praktyków. Jeśli nie masz pewności, odrabiaj pracę domową i zasięgnij porady z odpowiednich źródeł.

Zaktualizuj obserwacje kryteriów DSM prezentowane przez klienta

Po poświęceniu czasu na interpretację danych i wydedukowaniu tematów lub wzorców istotnych dla każdego klienta, miejmy nadzieję, że będziesz w stanie namalować jasny obraz tego, co spowoduje psychopatologię, której doświadcza klient. Oznacza to, że nadszedł czas, aby skonsultować się z DSM i zdefiniować, czego doświadcza klient. DSM umożliwia kategoryzację psychopatologii, pozwalając praktykom dyktować najlepszy sposób działania ze względu na cechy choroby. Ta strona internetowa jest korzystny w tym procesie, więc jest to świetne miejsce na rozpoczęcie, jeśli nie jesteś pewien.

Przykłady oceny notatek SOAP

Sekcje oceny klinicznych notatek SOAP mogą trochę wymagać przyzwyczajenia. Mam nadzieję, że ten artykuł pomógł wyjaśnić, co jest wymagane. Stworzyliśmy również przykłady notatek SOAP dla różnych dyscyplin, które pozwolą Ci zobaczyć cel końcowy.

Przewlekły ból pleców

Ocena:

Pacjent miał przewlekły ból dolnej części pleców przez ostatnie sześć miesięcy. W zależności od wieku pacjenta, historii przedłużonego siedzenia i wyników badania fizykalnego (tkliwość w okolicy lędźwiowej, zmniejszony zakres ruchu) najbardziej prawdopodobną diagnozą jest napięcie lędźwiowe. Diagnostyki różnicowe obejmują przepuklinę dysku lędźwiowego i zespół stawu fasetowego. Badania obrazowe można rozważyć, jeśli objawy utrzymują się lub nasilają.

Kontrola nadciśnienia tętniczego

Ocena:

Pacjent to 50-letni mężczyzna ze znaną historią nadciśnienia tętniczego, obecnie przyjmujący lizynopryl 20 mg na dobę. Dzisiejszy odczyt ciśnienia krwi wynosi 145/90 mmHg, co wskazuje na nieoptymalną kontrolę. Pacjent zgłasza przestrzeganie schematu leczenia, ale przyznaje się do diety wysokosodowej. Ocena dotyczy słabo kontrolowanego nadciśnienia, prawdopodobnie z powodu nieprzestrzegania diety. Zalecenia obejmują modyfikacje diety i rozważenie dodania środka moczopędnego, jeśli ciśnienie krwi pozostaje podwyższone podczas obserwacji.

Infekcja górnych dróg oddechowych (URI)

Ocena:

Pacjentką jest 25-letnia kobieta z trzydniową historią bólu gardła, przekrwienia błony śluzowej nosa i łagodnej gorączki. Badanie ujawnia rumieniowate gardło bez wysięków i wyraźnych dźwięków płuc. Na podstawie wyników klinicznych i braku istotnych objawów ogólnoustrojowych najbardziej prawdopodobną diagnozą jest wirusowa infekcja górnych dróg oddechowych. Infekcja bakteryjna jest mniej prawdopodobna, biorąc pod uwagę brak ropnej plwociny lub znaczącą limfadenopatię. Zaleca się leczenie objawowe i opiekę wspomagającą.

Sprawdź więcej przykładów notatek SOAP które obejmują również sekcje subiektywne, obiektywne i planowe.

Ostatnie przemyślenia

Część oceny notatek SOAP jest istotnym składnikiem, który pokazuje zdolność klinicysty do syntezy informacji i stosowania rozumowania klinicznego. Chociaż istnieją wyzwania, takie jak unikanie powtarzania i utrzymanie profesjonalizmu, opanowanie tego może poprawić kompleksową opiekę nad pacjentem. Dzięki praktyce i wskazówkom klinicyści mogą rozwinąć umiejętności niezbędne do tworzenia dokładnych i wnikliwych ocen, co ostatecznie prowadzi do lepszych wyników pacjentów i skuteczniejszej opieki zdrowotnej.