En guide for å gjennomføre vurderingsdelen av SOAP-notater

Hva er et SOAP-notat?

En SOAP-merknadsmal er et verktøy som helsepersonell bruker til å fange informasjon konsekvent mens de gir en indeks for å sikre at historiske detaljer, for eksempel familiehistorie eller kirurgisk historie, er tilgjengelige. Som du sikkert vet, er SOAP et akronym som representerer fire forskjellige deler av et klinisk notat som refererer til subjektiv, objektiv, vurdering og plan.

Hver del av SOAPs kliniske merknad er integrert for å sikre at ingen aspekter av dokumentasjonen blir savnet. Av de fire kvartalene kan vurderingen i SOAP-notater imidlertid være den vanskeligste, da det krever klinisk skarpsindighet og klinisk resonnement for å utlede dataene som er samlet inn under et pasientmøte.

Høres vanskelig ut? 

Ikke bekymre deg - denne artikkelen vil lede deg gjennom alt. Hvis du fortsatt sitter fast, kan du sjekke ut disse SOAP-notatmaler, også.

Hva er det generelle formålet med vurderingsdelen av SOAP-notater?

Vurderingen i SOAP-notatdelen gjør det mulig for en utøver å beskrive og kommentere sin generelle evaluering av klientens tilstand. Så, hva går i vurderingsdelen av et SOAP-notat?

Denne delen er en oppsummering av interaksjonen, med klinikere som vanligvis kommenterer pasientens fremgang. Dette inkluderer deretter hvordan pasienten vil beskrive sine symptomer og opplevelser.

Vurderingsdelen av SOAP-notatet gir utøveren sjansen til å dokumentere en syntese av «subjektive» og «objektive» bevis, for eksempel laboratorietester, for å gi en endelig differensialdiagnose. Denne delen vurderer pasientens fremgang gjennom en systematisk analyse av problemet, mulige interaksjoner og statusendringer.

Hvordan klienten engasjerer seg eller reagerer på behandlingen vil informere behandlingsplanen. I tillegg er dokumentasjon av klientens fremgang eller forbedringer, inkludert endringer i pasientens status, avgjørende.

Oppsummert må du inkludere:

1. Diagnoser
2. Pasientens fremgang
3. Endringer i medisinering eller behandling

Utfordringer i gjennomføringen av vurderingsdelen

Vurderingsdelen kan vise seg å være vanskelig på noen områder; her er noen ting du vil unngå:

1. Gjentakelse fra de subjektive og objektive delene: Husk at hvis du har notert klientens hovedklage eller objektiv informasjon ovenfor, trenger de ikke å bli inkludert her. Denne delen skal bare inkludere fremgang, regresjon eller endringer i behandlingsplanen. Hvem som helst kan gjøre en observasjon, men dette er din sjanse til å bruke de kliniske ferdighetene til å utlede hva som skjer.
2. Tenk på publikum for denne dokumentasjonen: Det kan være resten av omsorgsteamet, bare deg selv eller klienten og deres familie. Forbli profesjonell og bare ta med det som er relevant. Dette er sant for alle SOAP notater seksjoner men er spesielt relevant for vurderingsdelen.

Hvordan gjennomføre vurderingsdelen av SOAP-notater

For å hjelpe deg med å unngå disse feilene, er det noen viktige trinn for å sikre at du holder deg på sporet når du skriver SOAP-notater, spesielt i vurderingsdelen:

Tolk informasjonen gitt av klienten under økten

Klienten vil gi flere objektive ledetråder og subjektive rapporter om deres nåværende tilstand under økter eller interaksjoner. Dette kan være en kort opptak over telefon, tekst, eller en lengre foreløpig vurdering med klienten. Uavhengig av modaliteten eller lengden på interaksjonen, vil du ha notert data i de subjektive og objektive delene av SOAP-notatet. Vurderingsdelen bruker disse signalene og forkunnskapen til å tolke det pasienten beskrev under økten, og bruker din kliniske resonnement for å utlede alle datapunkter og komme til en konklusjon for å komme videre med en plan.

Identifiser temaene og mønstrene i informasjonen som gis

Ved å bruke informasjonen som er gitt og noen historiske data, temaer og mønstre vil dukke opp fra klientens presentasjon. Dette betyr at du kan stille en endelig differensialdiagnose og vurdere passende endringer i gjeldende behandlingsmetodikk. Enkeltpersoner utvikler psykologiske problemer når behovene ikke er oppfylt; derfor kan identifisering av mønstrene som kan resultere i psykopatologi hjelpe deg i behandlingen.

Å identifisere temaer og mønstre i informasjonen som klienten rapporterte er avgjørende for å bestemme det beste behandlingsforløpet for hver enkelt person. Som kliniker kan dette ta litt øvelse og kreve mye hjelp, tilsyn og veiledning fra mer erfarne utøvere. Hvis du er usikker, gjør leksene dine og søk råd fra passende kilder.

Oppdater observasjonene av DSM-kriteriene som vises av klienten

Etter å ha tatt deg tid til å tolke dataene og trekke ut temaene eller mønstrene som er relevante for hver klient, vil du forhåpentligvis kunne tegne et klart bilde av hva som vil forårsake psykopatologien klienten opplever. Dette betyr at det er på tide å konsultere DSM og definere hva klienten opplever. DSM muliggjør kategorisering av psykopatologi, slik at utøverne kan diktere det beste handlingsforløpet på grunn av sykdommens egenskaper. Dette nettstedet er gunstig i den prosessen, så det er et flott sted å starte hvis du ikke er sikker.

SOAP-notatvurderingseksempler

Vurderingsdeler av kliniske SOAP-notater kan ta litt å bli vant til. Forhåpentligvis har denne artikkelen bidratt til å avklare hva som kreves. Vi har også laget SOAP-notateksempler for forskjellige disipliner som lar deg se sluttmålet.

Kroniske ryggsmerter

Vurdering:

Pasienten har hatt kroniske korsryggsmerter de siste seks månedene. Basert på pasientens alder, historie med langvarig sittetid og fysiske undersøkelsesfunn (ømhet i lumbalområdet, redusert bevegelsesområde), er den mest sannsynlige diagnosen korsryggbelastning. Differensialdiagnoser inkluderer lumbalskiveherniasjon og fasettleddssyndrom. Bildestudier kan vurderes hvis symptomene vedvarer eller forverres.

Oppfølging av hypertensjon

Vurdering:

Pasienten er en 50 år gammel mann med en kjent historie med hypertensjon, for tiden på lisinopril 20 mg daglig. Dagens blodtrykksavlesning er 145/90 mmHg, noe som indikerer suboptimal kontroll. Pasienten rapporterer overholdelse av medisineringsregimet, men innrømmer en diett med høyt natrium. Vurderingen er dårlig kontrollert hypertensjon, sannsynligvis på grunn av manglende overholdelse av kostholdet. Anbefalinger inkluderer kostholdsendringer og vurdering av å legge til et vanndrivende middel hvis blodtrykket forblir forhøyet ved oppfølging.

Øvre luftveisinfeksjon (URI)

Vurdering:

Pasienten er en 25 år gammel kvinne som har en tre-dagers historie med ondt i halsen, nesetetthet og mild feber. Undersøkelse avslører erytematøs svelg uten ekssudater og klare lungelyder. Basert på kliniske funn og fravær av signifikante systemiske symptomer, er den mest sannsynlige diagnosen en viral øvre luftveisinfeksjon. Bakteriell infeksjon er mindre sannsynlig, gitt fravær av purulent sputum eller signifikant lymfadenopati. Symptomatisk behandling og støttende behandling anbefales.

Sjekk ut flere eksempler på SOAP-notater som også inkluderer de subjektive, objektive og planseksjonene.

Avsluttende tanker

SOAP-notatenes vurderingsdel er en viktig komponent som viser en klinikers evne til å syntetisere informasjon og anvende klinisk resonnement. Selv om utfordringer som å unngå repetisjon og opprettholde profesjonalitet eksisterer, kan mestring av dette forbedre omfattende pasientbehandling. Med praksis og veiledning kan klinikere utvikle ferdighetene som er nødvendige for å lage grundige og innsiktsfulle vurderinger, noe som til slutt fører til bedre pasientresultater og mer effektiv helsetjeneste.