Una guida per condurre la parte di valutazione delle note SOAP

Cos'è una nota SOAP?

Un modello di nota SOAP è uno strumento utilizzato dai medici sanitari per acquisire informazioni in modo coerente fornendo al contempo un indice per garantire che i dettagli storici, come la storia familiare o la storia chirurgica, siano accessibili. Come probabilmente saprai, SOAP è un acronimo che rappresenta quattro diverse sezioni di una nota clinica che si riferiscono alla valutazione soggettiva, oggettiva, alla valutazione e al piano.

Ogni sezione della nota clinica SOAP è fondamentale per garantire che nessun aspetto della documentazione venga tralasciato. Tuttavia, dei quattro trimestri, la valutazione nelle note SOAP può essere la più difficile in quanto richiede acume clinico e ragionamento clinico per dedurre i dati raccolti durante un incontro con un paziente.

Sembra complicato? 

Non preoccuparti: questo articolo ti guiderà attraverso tutto. Se sei ancora bloccato, puoi dare un'occhiata a questi modelli di note SOAP, troppo.

Qual è lo scopo generale della parte di valutazione delle note SOAP?

La valutazione nella sezione delle note SOAP consente a un professionista di descrivere e commentare la propria valutazione complessiva della condizione di un cliente. Quindi, cosa c'è nella parte di valutazione di una nota SOAP?

Questa sezione è un riepilogo dell'interazione, con i medici che in genere commentano i progressi del paziente. Ciò include quindi il modo in cui il paziente descriverebbe i propri sintomi ed esperienze.

La parte valutativa della nota SOAP offre al professionista la possibilità di documentare una sintesi di evidenze «soggettive» e «oggettive», come test di laboratorio, per fornire una diagnosi differenziale definitiva. Questa sezione valuta i progressi del paziente attraverso un'analisi sistematica del problema, delle possibili interazioni e dei cambiamenti di stato.

Il modo in cui il cliente si impegna o risponde al trattamento influirà sul piano di trattamento. Inoltre, la documentazione dei progressi o dei miglioramenti del cliente, compresi i cambiamenti nello stato del paziente, è essenziale.

In sintesi, dovrai includere:

1. Diagnosi
2. Progressi del paziente
3. Cambiamenti nei farmaci o nel trattamento

Sfide nella conduzione della parte di valutazione

La sezione di valutazione può rivelarsi difficile in alcune aree; ecco alcune cose che dovresti evitare:

1. Ripetizione dalle sezioni soggettive e oggettive: Ricorda che se hai annotato il reclamo principale del cliente o le informazioni oggettive sopra riportate, non è necessario includerli qui. Questa sezione deve includere solo i progressi, la regressione o le modifiche al piano di trattamento. Chiunque può fare un'osservazione, ma questa è la tua occasione per usare quelle capacità cliniche per dedurre cosa sta succedendo.
2. Pensate al pubblico di questa documentazione: Potrebbe essere il resto del team di assistenza, solo tu o il cliente e la sua famiglia. Rimani professionale e includi solo ciò che è rilevante. Questo è vero per tutti Sezioni note SOAP ma è particolarmente pertinente per la sezione di valutazione.

Come condurre la parte di valutazione delle note SOAP

Per aiutarti a evitare questi errori, ecco alcuni passaggi significativi per assicurarti di rimanere in pista quando scrivi note SOAP, in particolare nella sezione di valutazione:

Interpreta le informazioni fornite dal cliente durante la sessione

Il cliente fornirà diversi indizi oggettivi e resoconti soggettivi del proprio stato attuale durante le sessioni o le interazioni. Potrebbe trattarsi di un breve incontro telefonico, di un SMS o di una valutazione preliminare più lunga con il cliente. Indipendentemente dalla modalità o dalla durata dell'interazione, avrai annotato i dati nelle sezioni soggettiva e oggettiva della nota SOAP. La parte di valutazione utilizza questi spunti e le conoscenze pregresse per interpretare ciò che il paziente ha descritto durante la sessione, applicando il ragionamento clinico per dedurre tutti i dati e trarre una conclusione per procedere con un piano.

Identifica i temi e i modelli all'interno delle informazioni fornite

Utilizzando le informazioni fornite e alcuni dati storici, temi e modelli emergeranno dalla presentazione del cliente. Ciò significa che è possibile effettuare una diagnosi differenziale definitiva e prendere in considerazione le modifiche appropriate all'attuale metodologia di trattamento. Gli individui sviluppano problemi psicologici quando i bisogni non sono soddisfatti; pertanto, identificare i modelli che possono portare alla psicopatologia può aiutarti nel trattamento.

Identificare temi e modelli all'interno delle informazioni riportate dal cliente è essenziale per decidere il miglior corso di trattamento per ogni individuo. In qualità di medico, ciò potrebbe richiedere un po' di pratica e richiedere molto aiuto, supervisione e guida da parte di professionisti più esperti. Se non siete sicuri, fate i compiti e chiedete consiglio a fonti appropriate.

Aggiornare le osservazioni dei criteri DSM esposte dal cliente

Dopo aver dedicato del tempo all'interpretazione dei dati e alla deduzione dei temi o dei modelli rilevanti per ciascun cliente, si spera che sarai in grado di dipingere un quadro chiaro di ciò che causerà la psicopatologia che il cliente sta vivendo. Ciò significa che è il momento di consultare il DSM e definire ciò che il cliente sta vivendo. Il DSM consente la categorizzazione della psicopatologia, consentendo ai professionisti di dettare la migliore linea d'azione in base alle caratteristiche della malattia. Questo sito è utile in questo processo, quindi è un ottimo punto di partenza se non sei sicuro.

Esempi di valutazione delle note SOAP

Le sezioni di valutazione delle note cliniche SOAP possono richiedere un po' di tempo per abituarsi. Speriamo che questo articolo abbia contribuito a chiarire cosa è richiesto. Abbiamo anche creato esempi di note SOAP per diverse discipline che ti permetteranno di vedere l'obiettivo finale.

Dolore alla schiena cronico

Valutazione:

Il paziente ha sofferto di dolore lombare cronico negli ultimi sei mesi. In base all'età del paziente, all'anamnesi di seduta prolungata e ai risultati dell'esame obiettivo (dolore nella regione lombare, ridotta libertà di movimento), la diagnosi più probabile è la tensione lombare. Le diagnosi differenziali comprendono l'ernia del disco lombare e la sindrome delle faccette articolari. Gli studi di imaging possono essere presi in considerazione se i sintomi persistono o peggiorano.

Monitoraggio dell'ipertensione

Valutazione:

Il paziente è un uomo di 50 anni con una storia nota di ipertensione, attualmente in trattamento con lisinopril 20 mg al giorno. La lettura odierna della pressione arteriosa è di 145/90 mmHg, indicando un controllo non ottimale. Il paziente riferisce di aderire al regime terapeutico ma ammette di seguire una dieta ricca di sodio. La valutazione è un'ipertensione scarsamente controllata, probabilmente dovuta a una non conformità alimentare. Le raccomandazioni includono modifiche dietetiche e la considerazione dell'aggiunta di un diuretico se la pressione arteriosa rimane elevata durante il follow-up.

Infezione delle vie respiratorie superiori (URI)

Valutazione:

La paziente è una donna di 25 anni che presenta una storia di tre giorni di mal di gola, congestione nasale e febbre lieve. L'esame rivela faringe eritematosa senza essudati e chiari suoni polmonari. Sulla base dei risultati clinici e dell'assenza di sintomi sistemici significativi, la diagnosi più probabile è un'infezione virale delle vie respiratorie superiori. L'infezione batterica è meno probabile, data l'assenza di espettorato purulento o di linfoadenopatia significativa. Si consigliano un trattamento sintomatico e una terapia di supporto.

Dai un'occhiata altri esempi di note SOAP che includono anche le sezioni soggettiva, oggettiva e del piano.

Considerazioni finali

La parte di valutazione delle note SOAP è una componente essenziale che mostra la capacità di un medico di sintetizzare le informazioni e applicare il ragionamento clinico. Sebbene esistano sfide come evitare le ripetizioni e mantenere la professionalità, padroneggiarle può migliorare l'assistenza completa al paziente. Con la pratica e la guida, i medici possono sviluppare le competenze necessarie per creare valutazioni approfondite e approfondite, che in ultima analisi portano a risultati migliori per i pazienti e a un'assistenza sanitaria più efficace.