دليل لإجراء جزء التقييم من ملاحظات SOAP

ما هي مذكرة SOAP؟

نموذج ملاحظة SOAP هو أداة يستخدمها أطباء الرعاية الصحية لالتقاط المعلومات باستمرار مع توفير فهرس لضمان إمكانية الوصول إلى التفاصيل التاريخية، مثل التاريخ العائلي أو التاريخ الجراحي. كما تعلم على الأرجح، SOAP هو اختصار يمثل أربعة أقسام مختلفة من المذكرة السريرية التي تشير إلى الذاتية والموضوعية والتقييم والخطة.

يعد كل قسم من المذكرة السريرية لـ SOAP جزءًا لا يتجزأ من ضمان عدم تفويت أي جوانب من الوثائق. ومع ذلك، من بين الأرباع الأربعة، يمكن أن يكون التقييم في ملاحظات SOAP هو الأصعب لأنه يتطلب الفطنة السريرية والتفكير السريري لاستنتاج البيانات التي تم جمعها أثناء مقابلة المريض.

تبدو صعبة؟ 

لا داعي للقلق - ستوجهك هذه المقالة إلى كل شيء. إذا كنت لا تزال عالقًا، فيمكنك التحقق من ذلك قوالب ملاحظات SOAP، أيضا.

ما هو الغرض العام من جزء التقييم من ملاحظات SOAP؟

يمكّن التقييم في قسم ملاحظة SOAP الممارس من وصف التقييم العام لحالة العميل والتعليق عليه. إذن، ما الذي يرد في جزء التقييم من مذكرة SOAP؟

هذا القسم عبارة عن ملخص للتفاعل، حيث يعلق الأطباء عادةً على تقدم المريض. ثم يتضمن ذلك كيف يصف المريض أعراضه وتجاربه.

يمنح جزء التقييم من مذكرة SOAP الممارس الفرصة لتوثيق توليفة من الأدلة «الذاتية» و «الموضوعية»، مثل الاختبارات المعملية، لتوفير تشخيص تفاضلي نهائي. يقوم هذا القسم بتقييم تقدم المريض من خلال تحليل منهجي للمشكلة والتفاعلات المحتملة وتغييرات الحالة.

إن كيفية مشاركة العميل أو استجابته للعلاج ستوجه خطة العلاج. بالإضافة إلى ذلك، يعد توثيق تقدم العميل أو التحسينات، بما في ذلك التغييرات في حالة المريض، أمرًا ضروريًا.

باختصار، ستحتاج إلى تضمين:

1. التشخيصات
2. تقدم المريض
3. التغييرات في الأدوية أو العلاج

التحديات في إجراء جزء التقييم

يمكن أن يكون قسم التقييم صعبًا في بعض المجالات؛ إليك بعض الأشياء التي قد ترغب في تجنبها:

1. التكرار من الأقسام الذاتية والموضوعية: تذكر أنه إذا لاحظت الشكوى الرئيسية للعميل أو المعلومات الموضوعية أعلاه، فلا داعي لتضمينها هنا. يجب أن يتضمن هذا القسم فقط التقدم أو الانحدار أو التغييرات في خطة العلاج. يمكن لأي شخص إجراء ملاحظة، ولكن هذه هي فرصتك لاستخدام تلك المهارات السريرية لاستنتاج ما يحدث.
2. فكر في الجمهور لهذه الوثائق: يمكن أن تكون بقية فريق الرعاية، فقط نفسك أو العميل وعائلته. حافظ على احترافك وقم بتضمين ما هو مناسب فقط. هذا صحيح للجميع أقسام ملاحظات SOAP بل هي ذات صلة خاصة بقسم التقييم.

كيفية إجراء جزء التقييم من ملاحظات SOAP

لمساعدتك على تجنب هذه الأخطاء، إليك بعض الخطوات المهمة للتأكد من أنك ستبقى على المسار الصحيح عند كتابة ملاحظات SOAP، خاصة في قسم التقييم:

قم بتفسير المعلومات التي قدمها العميل أثناء الجلسة

سيقدم العميل العديد من القرائن الموضوعية والتقارير الذاتية عن حالته الحالية أثناء الجلسات أو التفاعلات. قد يكون هذا لقاءً قصيرًا عبر الهاتف أو رسالة نصية أو تقييمًا أوليًا أطول مع العميل. بغض النظر عن طريقة التفاعل أو طوله، ستقوم بتدوين البيانات في الأقسام الذاتية والموضوعية من ملاحظة SOAP. يستخدم جزء التقييم هذه الإشارات والمعرفة السابقة لتفسير ما وصفه المريض خلال الجلسة، وتطبيق المنطق السريري الخاص بك لاستنتاج جميع نقاط البيانات والتوصل إلى نتيجة للمضي قدمًا في الخطة.

حدد الموضوعات والأنماط داخل المعلومات المقدمة

باستخدام المعلومات المقدمة وبعض البيانات التاريخية والموضوعات والأنماط ستظهر من العرض التقديمي للعميل. هذا يعني أنه يمكنك إجراء تشخيص تفاضلي نهائي والنظر في التغييرات المناسبة لمنهجية العلاج الحالية. يعاني الأفراد من مشاكل نفسية عندما لا يتم تلبية الاحتياجات؛ لذلك، فإن تحديد الأنماط التي قد تؤدي إلى علم النفس المرضي يمكن أن يساعدك في العلاج.

يعد تحديد الموضوعات والأنماط ضمن المعلومات التي أبلغ عنها العميل أمرًا ضروريًا لتحديد أفضل مسار علاج لكل فرد. كطبيب، قد يتطلب هذا القليل من الممارسة ويتطلب الكثير من المساعدة والإشراف والتوجيه من الممارسين الأكثر خبرة. إذا لم تكن متأكدًا، فقم بأداء واجبك المنزلي واطلب المشورة من المصادر المناسبة.

قم بتحديث ملاحظات معايير DSM التي عرضها العميل

بعد قضاء بعض الوقت في تفسير البيانات واستنتاج الموضوعات أو الأنماط ذات الصلة بكل عميل، نأمل أن تتمكن من رسم صورة واضحة لما سيسبب المرض النفسي الذي يعاني منه العميل. هذا يعني أن الوقت قد حان للتشاور مع DSM وتحديد ما يواجهه العميل. يتيح الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية تصنيف علم النفس المرضي، مما يسمح للممارسين بإملاء أفضل مسار للعمل بسبب سمات المرض. هذا الموقع مفيد في هذه العملية، لذا فهو مكان رائع للبدء إذا لم تكن متأكدًا.

أمثلة تقييم مذكرة SOAP

يمكن أن تستغرق أقسام التقييم في ملاحظات SOAP السريرية بعض التعود عليها. نأمل أن تكون هذه المقالة قد ساعدت في توضيح ما هو مطلوب. لقد أنشأنا أيضًا أمثلة ملاحظات SOAP للتخصصات المختلفة التي ستسمح لك برؤية الهدف النهائي.

ألم الظهر المزمن

التقييم:

كان المريض يعاني من آلام مزمنة في أسفل الظهر خلال الأشهر الستة الماضية. استنادًا إلى عمر المريض وتاريخ الجلوس لفترات طويلة ونتائج الفحص البدني (الألم في منطقة أسفل الظهر، وانخفاض نطاق الحركة)، فإن التشخيص الأكثر احتمالاً هو إجهاد أسفل الظهر. تشمل التشخيصات التفاضلية فتق القرص القطني ومتلازمة المفصل الوجهي. يمكن النظر في دراسات التصوير في حالة استمرار الأعراض أو تفاقمها.

متابعة ارتفاع ضغط الدم

التقييم:

المريض رجل يبلغ من العمر 50 عامًا وله تاريخ معروف من ارتفاع ضغط الدم، ويتناول حاليًا ليسينوبريل 20 ملغ يوميًا. تبلغ قراءة ضغط الدم اليوم 145/90 مم زئبقي، مما يشير إلى التحكم دون المستوى الأمثل. يبلغ المريض عن التزامه بنظام الدواء ولكنه يعترف بنظام غذائي عالي الصوديوم. التقييم هو ارتفاع ضغط الدم الذي يتم التحكم فيه بشكل سيئ، ويرجع ذلك على الأرجح إلى عدم الامتثال الغذائي. تشمل التوصيات التعديلات الغذائية والنظر في إضافة مدر للبول إذا ظل ضغط الدم مرتفعًا عند المتابعة.

عدوى الجهاز التنفسي العلوي (URI)

التقييم:

المريضة امرأة تبلغ من العمر 25 عامًا ولديها تاريخ لمدة ثلاثة أيام من التهاب الحلق واحتقان الأنف والحمى الخفيفة. يكشف الفحص عن البلعوم الحمامي بدون إفرازات وأصوات رئوية واضحة. استنادًا إلى النتائج السريرية وغياب الأعراض الجهازية الكبيرة، فإن التشخيص الأكثر احتمالاً هو عدوى الجهاز التنفسي العلوي الفيروسية. تقل احتمالية الإصابة البكتيرية، نظرًا لغياب البلغم القيحي أو اعتلال العقد اللمفية الكبير. يُنصح بعلاج الأعراض والرعاية الداعمة.

تسجيل الخروج المزيد من الأمثلة على ملاحظات SOAP يتضمن أيضًا الأقسام الذاتية والموضوعية والخطة.

أفكار نهائية

يعد جزء تقييم ملاحظات SOAP مكونًا أساسيًا يُظهر قدرة الطبيب على تجميع المعلومات وتطبيق التفكير السريري. في حين توجد تحديات مثل تجنب التكرار والحفاظ على الاحتراف، فإن إتقان ذلك يمكن أن يعزز الرعاية الشاملة للمرضى. من خلال الممارسة والتوجيه، يمكن للأطباء تطوير المهارات اللازمة لإنشاء تقييمات شاملة وثاقبة، مما يؤدي في النهاية إلى نتائج أفضل للمرضى وتقديم رعاية صحية أكثر فعالية.