Um guia para conduzir a parte de avaliação das notas do SOAP

O que é uma nota SOAP?

Um modelo de nota SOAP é uma ferramenta que os médicos usam para capturar informações de forma consistente e, ao mesmo tempo, fornecer um índice para garantir que os detalhes históricos, como histórico familiar ou histórico cirúrgico, estejam acessíveis. Como você provavelmente sabe, SOAP é um acrônimo que representa quatro seções diferentes de uma nota clínica referente a subjetivo, objetivo, avaliação e plano.

Cada seção da nota clínica do SOAP é essencial para garantir que nenhum aspecto da documentação seja perdido. No entanto, dos quatro trimestres, a avaliação nas notas do SOAP pode ser a mais difícil, pois requer perspicácia clínica e raciocínio clínico para deduzir os dados coletados durante um encontro com o paciente.

Parece complicado? 

Não se preocupe, este artigo explicará tudo. Se você ainda está preso, você pode conferir estes modelos de notas SOAP, também.

Qual é o propósito geral da parte de avaliação das notas do SOAP?

A avaliação na seção de notas do SOAP permite que um profissional descreva e comente sobre sua avaliação geral da condição de um cliente. Então, o que acontece na parte de avaliação de uma nota do SOAP?

Esta seção é um resumo da interação, com os médicos geralmente comentando sobre o progresso do paciente. Isso inclui, então, como o paciente descreveria seus sintomas e experiências.

A parte de avaliação da nota SOAP dá ao médico a chance de documentar uma síntese de evidências “subjetivas” e “objetivas”, como exames laboratoriais, para fornecer um diagnóstico diferencial definitivo. Esta seção avalia o progresso do paciente por meio de uma análise sistemática do problema, possíveis interações e mudanças de status.

A forma como o cliente está participando ou respondendo ao tratamento informará o plano de tratamento. Além disso, a documentação do progresso ou das melhorias do cliente, incluindo mudanças no estado do paciente, é essencial.

Em resumo, você precisará incluir:

1. Diagnósticos
2. Progresso do paciente
3. Mudanças na medicação ou no tratamento

Desafios na condução da parte de avaliação

A seção de avaliação pode ser difícil em algumas áreas; aqui estão algumas coisas que você deve evitar:

1. Repetição das seções subjetiva e objetiva: Lembre-se de que, se você anotou a reclamação principal ou as informações objetivas do cliente acima, elas não precisam ser incluídas aqui. Esta seção deve incluir apenas progresso, regressão ou mudanças no plano de tratamento. Qualquer pessoa pode fazer uma observação, mas essa é sua chance de usar essas habilidades clínicas para deduzir o que está acontecendo.
2. Pense no público desta documentação: Pode ser o resto da equipe de atendimento, apenas você ou o cliente e sua família. Permaneça profissional e inclua apenas o que é relevante. Isso é verdade para todos Seções de notas do SOAP mas é particularmente pertinente para a seção de avaliação.

Como conduzir a parte de avaliação das notas do SOAP

Para ajudar você a evitar esses erros, aqui estão algumas etapas importantes para garantir que você permaneça no caminho certo ao escrever notas sobre SOAP, especialmente na seção de avaliação:

Interprete as informações fornecidas pelo cliente durante a sessão

O cliente fornecerá várias pistas objetivas e relatórios subjetivos de seu estado atual durante as sessões ou interações. Isso pode ser uma breve conversa por telefone, mensagem de texto ou uma avaliação preliminar mais longa com o cliente. Independentemente da modalidade ou duração da interação, você anotará os dados nas seções subjetiva e objetiva da nota SOAP. A parte de avaliação usa essas dicas e conhecimentos prévios para interpretar o que o paciente descreveu durante a sessão, aplicando seu raciocínio clínico para deduzir todos os pontos de dados e chegar a uma conclusão para avançar com um plano.

Identifique os temas e padrões nas informações fornecidas

Usando as informações fornecidas, alguns dados históricos, temas e padrões surgirão da apresentação do cliente. Isso significa que você pode fazer um diagnóstico diferencial definitivo e considerar as mudanças apropriadas na metodologia de tratamento atual. Os indivíduos desenvolvem problemas psicológicos quando as necessidades não são atendidas; portanto, identificar os padrões que podem resultar em psicopatologia pode ajudá-lo no tratamento.

Identificar temas e padrões nas informações que o cliente relatou é essencial para decidir o melhor tratamento para cada indivíduo. Como clínico, isso pode exigir um pouco de prática e exigir muita ajuda, supervisão e orientação de profissionais mais experientes. Se não tiver certeza, faça sua lição de casa e procure orientação de fontes apropriadas.

Atualize as observações dos critérios do DSM exibidas pelo cliente

Depois de dedicar um tempo para interpretar os dados e deduzir os temas ou padrões relevantes para cada cliente, esperamos que você consiga traçar uma imagem clara do que causará a psicopatologia que o cliente está vivenciando. Isso significa que é hora de consultar o DSM e definir o que o cliente está vivenciando. O DSM permite a categorização da psicopatologia, permitindo que os profissionais ditem o melhor curso de ação devido às características da doença. Este site é benéfico nesse processo, então é um ótimo lugar para começar se você não tiver certeza.

Exemplos de avaliação de notas SOAP

As seções de avaliação das notas clínicas do SOAP podem levar algum tempo para se acostumar. Espero que este artigo tenha ajudado a esclarecer o que é necessário. Também criamos exemplos de notas SOAP para diferentes disciplinas que permitirão que você veja a meta final.

Dor crônica nas costas

Avaliação:

O paciente teve dor lombar crônica nos últimos seis meses. Com base na idade do paciente, na história de ficar sentado por muito tempo e nos achados do exame físico (sensibilidade na região lombar, redução da amplitude de movimento), o diagnóstico mais provável é a tensão lombar. Os diagnósticos diferenciais incluem hérnia de disco lombar e síndrome da articulação facetária. Estudos de imagem podem ser considerados se os sintomas persistirem ou piorarem.

Acompanhamento da hipertensão

Avaliação:

O paciente é um homem de 50 anos com história conhecida de hipertensão, atualmente tomando 20 mg de lisinopril por dia. A leitura atual da pressão arterial é de 145/90 mmHg, indicando controle abaixo do ideal. O paciente relata adesão ao regime medicamentoso, mas admite uma dieta rica em sódio. A avaliação é de hipertensão mal controlada, provavelmente devido à não adesão à dieta. As recomendações incluem modificações na dieta e a consideração da adição de um diurético se a pressão arterial permanecer elevada durante o acompanhamento.

Infecção respiratória superior (URI)

Avaliação:

A paciente é uma mulher de 25 anos com história de três dias de dor de garganta, congestão nasal e febre leve. O exame revela faringe eritematosa sem exsudatos e sons pulmonares claros. Com base nos achados clínicos e na ausência de sintomas sistêmicos significativos, o diagnóstico mais provável é uma infecção viral do trato respiratório superior. A infecção bacteriana é menos provável, dada a ausência de escarro purulento ou linfadenopatia significativa. O tratamento sintomático e os cuidados de suporte são recomendados.

Confira mais exemplos de notas SOAP que também incluem as seções subjetiva, objetiva e de plano.

Considerações finais

A parte de avaliação das notas do SOAP é um componente essencial que mostra a capacidade do médico de sintetizar informações e aplicar o raciocínio clínico. Embora existam desafios como evitar a repetição e manter o profissionalismo, dominar isso pode aprimorar o atendimento abrangente ao paciente. Com prática e orientação, os médicos podem desenvolver as habilidades necessárias para criar avaliações completas e perspicazes, levando, em última instância, a melhores resultados para os pacientes e a uma prestação de cuidados de saúde mais eficaz.