Panduan untuk melakukan bagian penilaian catatan SOAP

Apa itu catatan SOAP?

Template catatan SOAP adalah alat yang digunakan dokter perawatan kesehatan untuk menangkap informasi secara konsisten sambil memberikan indeks untuk memastikan bahwa detail historis, seperti riwayat keluarga atau riwayat bedah, dapat diakses. Seperti yang mungkin Anda ketahui, SOAP adalah akronim yang mewakili empat bagian berbeda dari catatan klinis yang mengacu pada subjektif, objektif, penilaian, dan rencana.

Setiap bagian dari catatan klinis SOAP merupakan bagian integral dalam memastikan tidak ada aspek dokumentasi yang terlewatkan. Namun, dari empat kuartal, penilaian dalam catatan SOAP bisa menjadi yang paling sulit karena memerlukan ketajaman klinis dan penalaran klinis untuk menyimpulkan data yang dikumpulkan selama pertemuan pasien.

Kedengarannya rumit? 

Jangan khawatir - artikel ini akan memandu Anda melalui segalanya. Jika Anda masih terjebak, Anda dapat memeriksa ini Templat catatan SOAP, juga.

Apa tujuan umum dari bagian penilaian catatan SOAP?

Penilaian di bagian catatan SOAP memungkinkan praktisi untuk menggambarkan dan mengomentari evaluasi keseluruhan mereka terhadap kondisi klien. Jadi, apa yang ada di bagian penilaian catatan SOAP?

Bagian ini adalah ringkasan interaksi, dengan dokter biasanya mengomentari kemajuan pasien. Ini kemudian termasuk bagaimana pasien menggambarkan gejala dan pengalaman mereka.

Bagian penilaian dari catatan SOAP memberi praktisi kesempatan untuk mendokumentasikan sintesis bukti “subjektif” dan “objektif”, seperti tes laboratorium, untuk memberikan diagnosis banding definitif. Bagian ini menilai kemajuan pasien melalui analisis sistematis masalah, kemungkinan interaksi, dan perubahan status.

Bagaimana klien terlibat atau menanggapi pengobatan akan menginformasikan rencana perawatan. Selain itu, dokumentasi kemajuan atau perbaikan klien, termasuk perubahan status pasien, sangat penting.

Singkatnya, Anda harus memasukkan:

1. Diagnosis
2. Kemajuan pasien
3. Perubahan pengobatan atau pengobatan

Tantangan dalam melakukan bagian penilaian

Bagian penilaian dapat terbukti sulit di beberapa area; berikut adalah beberapa hal yang ingin Anda hindari:

1. Pengulangan dari bagian subjektif dan obyektif: Ingat, jika Anda telah mencatat keluhan utama klien atau informasi objektif di atas, mereka tidak perlu dimasukkan di sini. Bagian ini hanya boleh mencakup kemajuan, regresi, atau perubahan rencana perawatan. Siapa pun dapat melakukan pengamatan, tetapi ini adalah kesempatan Anda untuk menggunakan keterampilan klinis tersebut untuk menyimpulkan apa yang terjadi.
2. Pikirkan tentang audiens untuk dokumentasi ini: Bisa jadi anggota tim perawatan lainnya, hanya diri Anda sendiri atau klien dan keluarga mereka. Tetap profesional dan hanya sertakan apa yang relevan. Ini benar untuk semua Bagian catatan SOAP tetapi sangat relevan untuk bagian penilaian.

Cara melakukan bagian penilaian catatan SOAP

Untuk membantu Anda menghindari kesalahan ini, berikut adalah beberapa langkah penting untuk memastikan Anda tetap berada di jalur yang benar ketika Anda menulis catatan SOAP, terutama di bagian penilaian:

Menafsirkan informasi yang diberikan oleh klien selama sesi

Klien akan memberikan beberapa petunjuk obyektif dan laporan subjektif tentang keadaan mereka saat ini selama sesi atau interaksi. Ini bisa berupa penangkapan singkat melalui telepon, teks, atau penilaian awal yang lebih lama dengan klien. Terlepas dari modalitas atau lamanya interaksi, Anda akan mencatat data di bagian subjektif dan objektif dari catatan SOAP. Bagian penilaian menggunakan isyarat ini dan pengetahuan sebelumnya untuk menafsirkan apa yang dijelaskan pasien selama sesi, menerapkan penalaran klinis Anda untuk menyimpulkan semua poin data dan membuat kesimpulan untuk bergerak maju dengan rencana.

Identifikasi tema dan pola dalam informasi yang diberikan

Menggunakan informasi yang diberikan dan beberapa data historis, tema, dan pola akan muncul dari presentasi klien. Ini berarti Anda dapat membuat diagnosis banding definitif dan mempertimbangkan perubahan yang tepat pada metodologi pengobatan saat ini. Individu mengembangkan masalah psikologis ketika kebutuhan tidak terpenuhi; oleh karena itu, mengidentifikasi pola yang dapat mengakibatkan psikopatologi dapat membantu Anda dalam perawatan.

Mengidentifikasi tema dan pola dalam informasi yang dilaporkan klien sangat penting untuk memutuskan pengobatan terbaik untuk setiap individu. Sebagai dokter, ini mungkin membutuhkan sedikit latihan dan membutuhkan banyak bantuan, pengawasan, dan bimbingan dari praktisi yang lebih berpengalaman. Jika Anda tidak yakin, kerjakan pekerjaan rumah Anda dan mintalah saran dari sumber yang tepat.

Perbarui pengamatan kriteria DSM yang ditunjukkan oleh klien

Setelah meluangkan waktu untuk menafsirkan data dan menyimpulkan tema atau pola yang relevan dengan setiap klien, mudah-mudahan Anda dapat melukiskan gambaran yang jelas tentang apa yang akan menyebabkan psikopatologi yang dialami klien. Ini berarti sudah waktunya untuk berkonsultasi dengan DSM dan menentukan apa yang dialami klien. DSM memungkinkan kategorisasi psikopatologi, memungkinkan praktisi untuk mendikte tindakan terbaik karena ciri-ciri penyakitnya. Situs web ini bermanfaat dalam proses itu, jadi ini adalah tempat yang bagus untuk memulai jika Anda tidak yakin.

Contoh penilaian catatan SOAP

Bagian penilaian dari catatan SOAP klinis dapat membutuhkan waktu untuk membiasakan diri. Mudah-mudahan, artikel ini telah membantu memperjelas apa yang diperlukan. Kami juga telah membuat contoh catatan SOAP untuk berbagai disiplin ilmu yang memungkinkan Anda melihat tujuan akhir.

Nyeri punggung kronis

Penilaian:

Pasien mengalami nyeri punggung bawah kronis selama enam bulan terakhir. Berdasarkan usia pasien, riwayat duduk berkepanjangan, dan temuan pemeriksaan fisik (nyeri di daerah lumbar, berkurangnya rentang gerak), diagnosis yang paling mungkin adalah ketegangan lumbar. Diagnosis banding termasuk herniasi diskus lumbal dan sindrom sendi facet. Studi pencitraan dapat dipertimbangkan jika gejala menetap atau memburuk.

Tindak lanjut hipertensi

Penilaian:

Pasien adalah pria berusia 50 tahun dengan riwayat hipertensi yang diketahui, saat ini menggunakan lisinopril 20 mg setiap hari. Pembacaan tekanan darah hari ini adalah 145/90 mmHg, menunjukkan kontrol yang tidak optimal. Pasien melaporkan kepatuhan terhadap rejimen pengobatan tetapi mengakui diet tinggi natrium. Penilaiannya adalah hipertensi yang tidak terkontrol dengan baik, kemungkinan karena ketidakpatuhan diet. Rekomendasi termasuk modifikasi diet dan pertimbangan menambahkan diuretik jika tekanan darah tetap meningkat pada tindak lanjut.

Infeksi saluran pernapasan atas (URI)

Penilaian:

Pasien adalah seorang wanita berusia 25 tahun yang memiliki riwayat sakit tenggorokan selama tiga hari, hidung tersumbat, dan demam ringan. Pemeriksaan mengungkapkan faring eritematosa tanpa eksudat dan suara paru-paru yang jernih. Berdasarkan temuan klinis dan tidak adanya gejala sistemik yang signifikan, diagnosis yang paling mungkin adalah infeksi saluran pernapasan atas virus. Infeksi bakteri lebih kecil kemungkinannya, mengingat tidak adanya dahak purulen atau limfadenopati yang signifikan. Perawatan simtomatik dan perawatan suportif disarankan.

Memeriksa lebih banyak contoh catatan SOAP yang juga mencakup bagian subjektif, obyektif, dan rencana.

Pikiran terakhir

Bagian penilaian catatan SOAP adalah komponen penting yang menunjukkan kemampuan dokter untuk mensintesis informasi dan menerapkan penalaran klinis. Sementara tantangan seperti menghindari pengulangan dan mempertahankan profesionalisme ada, menguasainya dapat meningkatkan perawatan pasien yang komprehensif. Dengan latihan dan bimbingan, dokter dapat mengembangkan keterampilan yang diperlukan untuk membuat penilaian menyeluruh dan berwawasan luas, yang pada akhirnya mengarah pada hasil pasien yang lebih baik dan pemberian perawatan kesehatan yang lebih efektif.