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什麼是 SOAP 筆記？
SOAP 備註範本是醫療保健醫生使用的一種工具，可以一致地擷取資訊，同時提供索引，以確保可存取歷史詳細資訊，例如家族史或手術史。如您可能知道，SOAP 是一個縮寫，代表臨床註釋的四個不同部分，指的是主觀，客觀，評估和計劃。
SOAP 臨床註釋的每個部分都是確保文檔中的任何一個部分都不可缺少。然而，在這四季度中，SOAP 筆記中的評估可能是最困難的，因為它需要臨床敏銳和臨床推理才能推論在患者遇到期間收集的數據。
聽起來很棘手？
不用擔心 — 本文將引導您完成一切。如果您仍然卡住，可以查看這些SOAP 筆記模板， 也是。
SOAP 筆記的評估部分的一般目的是什麼？
SOAP 筆記部分中的評估使從業員可以描述和評論他們對客戶狀況的整體評估。那麼，SOAP 筆記的評估部分中有什麼內容？
本節是互動的總結，臨床醫生通常會評論患者的進展。然後，這包括患者如何描述他們的症狀和經歷。
SOAP 註釋的評估部分讓醫生有機會記錄「主觀」和「客觀」證據的合成，例如實驗室測試，以提供確定的分辨診斷。本節通過對問題、可能的互動和狀態變化的系統分析來評估患者的進度。
客戶如何參與或對治療的反應將通知治療計劃。此外，記錄客戶的進度或改進，包括患者狀況的變化，是至關重要的。
總而言之，您需要包括：
- 診斷
- 病人進度
- 藥物或治療的變化
進行評估部分的挑戰
在某些領域，評估部分可能很困難；以下是您想避免的一些事情：
- 主觀和客觀部分的重複： 請記住，如果您在上面註明了客戶的主要投訴或客觀信息，則不需要在這裡包含它們。本節只應包括治療計劃的進度、回歸或變更。任何人都可以做出觀察，但這是您使用這些臨床技能推斷發生的事情的機會。
- 考慮這個文檔的受眾： 它可以是護理團隊的其他人，只是您自己或客戶和他們的家人。保持專業，並僅包含有關的內容。這對所有人都是如此 SOAP 筆記部分 但特別適用於評估部分。
如何進行 SOAP 筆記的評估部分
為了幫助您避免這些錯誤，以下是一些重要步驟，以確保您在撰寫 SOAP 筆記時保持正確的步驟，尤其是在評估部分中：
解釋客戶端在會話期間提供的信息
客戶將在會話或互動期間提供幾個客觀線索和主觀報告他們當前狀態。這可能是通過電話、短信或與客戶進行較長的初步評估。無論互動的方式或長度如何，您都會在 SOAP 註釋的主觀和客觀部分中記下數據。評估部分使用這些提示和先前的知識來解釋患者在會議期間描述的內容，運用您的臨床推理來推論所有數據點，並做出結論以推進計劃。
識別提供的信息中的主題和模式
使用提供的信息以及一些歷史數據，主題和模式將從客戶的演示中出現。這意味著您可以進行確定的差分診斷，並考慮對目前的治療方法進行適當的更改。當需求未滿足時，個人會發生心理問題；因此，識別可能導致心理病理學的模式可以幫助您進行治療。
在客戶報告的信息中確定主題和模式對於決定每個人的最佳治療方式至關重要。作為臨床醫生，這可能需要一點練習，並且需要更多經驗的從業者的幫助，監督和指導。如果您不確定，請做家庭作業並向適當的來源尋求建議。
更新用戶端展示的 DSM 準則觀察
花時間解釋數據並推斷與每個客戶相關的主題或模式之後，希望您將能夠清楚地描繪出導致客戶正在經歷的心理病理學的原因。這意味著現在是時候諮詢 DSM 並定義客戶正在經歷的情況。DSM 允許心理病理學的分類，使從業者根據疾病的特徵決定最佳行動方式。本網站 在這個過程中有益，因此如果您不確定，這是一個開始的好地方。
SOAP 筆記評估示例
臨床 SOAP 筆記的評估部分可能需要一些習慣。希望這篇文章有助於澄清所需的內容。我們還為不同學科創建 SOAP 筆記示例，使您可以看到最終目標。
慢性背痛
評估：
該病人過去六個月一直患有慢性下背痛。根據患者的年齡，長時間坐著病史和身體檢查結果（腰部疼痛，運動範圍減少），最可能診斷是腰部疲勞。區分診斷包括腰椎間盤突出和側面關節綜合徵。如果症狀持續或惡化，可以考慮成像研究。
高血壓跟進
評估：
患者是一名 50 歲男性，有已知高血壓病史，目前每天服用 20 毫克賴西諾普里。今天的血壓讀數為 145/90 毫米 Hg，表明控制不在最佳狀態。患者報告遵守藥方案，但承認採用高鈉飲食。該評估是控制不良的高血壓，可能是由於不遵循飲食。建議包括調整飲食以及如果血壓在跟進時仍高，考慮添加利尿劑。
上呼吸道感染
評估：
患者是一名 25 歲女性，患有三天的喉嚨痛、鼻塞和輕度發燒的病史。檢查發現紅斑性咽喉，沒有流液和清晰的肺聲。根據臨床發現和沒有明顯的全身性症狀，最可能的診斷是病毒性上呼吸道感染。由於沒有帶菌性肺或顯著的淋巴腺病，細菌感染的可能性較低。建議出現症狀治療和支持性護理。
退房 更多 SOAP 筆記的例子 其中還包括主觀、客觀和計劃部分。
最後的想法
SOAP 筆記的評估部分是顯示臨床醫生合成信息和應用臨床推理的能力的重要組成部分。儘管存在避免重複和維持專業化等挑戰，但掌握這些挑戰可以增強全面的患者護理。通過實踐和指導，臨床醫生可以培養所需的技能，以建立徹底和洞察力的評估，最終可以帶來更好的患者成果並更有效地提供醫療保健。
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