Een handleiding voor het uitvoeren van het beoordelingsgedeelte van SOAP-notities

Wat is een SOAP-notitie?

Een sjabloon voor SOAP-notities is een hulpmiddel dat artsen in de gezondheidszorg gebruiken om informatie consistent vast te leggen en tegelijkertijd een index te bieden om ervoor te zorgen dat historische details, zoals familiegeschiedenis of chirurgische geschiedenis, toegankelijk zijn. Zoals u waarschijnlijk weet, is SOAP een afkorting die vier verschillende delen van een klinische notitie vertegenwoordigt die verwijzen naar subjectief, objectief, beoordeling en plan.

Elke sectie van de SOAP-klinische notitie is essentieel om ervoor te zorgen dat geen enkel aspect van de documentatie wordt gemist. Van de vier kwartalen kan de beoordeling in SOAP-notities echter het moeilijkst zijn, omdat er klinisch inzicht en klinische redenering vereist is om de gegevens af te leiden die zijn verzameld tijdens een ontmoeting met een patiënt.

Klinkt dat lastig? 

Maak je geen zorgen, dit artikel zal je door alles leiden. Als je nog steeds vastzit, kun je deze bekijken sjablonen voor SOAP-notities, ook.

Wat is het algemene doel van het evaluatiegedeelte van SOAP-notities?

De beoordeling in de sectie SOAP-notities stelt een arts in staat om zijn algemene evaluatie van de toestand van een cliënt te beschrijven en erop te becommentariëren. Dus, wat zit er in het beoordelingsgedeelte van een SOAP-notitie?

Dit gedeelte is een samenvatting van de interactie, waarbij clinici doorgaans commentaar geven op de voortgang van de patiënt. Dit omvat vervolgens hoe de patiënt zijn symptomen en ervaringen zou beschrijven.

Het beoordelingsgedeelte van de SOAP-notitie geeft de behandelaar de kans om een synthese te documenteren van „subjectief” en „objectief” bewijs, zoals laboratoriumtests, om een definitieve differentiaaldiagnose te stellen. In dit gedeelte wordt de voortgang van de patiënt beoordeeld aan de hand van een systematische analyse van het probleem, mogelijke interacties en statuswijzigingen.

Hoe de cliënt de behandeling aangaat of erop reageert, zal bepalend zijn voor het behandelplan. Daarnaast is documentatie van de voortgang of verbeteringen van de cliënt, inclusief veranderingen in de status van de patiënt, essentieel.

Samenvattend moet u het volgende opnemen:

1. Diagnoses
2. Voortgang van de patiënt
3. Veranderingen in medicatie of behandeling

Uitdagingen bij het uitvoeren van het beoordelingsgedeelte

Het evaluatiegedeelte kan op sommige gebieden moeilijk blijken te zijn; hier zijn enkele dingen die je wilt vermijden:

1. Herhaling uit de subjectieve en objectieve delen: Onthoud dat als u de belangrijkste klacht of objectieve informatie van de klant hierboven hebt opgemerkt, deze hier niet hoeven te worden opgenomen. Dit gedeelte mag alleen de voortgang, regressie of wijzigingen in het behandelplan bevatten. Iedereen kan een opmerking maken, maar dit is je kans om die klinische vaardigheden te gebruiken om af te leiden wat er gebeurt.
2. Denk aan het publiek voor deze documentatie: Het kan de rest van het zorgteam zijn, alleen uzelf of de cliënt en zijn familie. Blijf professioneel en vermeld alleen wat relevant is. Dit geldt voor iedereen Secties met SOAP-notities maar is met name relevant voor het evaluatiegedeelte.

Hoe het beoordelingsgedeelte van SOAP-notities uit te voeren

Om u te helpen deze fouten te vermijden, zijn hier enkele belangrijke stappen om ervoor te zorgen dat u op het juiste spoor blijft wanneer u SOAP-notities schrijft, met name in het gedeelte over de beoordeling:

Interpreteer de informatie die de cliënt tijdens de sessie heeft gegeven

De cliënt zal tijdens sessies of interacties verschillende objectieve aanwijzingen en subjectieve verslagen geven van hun huidige toestand. Dit kan een kort gesprek zijn via de telefoon, sms of een langere voorlopige beoordeling met de klant. Ongeacht de modaliteit of duur van de interactie heb je gegevens genoteerd in de subjectieve en objectieve gedeelten van de SOAP-notitie. Het beoordelingsgedeelte gebruikt deze aanwijzingen en voorkennis om te interpreteren wat de patiënt tijdens de sessie heeft beschreven, waarbij uw klinische redenering wordt toegepast om alle gegevenspunten af te leiden en een conclusie te trekken om verder te gaan met een plan.

Identificeer de thema's en patronen binnen de verstrekte informatie

Met behulp van de verstrekte informatie en enkele historische gegevens zullen thema's en patronen uit de presentatie van de klant naar voren komen. Dit betekent dat u een definitieve differentiaaldiagnose kunt stellen en passende wijzigingen in de huidige behandelmethode kunt overwegen. Individuen ontwikkelen psychische problemen wanneer de behoeften niet worden vervuld; daarom kan het identificeren van de patronen die kunnen leiden tot psychopathologie u helpen bij de behandeling.

Het identificeren van thema's en patronen in de informatie die de cliënt heeft gerapporteerd, is essentieel om de beste behandelingskuur voor elk individu te bepalen. Als clinicus kan dit wat oefening vergen en veel hulp, supervisie en begeleiding van meer ervaren artsen vereisen. Als u het niet zeker weet, doe dan uw huiswerk en vraag advies aan geschikte bronnen.

Actualiseer de observaties van de DSM-criteria die door de klant zijn getoond

Nadat je de tijd hebt genomen om de gegevens te interpreteren en de thema's of patronen af te leiden die relevant zijn voor elke cliënt, kun je hopelijk een duidelijk beeld schetsen van de oorzaak van de psychopathologie die de cliënt ervaart. Dit betekent dat het tijd is om de DSM te raadplegen en te bepalen wat de klant ervaart. De DSM maakt de categorisering van psychopathologie mogelijk, waardoor de behandelaars de beste manier van handelen kunnen dicteren op basis van de kenmerken van de ziekte. Deze website is nuttig in dat proces, dus het is een geweldige plek om te beginnen als je het niet zeker weet.

Voorbeelden van beoordeling van SOAP-notities

De evaluatiesecties van klinische SOAP-notities kunnen even wennen zijn. Hopelijk heeft dit artikel geholpen om duidelijk te maken wat er nodig is. We hebben ook voorbeelden van SOAP-notities gemaakt voor verschillende disciplines, zodat je het einddoel kunt zien.

Chronische rugpijn

Evaluatie:

De patiënt heeft de afgelopen zes maanden chronische pijn in de onderrug gehad. Op basis van de leeftijd van de patiënt, de voorgeschiedenis van langdurig zitten en de bevindingen van lichamelijk onderzoek (gevoeligheid in de lumbale regio, verminderd bewegingsbereik), is de meest waarschijnlijke diagnose lumbale belasting. Differentiële diagnoses omvatten lumbale hernia en facetgewrichtssyndroom. Beeldvormende onderzoeken kunnen worden overwogen als de symptomen aanhouden of verergeren.

Opvolging van hypertensie

Evaluatie:

De patiënt is een 50-jarige man met een bekende voorgeschiedenis van hypertensie, die momenteel dagelijks 20 mg lisinopril gebruikt. De huidige bloeddrukwaarde is 145/90 mmHg, wat wijst op een suboptimale controle. De patiënt meldt dat hij zich aan het medicatieregime houdt, maar geeft toe dat hij een natriumarm dieet heeft gevolgd. De beoordeling is een slecht gecontroleerde hypertensie, waarschijnlijk als gevolg van niet-naleving van het voedingspatroon. Aanbevelingen omvatten dieetaanpassingen en de overweging om een diureticum toe te voegen als de bloeddruk bij de follow-up hoog blijft.

Infectie van de bovenste luchtwegen (URI)

Evaluatie:

De patiënt is een 25-jarige vrouw met een driedaagse geschiedenis van keelpijn, verstopte neus en lichte koorts. Onderzoek onthult een erythemateuze keelholte zonder exsudaten en heldere longgeluiden. Op basis van klinische bevindingen en de afwezigheid van significante systemische symptomen is de meest waarschijnlijke diagnose een virale infectie van de bovenste luchtwegen. Bacteriële infectie is minder waarschijnlijk, gezien de afwezigheid van etterig sputum of significante lymfadenopathie. Symptomatische behandeling en ondersteunende zorg worden aanbevolen.

Uitchecken meer voorbeelden van SOAP-notities die ook de subjectieve, objectieve en plansecties omvatten.

Laatste gedachten

Het beoordelingsgedeelte van SOAP-notities is een essentieel onderdeel dat aantoont dat een arts in staat is informatie te synthetiseren en klinische redeneringen toe te passen. Hoewel er uitdagingen bestaan zoals het vermijden van herhaling en het behouden van professionaliteit, kan het beheersen hiervan de uitgebreide patiëntenzorg verbeteren. Met oefening en begeleiding kunnen clinici de vaardigheden ontwikkelen die nodig zijn om grondige en inzichtelijke beoordelingen te maken, wat uiteindelijk leidt tot betere resultaten voor de patiënt en een effectievere zorgverlening.