什麼是護理敘述筆記模板？
護理敘述筆記通常在醫院中用於護士，以提供有關患者狀況的簡潔信息。它們是一種非常有用的記事格式，可促進更好的治療結果和醫療保健解決方案。通過這種方式，您可以觀察和記錄所有關受到的患者護理的關鍵信息，並產生豐富的見解，突出顯示患者健康的各種細微差別和細微。
與進度筆記不同，護士的筆記是以段落形式，可以更詳細地描述患者的健康狀況。醫療保健專業人員可以收到一份完整記錄，其中包含所有詳細信息，這可能需要在需要更多信息的模糊或複雜的情況下。
護理敘述筆記模板
護理敘述筆記範本示例
護理敘述筆記應包含什麼？
良好的護理文件對於確保患者的照護持續性、促進患者安全，以及符合法律和專業標準至關重要。以下是護理敘述筆記中應包含的關鍵要素：
主觀數據
主觀數據部分捕捉患者的觀點，包括他們的主要投訴或患者報告為他們訪問原因的內容，患者描述的當前症狀，用他們自己的話語中的相關引用，以及使用標準化計量表的疼痛評估。
目標資料
在護理敘述筆記中，客觀的研究結果構成了臨床評估的骨幹。本節應包括生命徵狀（溫度，血壓，心率，呼吸率，氧飽和），身體檢查結果，患者的病史，相關的實驗室和診斷測試結果，藥物服用詳細信息以及所執行的任何治療或程序。
評估
護理敘述筆記的評估部分綜合了主觀和客觀數據，以提供對患者狀況的清晰圖。該計劃應包括對患者狀況的整體評估，對臨床發現的解釋，自上次評估以來的注意變化，以及患者對干預或治療的反應。
計劃
計劃部分概述了患者護理的下一步，包括特定的護理干預措施，患者教育，轉介或諮詢，待處理的測試或程序，以及任何跟進要求。
護理敘述筆記也可以與我們一起使用 護理模板進度說明 用於通知臨床決策和保存醫療記錄。
護理敘述筆記模板在醫院中通常用於護士，以提供有關患者狀況的簡潔信息。它們是一種記事格式，在促進更高的治療結果和醫療保健解決方案方面非常有用。通過此，您可以觀察和記錄所有關接受照護的關鍵信息，並產生豐富的見解，以突出患者健康的各種細微差別和細微。
與進度筆記不同，護理敘述筆記模板採用段落形式，以便更詳細地描述患者的健康狀況。醫療保健專業人員可以收到一份完整記錄，其中包含所有詳細信息，在需要更多信息的模糊或複雜的情況下可能需要這些信息。整合敘事 護理筆記 模板可以看到更有效率的護理和更好地發展評估，以直接解決突出和潛在的醫療保健問題。為患者的醫療保健過程創建準確的故事情節，並提高工作場所的護理水平。
如何使用此護理敘述筆記模板
為了有效地使用護理敘述筆記，考慮以下步驟很有幫助。
步驟 1：存取 PDF 範本
要訪問護理敘述筆記，請下載 PDF 模板。它應該在您的 PDF 閱讀器軟件中自動打開。然後，您可以填寫並自定義模板以匹配您的護理過程。您也可以參考預覽中的護理筆記示例 PDF，以作為撰寫本筆記時的參考。
步驟 2：填寫重要憑證
為了防止文件混亂並確保它們獲得授權，請填寫患者的全名，身份證件，性別，出生日期和預約日期。在底部簽署文檔完成此程序，並確保您對其內容負責。
步驟 3：完成車身部分
下一步是填寫模板的所有本體部分。檢查您的信息，以確保其準確和簡潔。您可以參考「護理敘述筆記應該包含什麼？」中的信息本頁的部分作為幫助您構建筆記的指南。
步驟 4：安全地存儲您的筆記
完成後，您必須將筆記安全地存儲在符合 HIPAA 的平台上。這非常重要，因為您正在處理 PHI，該 PHI 必須受到保護，並且對外部數據洩露企圖進行最小的風險。
護理敘述筆記的好處
除了有用性之外，護理敘述筆記為醫療保健提供者提供了許多好處，例如：
節省時間
擁有敘述筆記模板意味著您不必研究它們的結構。它們是現成的，並為您列出了所有重要細節。當然，隨時隨地適應您的需求，但這不需要額外的時間。醫療保健目前已經足夠忙碌，因此可以節省時間來做自己最好的事情：照顧患者和他們的健康狀況。
改善臨床結果
護理敘述筆記包括所有基本信息，這意味著您可以花更多時間記錄有關患者狀況的豐富見解和關鍵細節。因此，您可以提高臨床結果的質量，並努力實現更高的恢復率，這永遠是一個很大的優勢！
更好的溝通
敘述筆記可以更詳細地描述健康狀況和疑慮，這意味著您在繪製患者健康的代表性圖片時可以更大的自由。您可以傳達他們的想法，感受和專業判斷。此外，加強對健康狀況的注意力不可避免可以提高客戶滿意度，並促進更好的專業關係。
做出明智的決策
醫療保健涉及為您的患者做出正確的選擇。這有時會令人難以置信，尤其是在答案並不總是明顯的情況下。敘述性護理筆記可以幫助您對決策更有信心，並提供更多洞察力和證據指導您。
法律和保險保障
如果您的病人涉及法律案件，您的筆記必須作為足夠的證據，以證明專業判斷和合理意見。您可以突出自己的思想，並確定您如何得到某些結論。這可以提高保險索賠的準確性，並獲得更快的退款。敘述筆記概述了患者治療和評估中使用的所有資源，從而使證據記錄更容易。
整合敘述護理筆記範本可以帶來更有效率的護理和更好的評估開發，從而解決生命徵狀和潛在的醫療保健問題。
常見問題
沒有正確的方法來編寫一份好的護理筆記來了解患者的進度。但是，您應該記住一些提示。首先，保持簡潔。因為您正在寫一個敘事筆記，這並不意味著您可以寫一篇關於患者的整篇論文。您的筆記可能比 SOAP 更全面，但為了清晰而言，它必須簡潔。避免縮寫以減少混亂，並建議重複檢查所有醫學術語是否正確應用和拼寫。在忙碌的會議中寫筆記時很容易弄錯，因此請務必花時間進行審查！
是的，您的患者可能會查看這些護士筆記，因此始終使用客觀數據並避免偏見或判斷的評論是重要的。所有聲明應以醫療為基礎，並附有相關證據支持。這是標準做法，無論您的患者是否查看您的筆記，都應該進行。
護理圖與護理敘述筆記類似，因為列出了醫療評估和介入詳細信息。但是，護理圖更具體，並分為特定部分。它被認為不具有洞察力，通常在看到許多患者的大型組織中或在忙碌的時期中使用。敘述筆記是更廣泛評估的好方法，針對複雜健康問題的患者提供了幾個詳細信息。
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