Templat Nota Naratif Jururawat

Apakah Templat Nota Naratif Kejurururawatan?

Nota naratif kejururawatan biasanya digunakan di hospital untuk jururawat untuk memberikan maklumat ringkas mengenai keadaan pesakit. Ini adalah format pengambilan nota yang sangat berguna yang memudahkan hasil rawatan yang lebih baik dan penyelesaian penjagaan kesihatan. Melalui ini, anda dapat memerhatikan dan merekodkan semua maklumat kritikal mengenai penjagaan pesakit yang diterima dan menghasilkan pandangan yang kaya yang menonjolkan pelbagai nuansa dan kehalusan kesihatan pesakit.

Tidak seperti nota kemajuan, nota jururawat adalah dalam bentuk perenggan, yang membolehkan penjelasan yang lebih terperinci mengenai status kesihatan pesakit. Profesional penjagaan kesihatan boleh menerima rekod penuh yang menangkap semua butiran, yang mungkin diperlukan dalam kes-kes yang samar-samar atau rumit di mana lebih banyak maklumat diperlukan.

Apa yang perlu dimasukkan dalam nota naratif kejururawatan?

Dokumentasi kejururawatan yang berstruktur dengan baik sangat penting untuk memastikan kesinambungan penjagaan pesakit, mempromosikan keselamatan pesakit, dan memenuhi piawaian undang-undang dan profesional. Berikut adalah elemen utama yang harus dimasukkan dalam nota naratif kejururawatan:

Data subjektif

Bahagian data subjektif menangkap perspektif pesakit, termasuk aduan utama mereka atau apa yang dilaporkan oleh pesakit sebagai alasan lawatan mereka, gejala semasa yang dijelaskan oleh pesakit, petikan yang relevan dalam kata-kata mereka sendiri, dan penilaian kesakitan menggunakan skala standard.

Data objektif

Penemuan objektif membentuk tulang belakang penilaian klinikal dalam nota naratif kejururawatan. Bahagian ini harus merangkumi tanda-tanda penting (suhu, tekanan darah, degupan jantung, kadar pernafasan, tepu oksigen), penemuan pemeriksaan fizikal, sejarah perubatan pesakit, keputusan ujian makmal dan diagnostik yang relevan, butiran pentadbiran ubat, dan sebarang rawatan atau prosedur yang dilakukan.

Penilaian

Bahagian penilaian nota naratif kejururawatan mensintesis data subjektif dan objektif untuk memberikan gambaran yang jelas mengenai status pesakit. Ia harus merangkumi penilaian keseluruhan keadaan pesakit, tafsiran penemuan klinikal, perubahan yang diperhatikan sejak penilaian terakhir, dan tindak balas pesakit terhadap intervensi atau rawatan.

Rancangan

Bahagian pelan menggariskan langkah seterusnya dalam penjagaan pesakit, termasuk campur tangan kejururawatan khusus, pendidikan pesakit, rujukan atau perundingan, ujian atau prosedur yang belum selesai, dan sebarang keperluan susulan.

Nota naratif kejururawatan juga boleh digunakan bersama kami Nota Kemajuan untuk Templat Kejurururawatan untuk memaklumkan pembuatan keputusan klinikal dan penyimpanan rekod perubatan.

Templat nota naratif kejururawatan biasanya digunakan di hospital untuk jururawat untuk memberikan maklumat ringkas mengenai keadaan pesakit. Ini adalah format pengambilan nota yang sangat berguna dalam memudahkan hasil rawatan yang lebih tinggi dan penyelesaian penjagaan kesihatan. Melalui, anda dapat memerhatikan dan merekodkan semua maklumat kritikal mengenai penjagaan yang diterima, serta menghasilkan pandangan yang kaya yang menyerlahkan pelbagai nuansa dan kehalusan kesihatan pesakit.

Tidak seperti nota kemajuan, templat nota naratif kejururawatan berada dalam bentuk perenggan untuk membolehkan catatan yang lebih terperinci mengenai status kesihatan pesakit. Profesional penjagaan kesihatan boleh menerima rekod penuh yang menangkap semua butiran, yang mungkin diperlukan dalam kes-kes yang samar-samar atau rumit di mana lebih banyak maklumat diperlukan. Mengintegrasikan naratif nota kejururawatan templat dapat melihat penjagaan yang lebih cekap dan pengembangan penilaian yang lebih baik yang secara langsung menangani masalah penjagaan kesihatan yang menonjol dan mendasari. Buat jalan cerita yang tepat mengenai perjalanan penjagaan kesihatan pesakit anda, dan tingkatkan tahap penjagaan di tempat kerja anda.

Cara menggunakan Templat Nota Naratif Kejurururawatan ini

Untuk menggunakan nota naratif kejururawatan dengan berkesan, adalah berguna untuk mempertimbangkan langkah-langkah berikut.

Langkah 1: Akses templat PDF

Untuk mengakses nota naratif kejururawatan, muat turun templat PDF. Ia harus dibuka secara automatik dalam perisian pembaca PDF anda. Kemudian, anda boleh mengisi dan menyesuaikan templat agar sesuai dengan proses kejururawatan anda. Anda juga boleh merujuk kepada contoh nota kejururawatan PDF dalam pratonton untuk berfungsi sebagai rujukan semasa anda menulis nota ini.

Langkah 2: Isi kelayakan penting

Untuk mengelakkan dokumen bercampur dan memastikan dokumen tersebut diberi kuasa, isi nama penuh, ID, jantina, tarikh lahir, dan tarikh janji temu pesakit anda. Menandatangani dokumen di bahagian bawah melengkapkan proses ini dan memastikan anda bertanggungjawab terhadap kandungannya.

Langkah 3: Lengkapkan bahagian badan

Langkah seterusnya ialah mengisi semua bahagian badan templat. Semak maklumat anda untuk memastikan ia tepat dan ringkas. Anda boleh merujuk kepada maklumat dalam “Apa yang harus dimasukkan dalam nota naratif kejururawatan?” bahagian pada halaman ini sebagai panduan untuk membantu anda menyusun nota anda.

Langkah 4: Simpan nota anda dengan selamat

Setelah selesai, anda mesti menyimpan nota dengan selamat pada platform yang mematuhi HIPAA. Ini sangat penting, kerana anda berurusan dengan PHI, yang mesti dilindungi dan berisiko minimum daripada percubaan pelanggaran data luaran.

Faedah nota naratif kejururawatan

Sebagai tambahan kepada kegunaannya, nota naratif kejururawatan menawarkan banyak faedah untuk penyedia penjagaan kesihatan, seperti:

Jimat masa

Mempunyai templat nota naratif bermakna anda tidak perlu mengusahakan strukturnya. Mereka sudah siap, dengan semua butiran penting yang disenaraikan untuk anda. Sudah tentu, jangan ragu untuk menyesuaikan diri dengan keperluan anda, tetapi ini tidak sepatutnya mengambil masa tambahan. Penjagaan kesihatan cukup sibuk sebagaimana adanya, jadi jimat masa di mana anda boleh melakukan apa yang anda lakukan dengan terbaik: menjaga pesakit dan keadaan kesihatan mereka.

Meningkatkan hasil klinikal

Nota naratif kejururawatan merangkumi semua maklumat penting, yang bermaksud anda boleh menghabiskan lebih banyak masa untuk memerhatikan pandangan yang kaya dan butiran kritikal mengenai keadaan pesakit. Akibatnya, anda boleh meningkatkan kualiti hasil klinikal dan berusaha ke arah kadar pemulihan yang lebih tinggi, yang selalu menjadi kelebihan besar!

Komunikasi yang lebih besar

Nota naratif memungkinkan penerangan yang lebih terperinci mengenai keadaan dan kebimbangan kesihatan, yang bermaksud anda mempunyai kebebasan yang lebih besar ketika melukis gambaran representatif kesihatan pesakit. Anda boleh menyampaikan pemikiran, perasaan, dan penghakiman profesional mereka. Sebagai bonus, meningkatkan perhatian terhadap keadaan kesihatan pasti dapat meningkatkan kepuasan pelanggan dan memupuk hubungan profesional yang lebih besar.

Buat keputusan yang tepat

Penjagaan kesihatan melibatkan membuat pilihan yang tepat untuk pesakit anda. Ini kadang-kadang boleh terasa sangat menakutkan, terutamanya dalam kes di mana jawapannya tidak selalu jelas. Nota kejururawatan naratif dapat membantu anda mempunyai lebih keyakinan terhadap keputusan anda, dengan lebih banyak wawasan dan bukti yang membimbing anda.

Perlindungan undang-undang dan insurans

Sekiranya pesakit anda terlibat dalam kes undang-undang, nota anda mesti berfungsi sebagai bukti yang mencukupi untuk membuktikan penghakiman profesional dan pendapat yang kukuh. Anda boleh menyerlahkan pemikiran anda dan mengenal pasti bagaimana anda mencapai kesimpulan tertentu. Ini dapat meningkatkan ketepatan tuntutan insurans dan menerima bayaran balik yang lebih cepat. Nota naratif menggariskan semua sumber yang digunakan dalam rawatan dan penilaian pesakit, yang menjadikan rekod bukti mudah.

Mengintegrasikan templat nota kejururawatan naratif boleh menghasilkan penjagaan yang lebih cekap dan pengembangan penilaian yang lebih baik yang menangani tanda-tanda penting dan masalah penjagaan kesihatan yang mendasari.