เทมเพลตหมายเหตุเรื่องการพยาบาล

เทมเพลตบันทึกการเล่าเรื่องพยาบาลคืออะไร

หมายเหตุการเล่าเรื่องการพยาบาลมักใช้ภายในโรงพยาบาลสำหรับพยาบาลเพื่อให้ข้อมูลที่กระชับเกี่ยวกับสภาพของผู้ป่วยเป็นรูปแบบการจดบันทึกที่มีประโยชน์อย่างมากซึ่งอำนวยความสะดวกในการรักษาและโซลูชันการดูแลสุขภาพที่ดีขึ้นด้วยวิธีนี้คุณสามารถสังเกตและบันทึกข้อมูลสำคัญทั้งหมดเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับและสร้างข้อมูลเชิงลึกที่หลากหลายเพื่อเน้นความแตกต่างและรายละเอียดปลีกย่อยต่างๆของสุขภาพของผู้ป่วย

หมายเหตุของพยาบาลจะอยู่ในรูปแบบย่อหน้าซึ่งแตกต่างจากบันทึกความคืบหน้า ซึ่งช่วยให้สามารถอธิบายสถานะสุขภาพของผู้ป่วยโดยละเอียดยิ่งขึ้นผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพสามารถรับบันทึกเต็มรูปแบบที่รวบรวมรายละเอียดทั้งหมดซึ่งอาจจำเป็นในกรณีที่คลุมเครือหรือซับซ้อนซึ่งจำเป็นต้องมีข้อมูลเพิ่มเติม

สิ่งที่ควรรวมไว้ในบันทึกการเล่าเรื่องการพยาบาล

เอกสารการพยาบาลที่มีโครงสร้างเป็นอย่างดีมีความสำคัญต่อการรับรองความต่อเนื่องของการดูแลผู้ป่วยส่งเสริมความปลอดภัยของผู้ป่วยและปฏิบัติตามมาตรฐานทางกฎหมายและวิชาชีพนี่คือองค์ประกอบสำคัญที่ควรรวมอยู่ในบันทึกการเล่าเรื่องการพยาบาล:

ข้อมูลอัตนัย

ส่วนข้อมูลอัตนัยจะรวบรวมมุมมองของผู้ป่วย รวมถึงการร้องเรียนหลักของพวกเขาหรือสิ่งที่ผู้ป่วยรายงานว่าเป็นเหตุผลในการเยี่ยมชม อาการปัจจุบันที่ผู้ป่วยอธิบายไว้ คำพูดที่เกี่ยวข้องในคำพูดของตนเอง และการประเมินความเจ็บปวดโดยใช้มาตราส่วนมาตรฐาน

ข้อมูลวัตถุประสงค์

การค้นพบตามวัตถุประสงค์เป็นกระดูกสันหลังของการประเมินทางคลินิกในบันทึกการเล่าเรื่องการพยาบาลส่วนนี้ควรรวมถึงสัญญาณสำคัญ (อุณหภูมิ ความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ อัตราการหายใจ ความอิ่มตัวของออกซิเจน) ผลการตรวจร่างกายประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการและการวินิจฉัยที่เกี่ยวข้อง รายละเอียดการบริหารยา และการรักษาหรือขั้นตอนใดๆ ที่ดำเนินการ

การประเมินผล

ส่วนการประเมินของบันทึกการเล่าเรื่องการพยาบาลสังเคราะห์ข้อมูลอัตนัยและวัตถุประสงค์เพื่อให้ภาพที่ชัดเจนเกี่ยวกับสถานะของผู้ป่วยควรรวมถึงการประเมินโดยรวมของสภาพของผู้ป่วยการตีความผลการวิจัยทางคลินิกการเปลี่ยนแปลงที่สังเกตตั้งแต่การประเมินครั้งสุดท้ายและการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการแทรกแซงหรือการรักษา

แผน

ส่วนแผนสรุปขั้นตอนต่อไปในการดูแลผู้ป่วย รวมถึงการแทรกแซงทางการพยาบาลเฉพาะการศึกษาผู้ป่วยการอ้างอิงหรือการให้คำปรึกษาการทดสอบหรือขั้นตอนที่รอดำเนินการ และข้อกำหนดการติดตามผลใด ๆ

บันทึกการเล่าเรื่องการพยาบาลยังสามารถใช้ควบคู่ไปกับเรา บันทึกความคืบหน้าสำหรับแม่แบบการพยาบาล เพื่อแจ้งการตัดสินใจทางคลินิกและการเก็บบันทึกทางการแพทย์

เทมเพลตบันทึกการเล่าเรื่องการพยาบาลมักใช้ภายในโรงพยาบาลสำหรับพยาบาลเพื่อให้ข้อมูลที่กระชับเกี่ยวกับสภาพของผู้ป่วยเป็นรูปแบบการจดบันทึกที่มีประโยชน์อย่างมากในการอำนวยความสะดวกในการรักษาที่สูงขึ้นและโซลูชันการดูแลสุขภาพคุณสามารถสังเกตและบันทึกข้อมูลสำคัญทั้งหมดเกี่ยวกับการดูแลที่ได้รับรวมถึงสร้างข้อมูลเชิงลึกที่หลากหลายซึ่งเน้นความแตกต่างและรายละเอียดปลีกย่อยต่างๆของสุขภาพของผู้ป่วย

เทมเพลตบันทึกการเล่าเรื่องการพยาบาลจะอยู่ในรูปแบบย่อหน้าเพื่อให้สามารถอธิบายสถานะสุขภาพของผู้ป่วยโดยละเอียดยิ่งขึ้นซึ่งแตกต่างจากบันทึกความคืบหน้าผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพสามารถรับบันทึกเต็มรูปแบบที่รวบรวมรายละเอียดทั้งหมดซึ่งอาจจำเป็นในกรณีที่คลุมเครือหรือซับซ้อนซึ่งจำเป็นต้องมีข้อมูลเพิ่มเติมการรวมการบรรยาย หมายเหตุการพยาบาล เทมเพลตสามารถเห็นการดูแลที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นและการพัฒนาการประเมินที่ดีขึ้นซึ่งแก้ไขปัญหาด้านการดูแลสุขภาพที่โดดเด่นและพื้นฐานโดยตรงสร้างเรื่องราวที่ถูกต้องเกี่ยวกับเส้นทางการดูแลสุขภาพของผู้ป่วยของคุณ และยกระดับการดูแลในที่ทำงานของคุณ

วิธีใช้เทมเพลตบันทึกการเล่าเรื่องการพยาบาลนี้

หากต้องการใช้บันทึกการเล่าเรื่องการพยาบาลอย่างมีประสิทธิภาพ ควรพิจารณาขั้นตอนต่อไปนี้เป็นประโยชน์

ขั้นตอนที่ 1: เข้าถึงเทมเพลต PDF

หากต้องการเข้าถึงบันทึกการเล่าเรื่องพยาบาล ให้ดาวน์โหลดเทมเพลต PDFควรเปิดโดยอัตโนมัติภายในซอฟต์แวร์เครื่องอ่าน PDF ของคุณจากนั้นคุณสามารถกรอกและปรับแต่งเทมเพลตเพื่อให้ตรงกับกระบวนการพยาบาลของคุณคุณยังสามารถอ้างอิงถึงตัวอย่างบันทึกพยาบาล PDF ในการแสดงตัวอย่างเพื่อใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงในขณะที่คุณเขียนบันทึกนี้

ขั้นตอนที่ 2: กรอกข้อมูลประจำตัวที่สำคัญ

เพื่อป้องกันไม่ให้เอกสารผสมผสานและเพื่อให้แน่ใจว่าได้รับอนุญาต ให้กรอกชื่อเต็ม ID เพศ วันเดือนปีเกิด และวันนัดหมายของผู้ป่วยของคุณการลงนามในเอกสารที่ด้านล่างเสร็จสิ้นกระบวนการนี้และทำให้แน่ใจว่าคุณมีความรับผิดชอบต่อเนื้อหา

ขั้นตอนที่ 3: กรอกส่วนของร่างกาย

ขั้นตอนต่อไปคือการกรอกส่วนเนื้อหาทั้งหมดของเทมเพลตตรวจสอบข้อมูลของคุณเพื่อให้แน่ใจว่าข้อมูลนั้นถูกต้องและกระชับไว้คุณสามารถอ้างอิงข้อมูลใน “สิ่งที่ควรรวมไว้ในบันทึกการเล่าเรื่องการพยาบาล?”ส่วนในหน้านี้เป็นแนวทางที่จะช่วยคุณจัดโครงสร้างบันทึกย่อของคุณ

ขั้นตอนที่ 4: จัดเก็บบันทึกของคุณอย่างปลอดภัย

เมื่อเสร็จสิ้นคุณจะต้องจัดเก็บบันทึกอย่างปลอดภัยบนแพลตฟอร์มที่สอดคล้องกับ HIPAAนี่เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งเนื่องจากคุณกำลังรับมือกับ PHI ซึ่งต้องได้รับการปกป้องและมีความเสี่ยงน้อยที่สุดจากการพยายามละเมิดข้อมูลภายนอก

ประโยชน์ของบันทึกเรื่องเล่าเรื่องการพยาบาล

นอกจากประโยชน์ของพวกเขาแล้วบันทึกการเล่าเรื่องการพยาบาลยังมีประโยชน์มากมายสำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเช่น:

ประหยัดเวลา

การมีเทมเพลตบันทึกการเล่าหมายความหมายความว่าคุณไม่จำเป็นต้องทำงานกับโครงสร้างของพวกเขาพวกเขาสำเร็จรูปพร้อมรายละเอียดที่สำคัญทั้งหมดระบุไว้สำหรับคุณแน่นอนว่าอย่าลังเลที่จะปรับให้เข้ากับความต้องการของคุณ แต่สิ่งนี้ไม่ควรใช้เวลามากขึ้นการดูแลสุขภาพนั้นยุ่งพอสมควร ดังนั้นประหยัดเวลาในการทำสิ่งที่คุณทำได้ดีที่สุด: ดูแลผู้ป่วยและสภาพสุขภาพของพวกเขา

ปรับปรุงผลการรักษาทางคลินิก

บันทึกการเล่าเรื่องการพยาบาลรวมถึงข้อมูลที่จำเป็นทั้งหมดซึ่งหมายความว่าคุณสามารถใช้เวลาในการสังเกตข้อมูลเชิงลึกที่หลากหลายและรายละเอียดที่สำคัญเกี่ยวกับสภาพของผู้ป่วยได้มากขึ้นเป็นผลให้คุณสามารถยกระดับคุณภาพของผลลัพธ์ทางคลินิกและทำงานเพื่ออัตราการฟื้นตัวที่สูงขึ้นซึ่งเป็นข้อดีที่ยิ่งใหญ่เสมอ!

การสื่อสารที่มากขึ้น

บันทึกการเล่าช่วยให้สามารถอธิบายรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับสภาพสุขภาพและความกังวลซึ่งหมายความว่าคุณมีอิสระมากขึ้นเมื่อวาดภาพที่เป็นตัวแทนของสุขภาพของผู้ป่วยคุณสามารถสื่อสารความคิด ความรู้สึก และการตัดสินอย่างมืออาชีพในฐานะที่เป็นโบนัส การเพิ่มความใส่ใจต่อสภาพสุขภาพสามารถเพิ่มความพึงพอใจของลูกค้าและส่งเสริมความสัมพันธ์ทางวิชาชีพมากขึ้นอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

ตัดสินใจอย่างมีข้อมูล

การดูแลสุขภาพเกี่ยวข้องกับการเลือกที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยของคุณบางครั้งอาจรู้สึกน่ากลัวอย่างไม่น่าเชื่อโดยเฉพาะในกรณีที่คำตอบไม่ชัดเจนเสมอไปบันทึกการพยาบาลที่เล่าเรื่องสามารถช่วยให้คุณมีความมั่นใจในการตัดสินใจมากขึ้นด้วยข้อมูลเชิงลึกและหลักฐานที่แนะนำคุณมากขึ้น

การคุ้มครองทางกฎหมายและการประกันภัย

หากผู้ป่วยของคุณมีส่วนร่วมในคดีทางกฎหมาย บันทึกของคุณจะต้องเป็นหลักฐานเพียงพอเพื่อพิสูจน์การตัดสินอย่างมืออาชีพและความเห็นที่สมเหตุสมผลคุณสามารถเน้นแนวความคิดของคุณและระบุว่าคุณได้ข้อสรุปบางอย่างอย่างไรสิ่งนี้สามารถเพิ่มความถูกต้องของการเรียกร้องประกันภัยและได้รับการชดเชยได้เร็วขึ้นบันทึกการบรรยายสรุปทรัพยากรทั้งหมดที่ใช้ในการรักษาและการประเมินผู้ป่วย ซึ่งทำให้บันทึกหลักฐานได้ง่าย

การรวมเทมเพลตบันทึกการพยาบาลเรื่องเล่าสามารถส่งผลให้การดูแลที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นและการพัฒนาการประเมินที่ดีขึ้นซึ่งแก้ไขสัญญาณสำคัญและปัญหาด้านการดูแลสุขภาพที่สำคัญ