Vorlage für eine Erzählung zur Krankenpflege
Gehen Sie auf die Bedürfnisse Ihrer Patienten ein und verbessern Sie die Verfahren zur Erstellung von Notizen in klinischen Umgebungen, ohne Kompromisse einzugehen.
Fact Checked by Ericka Pingöl.
Was ist eine Vorlage für Pflegeberichte?
Pflegehinweise werden in Krankenhäusern häufig für Krankenschwestern verwendet, um präzise Informationen über den Zustand eines Patienten bereitzustellen. Sie sind ein äußerst nützliches Notizformat, das bessere Behandlungsergebnisse und Gesundheitslösungen ermöglicht. Auf diese Weise können Sie alle wichtigen Informationen über die erhaltene Patientenversorgung beobachten und aufzeichnen und umfassende Einblicke gewinnen, die die verschiedenen Nuancen und Feinheiten des Gesundheitszustands eines Patienten hervorheben.
Im Gegensatz zu Fortschrittsnotizen sind die Notizen der Krankenschwestern in Absatzform, sodass der Gesundheitszustand eines Patienten detaillierter dargestellt werden kann. Angehörige der Gesundheitsberufe können eine vollständige Aufzeichnung erhalten, in der alle Details erfasst sind, was in unklaren oder komplizierten Fällen, in denen weitere Informationen benötigt werden, erforderlich sein kann.
Vorlage für eine Erzählung zur Krankenpflege
Beispiel für eine Vorlage für eine Pflegenotiz
Was sollte in einer Pflegenotiz enthalten sein?
Eine gut strukturierte Pflegedokumentation ist entscheidend, um die Kontinuität der Patientenversorgung zu gewährleisten, die Patientensicherheit zu fördern und die gesetzlichen und professionellen Standards zu erfüllen. Hier sind die wichtigsten Elemente, die in einer Pflegenotiz enthalten sein sollten:
Subjektive Daten
Der Abschnitt mit subjektiven Daten erfasst die Perspektive des Patienten, einschließlich seiner Hauptbeschwerde oder was der Patient als Besuchsgrund angibt, aktuelle vom Patienten beschriebene Symptome, relevante Zitate in eigenen Worten und eine Schmerzbeurteilung anhand einer standardisierten Skala.
Objektive Daten
Objektive Ergebnisse bilden das Rückgrat der klinischen Bewertung in einer Pflegenotiz. Dieser Abschnitt sollte die Vitalparameter (Temperatur, Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung), die Befunde der körperlichen Untersuchung, die Krankengeschichte des Patienten, relevante Labor- und Diagnosetestergebnisse, Einzelheiten zur Verabreichung von Medikamenten und alle durchgeführten Behandlungen oder Eingriffe enthalten.
Bewertung
Der Bewertungsabschnitt einer Pflegenotiz fasst die subjektiven und objektiven Daten zusammen, um ein klares Bild des Status des Patienten zu vermitteln. Es sollte eine Gesamtbeurteilung des Zustands des Patienten, eine Interpretation der klinischen Befunde, festgestellte Veränderungen seit der letzten Untersuchung und das Ansprechen des Patienten auf Interventionen oder Behandlungen beinhalten.
Planen
Der Planabschnitt beschreibt die nächsten Schritte der Patientenversorgung, einschließlich spezifischer pflegerischer Interventionen, Patientenaufklärung, Überweisungen oder Konsultationen, ausstehender Tests oder Verfahren sowie aller Folgemaßnahmen.
Die Pflegenotiz kann auch zusammen mit unserer verwendet werden Vorlage „Fortschrittshinweise für die Krankenpflege“ zur Information klinischer Entscheidungen und zur Führung von Krankenakten.
Vorlagen für Pflegehinweise werden in Krankenhäusern häufig für Krankenschwestern verwendet, um präzise Informationen über den Zustand eines Patienten bereitzustellen. Es handelt sich um ein Notizformat, das äußerst nützlich ist, um bessere Behandlungsergebnisse und Lösungen für das Gesundheitswesen zu ermöglichen. Auf diese Weise können Sie alle wichtigen Informationen über die erhaltene Behandlung beobachten und aufzeichnen. Außerdem können Sie umfangreiche Einblicke gewinnen, die die verschiedenen Nuancen und Feinheiten des Gesundheitszustands eines Patienten hervorheben.
Im Gegensatz zu Fortschrittsnotizen sind Vorlagen für Pflegeberichte in Absatzform, um eine detailliertere Darstellung des Gesundheitszustands eines Patienten zu ermöglichen. Angehörige der Gesundheitsberufe können eine vollständige Aufzeichnung erhalten, in der alle Details erfasst sind. Dies kann in unklaren oder komplizierten Fällen erforderlich sein, in denen weitere Informationen benötigt werden. Integriertes Narrativ Notiz zur Krankenpflege Vorlagen ermöglichen eine effizientere Versorgung und eine bessere Entwicklung von Bewertungen, die sowohl wichtige als auch grundlegende Gesundheitsprobleme direkt behandeln. Verfassen Sie eine genaue Geschichte über die medizinische Versorgung Ihrer Patienten und verbessern Sie das Versorgungsniveau an Ihrem Arbeitsplatz.
So verwenden Sie diese Vorlage für Pflegeberichte
Um die Nursing Narrative Note effektiv zu nutzen, ist es hilfreich, die folgenden Schritte in Betracht zu ziehen.
Schritt 1: Greifen Sie auf die PDF-Vorlage zu
Laden Sie die PDF-Vorlage herunter, um auf die Pflegenotiz zuzugreifen. Sie sollte automatisch in Ihrer PDF-Reader-Software geöffnet werden. Anschließend können Sie die Vorlage ausfüllen und an Ihren Pflegeprozess anpassen. Sie können sich auch auf das PDF mit Beispielen für Pflegehinweise in der Vorschau beziehen, das beim Schreiben dieser Notiz als Referenz dient.
Schritt 2: Füllen Sie die wichtigen Anmeldeinformationen aus
Um zu verhindern, dass die Dokumente verwechselt werden, und um sicherzustellen, dass sie autorisiert sind, geben Sie den vollständigen Namen, die ID, das Geschlecht, das Geburtsdatum und das Termindatum Ihres Patienten ein. Wenn Sie das Dokument unten signieren, ist dieser Vorgang abgeschlossen und Sie stellen sicher, dass Sie für den Inhalt verantwortlich sind.
Schritt 3: Vervollständigen Sie die Körperteile
Der nächste Schritt besteht darin, alle Hauptbereiche der Vorlage auszufüllen. Überprüfen Sie Ihre Informationen, um sicherzustellen, dass sie korrekt und präzise sind. Sie können die Informationen im Abschnitt „Was sollte in einer Pflegenotiz enthalten sein?“ nachlesen Abschnitt auf dieser Seite als Leitfaden, der Ihnen hilft, Ihre Notizen zu strukturieren.
Schritt 4: Speichern Sie Ihre Notizen sicher
Sobald Sie fertig sind, müssen Sie die Notiz sicher auf einer HIPAA-konformen Plattform speichern. Dies ist äußerst wichtig, da Sie es mit PHI zu tun haben, die geschützt werden müssen und bei denen das Risiko einer externen Datenschutzverletzung minimal ist.
Vorteile von pflegerischen Erzählnotizen
Zusätzlich zu ihrer Nützlichkeit bieten pflegerische Narrative Notes viele Vorteile für Gesundheitsdienstleister, wie zum Beispiel:
Zeit sparen
Wenn Sie Vorlagen für erzählende Notizen haben, müssen Sie nicht an deren Struktur arbeiten. Sie sind fertig und enthalten alle wichtigen Details für Sie. Natürlich können Sie sich gerne an Ihre Bedürfnisse anpassen, aber das sollte keine zusätzliche Zeit in Anspruch nehmen. Das Gesundheitswesen ist ohnehin stark genug, also sparen Sie Zeit dort, wo Sie können, um das zu tun, was Sie am besten können: sich um die Patienten und deren Gesundheitszustand zu kümmern.
Verbessern Sie die klinischen Ergebnisse
Die Pflegehinweise enthalten alle wichtigen Informationen, sodass Sie mehr Zeit damit verbringen können, wichtige Erkenntnisse und wichtige Details über den Zustand des Patienten zu notieren. Dadurch können Sie die Qualität der klinischen Ergebnisse verbessern und auf höhere Heilungsraten hinarbeiten, was immer ein großer Vorteil ist!
Bessere Kommunikation
Narrative Notizen ermöglichen eine detailliertere Beschreibung von Gesundheitszuständen und Bedenken, was bedeutet, dass Sie mehr Freiheit haben, ein repräsentatives Bild von der Gesundheit eines Patienten zu zeichnen. Sie können ihre Gedanken, Gefühle und professionellen Urteile mitteilen. Als Bonus kann eine erhöhte Aufmerksamkeit für gesundheitliche Probleme unweigerlich die Kundenzufriedenheit erhöhen und engere berufliche Beziehungen fördern.
Treffen Sie fundierte Entscheidungen
Im Gesundheitswesen müssen Sie die richtige Wahl für Ihre Patienten treffen. Dies kann sich manchmal unglaublich entmutigend anfühlen, insbesondere in Fällen, in denen die Antwort nicht immer offensichtlich ist. Narrative Pflegehinweise können Ihnen helfen, mehr Selbstvertrauen in Ihre Entscheidungen zu gewinnen, da Sie von mehr Einsichten und Beweisen geleitet werden.
Rechts- und Versicherungsschutz
Wenn Ihr Patient in einen Rechtsfall verwickelt wird, müssen Ihre Notizen als ausreichendes Beweismittel dienen, um ein professionelles Urteilsvermögen und eine fundierte Meinung zu belegen. Sie können Ihren Gedankengang hervorheben und herausfinden, wie Sie zu bestimmten Schlussfolgerungen gekommen sind. Dies kann die Genauigkeit von Versicherungsansprüchen erhöhen und schnellere Rückerstattungen ermöglichen. In erläuternden Anmerkungen werden alle Ressourcen beschrieben, die für die Behandlung und Bewertung von Patienten verwendet werden, was eine einfache Beweisaufnahme ermöglicht.
Die Integration von Vorlagen für narrative Pflegehinweise kann zu einer effizienteren Versorgung und einer besseren Bewertungsentwicklung führen, die sich mit den Vitalfunktionen und den zugrunde liegenden Gesundheitsproblemen befasst.
Häufig gestellte Fragen
Es gibt keinen richtigen Weg, eine gute Pflegenotiz für den Fortschritt eines Patienten zu schreiben. Sie sollten jedoch einige Tipps beachten. Halten Sie sie zunächst kurz. Da Sie eine erläuternde Notiz schreiben, heißt das nicht, dass Sie einen ganzen Aufsatz über einen Patienten schreiben können. Ihre Notiz ist möglicherweise umfassender als eine SOAP, muss aber aus Gründen der Übersichtlichkeit kurz und bündig sein. Es wird auch empfohlen, Abkürzungen zu vermeiden, um Verwirrung zu vermeiden, und zu überprüfen, ob alle medizinischen Begriffe korrekt angewendet und geschrieben wurden. Es kann leicht passieren, dass beim Schreiben von Notizen während einer anstrengenden Sitzung etwas falsch gemacht wird. Nehmen Sie sich also immer die Zeit, um es zu überprüfen!
Ja, Ihr Patient wird sich diese Notizen des Pflegepersonals wahrscheinlich ansehen. Daher ist es wichtig, immer objektive Daten zu verwenden und voreingenommene oder beurteilende Kommentare zu vermeiden. Alle Aussagen sollten medizinisch fundiert sein und durch relevante Beweise gestützt werden. Dies ist gängige Praxis und sollte unabhängig davon erfolgen, ob Ihr Patient Ihre Notizen sieht.
Krankenpflegepläne ähneln den Narrative Notes zur Krankenpflege insofern, als medizinische Beurteilungs- und Interventionsdetails aufgeführt sind. Die Pflegepläne sind jedoch spezifischer und in bestimmte Abschnitte unterteilt. Sie gilt als weniger aufschlussreich und wird in der Regel in großen Organisationen eingesetzt, in denen viele Patienten behandelt werden, oder in geschäftigen Zeiten. Kurzbeschreibungen eignen sich gut für eine umfassendere Einschätzung. Für Patienten mit komplexen Gesundheitsproblemen sind mehrere Details enthalten.
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