Mẫu ghi chú tường thuật điều dưỡng

Mẫu ghi chú tường thuật điều dưỡng là gì?

Ghi chú tường thuật điều dưỡng thường được sử dụng trong các bệnh viện để các y tá cung cấp thông tin ngắn gọn liên quan đến tình trạng của bệnh nhân. Chúng là một định dạng ghi chú vô cùng hữu ích tạo điều kiện cho kết quả điều trị và giải pháp chăm sóc sức khỏe tốt hơn. Thông qua đó, bạn có thể quan sát và ghi lại tất cả các thông tin quan trọng liên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân nhận được và tạo ra những hiểu biết phong phú làm nổi bật các sắc thái và sự tinh tế khác nhau của sức khỏe của bệnh nhân.

Không giống như ghi chú tiến độ, ghi chú của y tá ở dạng đoạn văn, cho phép tính toán chi tiết hơn về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe có thể nhận được một hồ sơ đầy đủ ghi lại tất cả các chi tiết, có thể cần thiết trong các trường hợp mơ hồ hoặc phức tạp khi cần thêm thông tin.

Những gì nên được bao gồm trong một ghi chú tường thuật điều dưỡng?

Một tài liệu điều dưỡng có cấu trúc tốt là rất quan trọng để đảm bảo sự liên tục của việc chăm sóc bệnh nhân, thúc đẩy sự an toàn của bệnh nhân và đáp ứng các tiêu chuẩn pháp lý và chuyên nghiệp. Dưới đây là các yếu tố chính cần được đưa vào ghi chú tường thuật điều dưỡng:

Dữ liệu chủ quan

Phần dữ liệu chủ quan nắm bắt quan điểm của bệnh nhân, bao gồm khiếu nại chính của họ hoặc những gì bệnh nhân báo cáo là lý do thăm khám, các triệu chứng hiện tại được bệnh nhân mô tả, các trích dẫn có liên quan bằng lời nói của họ và đánh giá cơn đau bằng thang đo tiêu chuẩn hóa.

Dữ liệu khách quan

Những phát hiện khách quan tạo thành xương sống của đánh giá lâm sàng trong một ghi chú tường thuật điều dưỡng. Phần này nên bao gồm các dấu hiệu quan trọng (nhiệt độ, huyết áp, nhịp tim, nhịp hô hấp, bão hòa oxy), kết quả kiểm tra thể chất, tiền sử bệnh của bệnh nhân, kết quả xét nghiệm và chẩn đoán có liên quan, chi tiết sử dụng thuốc và bất kỳ phương pháp điều trị hoặc thủ tục nào được thực hiện.

Đánh giá

Phần đánh giá của ghi chú tường thuật điều dưỡng tổng hợp dữ liệu chủ quan và khách quan để cung cấp một bức tranh rõ ràng về tình trạng của bệnh nhân. Nó nên bao gồm đánh giá tổng thể về tình trạng của bệnh nhân, giải thích các phát hiện lâm sàng, những thay đổi được ghi nhận kể từ lần đánh giá cuối cùng và phản ứng của bệnh nhân với các biện pháp can thiệp hoặc điều trị.

Kế hoạch

Phần kế hoạch phác thảo các bước tiếp theo trong chăm sóc bệnh nhân, bao gồm các can thiệp điều dưỡng cụ thể, giáo dục bệnh nhân, giới thiệu hoặc tư vấn, các xét nghiệm hoặc thủ tục đang chờ xử lý và bất kỳ yêu cầu theo dõi nào.

Ghi chú tường thuật điều dưỡng cũng có thể được sử dụng cùng với chúng tôi Ghi chú tiến độ cho mẫu điều dưỡng để thông báo cho việc ra quyết định lâm sàng và lưu giữ hồ sơ y tế.

Các mẫu ghi chú tường thuật điều dưỡng thường được sử dụng trong các bệnh viện cho y tá để cung cấp thông tin ngắn gọn liên quan đến tình trạng của bệnh nhân. Chúng là một định dạng ghi chú vô cùng hữu ích trong việc tạo điều kiện cho kết quả điều trị cao hơn và các giải pháp chăm sóc sức khỏe. Thông qua đó, bạn có thể quan sát và ghi lại tất cả các thông tin quan trọng liên quan đến sự chăm sóc nhận được, cũng như tạo ra những hiểu biết phong phú làm nổi bật các sắc thái và sự tinh tế khác nhau của sức khỏe của bệnh nhân.

Không giống như ghi chú tiến độ, các mẫu ghi chú tường thuật điều dưỡng ở dạng đoạn văn để cho phép giải thích chi tiết hơn về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe có thể nhận được một hồ sơ đầy đủ ghi lại tất cả các chi tiết, có thể cần thiết trong các trường hợp mơ hồ hoặc phức tạp khi cần thêm thông tin. Tích hợp tường thuật ghi chú điều dưỡng Các mẫu có thể thấy việc chăm sóc hiệu quả hơn và phát triển tốt hơn các đánh giá nhằm giải quyết trực tiếp cả các vấn đề chăm sóc sức khỏe nổi bật và cơ bản. Tạo một cốt truyện chính xác về hành trình chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân và nâng cao mức độ chăm sóc tại nơi làm việc của bạn.

Cách sử dụng Mẫu ghi chú tường thuật điều dưỡng này

Để sử dụng ghi chú tường thuật điều dưỡng một cách hiệu quả, bạn nên xem xét các bước sau đây.

Bước 1: Truy cập mẫu PDF

Để truy cập ghi chú tường thuật điều dưỡng, hãy tải xuống mẫu PDF. Nó sẽ tự động mở trong phần mềm đọc PDF của bạn. Sau đó, bạn có thể điền và tùy chỉnh mẫu để phù hợp với quy trình điều dưỡng của bạn. Bạn cũng có thể tham khảo các ví dụ về ghi chú điều dưỡng PDF trong bản xem trước để làm tài liệu tham khảo khi bạn viết ghi chú này.

Bước 2: Điền thông tin đăng nhập quan trọng

Để ngăn các tài liệu bị lẫn lộn và để đảm bảo chúng được ủy quyền, hãy điền tên đầy đủ, ID, giới tính, ngày sinh và ngày hẹn của bệnh nhân của bạn. Việc ký vào tài liệu ở phía dưới hoàn thành quá trình này và đảm bảo bạn chịu trách nhiệm về nội dung của nó.

Bước 3: Hoàn thành các phần thân

Bước tiếp theo là điền vào tất cả các phần nội dung của mẫu. Kiểm tra thông tin của bạn để đảm bảo nó chính xác và súc tích. Bạn có thể tham khảo thông tin trong “Những gì nên được bao gồm trong ghi chú tường thuật điều dưỡng?” phần trên trang này như một hướng dẫn để giúp bạn cấu trúc ghi chú của mình.

Bước 4: Lưu trữ ghi chú của bạn một cách an toàn

Sau khi hoàn tất, bạn phải lưu trữ ghi chú một cách an toàn trên nền tảng tuân thủ HIPAA. Điều này rất quan trọng, vì bạn đang xử lý PHI, vốn phải được bảo vệ và có rủi ro tối thiểu từ các nỗ lực vi phạm dữ liệu bên ngoài.

Lợi ích của ghi chú tường thuật điều dưỡng

Ngoài tính hữu ích của chúng, các ghi chú tường thuật điều dưỡng mang lại nhiều lợi ích cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chẳng hạn như:

Tiết kiệm thời gian

Có các mẫu ghi chú tường thuật có nghĩa là bạn không phải làm việc trên cấu trúc của chúng. Chúng đã sẵn sàng, với tất cả các chi tiết quan trọng được liệt kê cho bạn. Tất nhiên, hãy thoải mái thích ứng với nhu cầu của bạn, nhưng điều này sẽ không mất thêm thời gian. Chăm sóc sức khỏe đã đủ bận rộn, vì vậy hãy tiết kiệm thời gian để bạn có thể làm những gì bạn làm tốt nhất: chăm sóc bệnh nhân và tình trạng sức khỏe của họ.

Cải thiện kết quả lâm sàng

Các ghi chú tường thuật điều dưỡng bao gồm tất cả các thông tin cần thiết, có nghĩa là bạn có thể dành nhiều thời gian hơn để ghi nhận những hiểu biết sâu sắc và chi tiết quan trọng về tình trạng của bệnh nhân. Do đó, bạn có thể nâng cao chất lượng của kết quả lâm sàng và hướng tới tỷ lệ phục hồi cao hơn, điều này luôn là một điểm cộng lớn!

Giao tiếp tốt hơn

Các ghi chú tường thuật cho phép mô tả chi tiết hơn về tình trạng sức khỏe và mối quan tâm, có nghĩa là bạn có quyền tự do hơn khi vẽ một bức tranh đại diện về sức khỏe của bệnh nhân. Bạn có thể truyền đạt suy nghĩ, cảm xúc và đánh giá chuyên nghiệp của họ. Như một phần thưởng, việc tăng cường sự chú ý đến các tình trạng sức khỏe chắc chắn có thể làm tăng sự hài lòng của khách hàng và thúc đẩy các mối quan hệ nghề nghiệp lớn hơn.

Đưa ra quyết định sáng suốt

Chăm sóc sức khỏe liên quan đến việc đưa ra lựa chọn đúng đắn cho bệnh nhân của bạn. Điều này đôi khi có thể khiến bạn cảm thấy vô cùng khó khăn, đặc biệt là trong trường hợp câu trả lời không phải lúc nào cũng rõ ràng. Các ghi chú điều dưỡng tường thuật có thể giúp bạn tự tin hơn vào các quyết định của mình, với nhiều thông tin chi tiết và bằng chứng hướng dẫn bạn.

Bảo vệ pháp lý và bảo hiểm

Nếu bệnh nhân của bạn tham gia vào một vụ án pháp lý, ghi chú của bạn phải đóng vai trò là bằng chứng đầy đủ để chứng minh phán đoán chuyên môn và ý kiến đúng đắn. Bạn có thể làm nổi bật dòng suy nghĩ của mình và xác định cách bạn đạt được kết luận nhất định. Điều này có thể làm tăng tính chính xác của các yêu cầu bảo hiểm và nhận được các khoản hoàn trả nhanh hơn. Các ghi chú tường thuật phác thảo tất cả các tài nguyên được sử dụng trong điều trị và đánh giá bệnh nhân, giúp dễ dàng ghi lại bằng chứng.

Tích hợp các mẫu ghi chú điều dưỡng tường thuật có thể dẫn đến việc chăm sóc hiệu quả hơn và phát triển đánh giá tốt hơn để giải quyết các dấu hiệu quan trọng và các vấn đề chăm sóc sức khỏe tiềm ẩn.