Templat Catatan Narasi Keperawatan

Apa itu Templat Catatan Narasi Keperawatan?

Catatan naratif keperawatan biasanya digunakan di rumah sakit bagi perawat untuk memberikan informasi ringkas mengenai kondisi pasien. Mereka adalah format pencatatan yang sangat berguna yang memfasilitasi hasil perawatan yang lebih baik dan solusi perawatan kesehatan. Melalui ini, Anda dapat mengamati dan mencatat semua informasi penting mengenai perawatan pasien yang diterima dan menghasilkan wawasan yang kaya yang menyoroti berbagai nuansa dan seluk-beluk kesehatan pasien.

Tidak seperti catatan kemajuan, catatan perawat dalam bentuk paragraf, memungkinkan penjelasan yang lebih rinci tentang status kesehatan pasien. Profesional kesehatan dapat menerima catatan lengkap yang menangkap semua detail, yang mungkin diperlukan dalam kasus yang ambigu atau rumit di mana lebih banyak informasi diperlukan.

Apa yang harus dimasukkan dalam catatan narasi keperawatan?

Dokumentasi keperawatan yang terstruktur dengan baik sangat penting untuk memastikan kelangsungan perawatan pasien, mempromosikan keselamatan pasien, dan memenuhi standar hukum dan profesional. Berikut adalah elemen kunci yang harus dimasukkan dalam catatan narasi keperawatan:

Data subyektif

Bagian data subjektif menangkap perspektif pasien, termasuk keluhan utama mereka atau apa yang dilaporkan pasien sebagai alasan kunjungan mereka, gejala saat ini yang dijelaskan oleh pasien, kutipan yang relevan dengan kata-kata mereka sendiri, dan penilaian rasa sakit menggunakan skala standar.

Data obyektif

Temuan obyektif membentuk tulang punggung penilaian klinis dalam catatan narasi keperawatan. Bagian ini harus mencakup tanda-tanda vital (suhu, tekanan darah, detak jantung, laju pernapasan, saturasi oksigen), temuan pemeriksaan fisik, riwayat medis pasien, hasil tes laboratorium dan diagnostik yang relevan, detail pemberian obat, dan perawatan atau prosedur apa pun yang dilakukan.

Penilaian

Bagian penilaian dari catatan naratif keperawatan mensintesis data subjektif dan objektif untuk memberikan gambaran yang jelas tentang status pasien. Ini harus mencakup evaluasi keseluruhan kondisi pasien, interpretasi temuan klinis, perubahan yang dicatat sejak penilaian terakhir, dan respons pasien terhadap intervensi atau perawatan.

Rencana

Bagian rencana menguraikan langkah-langkah selanjutnya dalam perawatan pasien, termasuk intervensi keperawatan khusus, pendidikan pasien, rujukan atau konsultasi, tes atau prosedur yang tertunda, dan persyaratan tindak lanjut apa pun.

Catatan narasi keperawatan juga dapat digunakan bersama kami Templat Catatan Kemajuan untuk Keperawatan untuk menginformasikan pengambilan keputusan klinis dan penyimpanan catatan medis.

Templat catatan naratif keperawatan biasanya digunakan di rumah sakit bagi perawat untuk memberikan informasi ringkas mengenai kondisi pasien. Mereka adalah format pencatatan yang sangat berguna dalam memfasilitasi hasil perawatan yang lebih tinggi dan solusi perawatan kesehatan. Melalui, Anda dapat mengamati dan mencatat semua informasi penting mengenai perawatan yang diterima, serta menghasilkan wawasan yang kaya yang menyoroti berbagai nuansa dan seluk-beluk kesehatan pasien.

Tidak seperti catatan kemajuan, templat catatan naratif keperawatan dalam bentuk paragraf untuk memungkinkan penjelasan yang lebih rinci tentang status kesehatan pasien. Profesional kesehatan dapat menerima catatan lengkap yang menangkap semua detail, yang mungkin diperlukan dalam kasus yang ambigu atau rumit di mana lebih banyak informasi diperlukan. Mengintegrasikan narasi catatan keperawatan template dapat melihat perawatan yang lebih efisien dan pengembangan penilaian yang lebih baik yang secara langsung menangani masalah kesehatan yang menonjol dan mendasarinya. Buat alur cerita yang akurat tentang perjalanan perawatan kesehatan pasien Anda, dan tingkatkan tingkat perawatan di tempat kerja Anda.

Cara menggunakan Templat Catatan Narasi Keperawatan ini

Untuk menggunakan catatan narasi keperawatan secara efektif, ada baiknya mempertimbangkan langkah-langkah berikut.

Langkah 1: Akses template PDF

Untuk mengakses catatan narasi keperawatan, unduh template PDF. Ini harus terbuka secara otomatis dalam perangkat lunak pembaca PDF Anda. Kemudian, Anda dapat mengisi dan menyesuaikan template agar sesuai dengan proses keperawatan Anda. Anda juga dapat merujuk ke contoh catatan keperawatan PDF di pratinjau untuk berfungsi sebagai referensi saat Anda menulis catatan ini.

Langkah 2: Isi kredensibilitas penting

Untuk mencegah dokumen tercampur dan untuk memastikannya diotorisasi, isi nama lengkap pasien Anda, ID, jenis kelamin, tanggal lahir, dan tanggal janji temu. Menandatangani dokumen di bagian bawah menyelesaikan proses ini dan memastikan Anda bertanggung jawab atas isinya.

Langkah 3: Lengkapi bagian tubuh

Langkah selanjutnya adalah mengisi semua bagian tubuh template. Periksa informasi Anda untuk memastikannya akurat dan ringkas. Anda dapat merujuk ke informasi dalam “Apa yang harus dimasukkan dalam catatan narasi keperawatan?” bagian di halaman ini sebagai panduan untuk membantu Anda menyusun catatan Anda.

Langkah 4: Simpan catatan Anda dengan aman

Setelah selesai, Anda harus menyimpan catatan dengan aman di platform yang sesuai dengan HIPAA. Ini sangat penting, karena Anda berurusan dengan PHI, yang harus dilindungi dan berisiko minimal dari upaya pelanggaran data eksternal.

Manfaat catatan naratif keperawatan

Selain kegunaannya, catatan naratif keperawatan menawarkan banyak manfaat bagi penyedia layanan kesehatan, seperti:

Hemat waktu

Memiliki template catatan naratif berarti Anda tidak perlu mengerjakan strukturnya. Mereka siap pakai, dengan semua detail penting terdaftar untuk Anda. Tentu saja, jangan ragu untuk beradaptasi dengan kebutuhan Anda, tetapi ini seharusnya tidak memakan waktu tambahan. Perawatan kesehatan cukup sibuk, jadi hemat waktu di mana Anda dapat melakukan yang terbaik: merawat pasien dan kondisi kesehatan mereka.

Meningkatkan hasil klinis

Catatan naratif keperawatan mencakup semua informasi penting, yang berarti Anda dapat menghabiskan lebih banyak waktu untuk mencatat wawasan yang kaya dan detail kritis tentang kondisi pasien. Akibatnya, Anda dapat meningkatkan kualitas hasil klinis dan bekerja menuju tingkat pemulihan yang lebih tinggi, yang selalu merupakan nilai tambah besar!

Komunikasi yang lebih besar

Catatan naratif memungkinkan deskripsi yang lebih rinci tentang kondisi dan masalah kesehatan, yang berarti Anda memiliki kebebasan yang lebih besar ketika melukis gambar representatif kesehatan pasien. Anda dapat mengomunikasikan pikiran, perasaan, dan penilaian profesional mereka. Sebagai bonus, meningkatkan perhatian terhadap kondisi kesehatan pasti dapat meningkatkan kepuasan klien dan menumbuhkan hubungan profesional yang lebih besar.

Membuat keputusan berdasarkan informasi

Perawatan kesehatan melibatkan membuat pilihan yang tepat untuk pasien Anda. Ini terkadang terasa sangat menakutkan, terutama dalam kasus di mana jawabannya tidak selalu jelas. Catatan keperawatan naratif dapat membantu Anda lebih percaya diri dalam keputusan Anda, dengan lebih banyak wawasan dan bukti yang membimbing Anda.

Perlindungan hukum dan asuransi

Jika pasien Anda terlibat dalam kasus hukum, catatan Anda harus berfungsi sebagai bukti yang cukup untuk membuktikan penilaian profesional dan pendapat yang baik. Anda dapat menyoroti alur pemikiran Anda dan mengidentifikasi bagaimana Anda mencapai kesimpulan tertentu. Hal ini dapat meningkatkan akurasi klaim asuransi dan menerima penggantian yang lebih cepat. Catatan naratif menguraikan semua sumber daya yang digunakan dalam perawatan dan penilaian pasien, yang memudahkan pencatatan bukti.

Mengintegrasikan templat catatan keperawatan naratif dapat menghasilkan perawatan yang lebih efisien dan pengembangan penilaian yang lebih baik yang membahas tanda-tanda vital dan masalah perawatan kesehatan yang mendasarinya.