Modello di nota narrativa infermieristica
Soddisfa le esigenze dei tuoi pazienti e migliora le procedure di presa di appunti all'interno degli ambienti clinici senza compromessi.
Fact Checked by Ericka Pingol.
Cos'è un modello di nota narrativa infermieristica?
Le note narrative infermieristiche sono comunemente utilizzate negli ospedali per gli infermieri per fornire informazioni concise sulle condizioni del paziente. Sono un formato per prendere appunti estremamente utile che facilita risultati terapeutici e soluzioni sanitarie migliori. In questo modo, è possibile osservare e registrare tutte le informazioni critiche relative all'assistenza ricevuta al paziente e produrre approfondimenti approfonditi che evidenziano le varie sfumature e sottigliezze della salute del paziente.
A differenza delle note sullo stato di avanzamento, le note degli infermieri sono in forma di paragrafo, consentendo un resoconto più dettagliato dello stato di salute del paziente. Gli operatori sanitari possono ricevere un registro completo con tutti i dettagli, che possono essere necessari in casi ambigui o complicati in cui sono necessarie maggiori informazioni.
Modello di nota narrativa infermieristica
Esempio di modello di nota narrativa infermieristica
Cosa dovrebbe essere incluso in una nota narrativa infermieristica?
Una documentazione infermieristica ben strutturata è fondamentale per garantire la continuità dell'assistenza al paziente, promuovere la sicurezza del paziente e soddisfare gli standard legali e professionali. Ecco gli elementi chiave che dovrebbero essere inclusi in una nota narrativa infermieristica:
Dati soggettivi
La sezione dei dati soggettivi illustra il punto di vista del paziente, inclusi il reclamo principale o ciò che il paziente riporta come motivo della visita, i sintomi attuali descritti dal paziente, le citazioni pertinenti con parole proprie e una valutazione del dolore utilizzando una scala standardizzata.
Dati oggettivi
I risultati oggettivi costituiscono la spina dorsale della valutazione clinica in una nota narrativa infermieristica. Questa sezione deve includere i segni vitali (temperatura, pressione sanguigna, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno), i risultati dell'esame obiettivo, l'anamnesi del paziente, i risultati dei test diagnostici e di laboratorio pertinenti, i dettagli sulla somministrazione dei farmaci e qualsiasi trattamento o procedura eseguita.
Valutazione
La sezione di valutazione di una nota narrativa infermieristica sintetizza i dati soggettivi e oggettivi per fornire un quadro chiaro dello stato del paziente. Dovrebbe includere una valutazione complessiva delle condizioni del paziente, l'interpretazione dei risultati clinici, i cambiamenti rilevati rispetto all'ultima valutazione e la risposta del paziente agli interventi o ai trattamenti.
Piano
La sezione del piano delinea le fasi successive nella cura del paziente, inclusi interventi infermieristici specifici, formazione del paziente, rinvii o consultazioni, test o procedure in sospeso e qualsiasi requisito di follow-up.
La nota narrativa infermieristica può essere utilizzata anche insieme alla nostra Modello per note sullo stato di avanzamento dell'assistenza infermieristica per informare il processo decisionale clinico e la tenuta della documentazione medica.
I modelli di note narrative infermieristiche sono comunemente usati negli ospedali per gli infermieri per fornire informazioni concise sulle condizioni di un paziente. Sono un formato per prendere appunti estremamente utile per facilitare risultati terapeutici e soluzioni sanitarie più elevati. In questo modo è possibile osservare e registrare tutte le informazioni critiche relative alle cure ricevute, nonché produrre approfondimenti approfonditi che evidenziano le varie sfumature e sottigliezze della salute del paziente.
A differenza delle note sullo stato di avanzamento, i modelli di note narrative infermieristiche sono in forma di paragrafo per consentire un resoconto più dettagliato dello stato di salute del paziente. Gli operatori sanitari possono ricevere un registro completo con tutti i dettagli, che possono essere necessari in casi ambigui o complicati in cui sono necessarie maggiori informazioni. Integrazione della narrazione nota infermieristica i modelli possono consentire un'assistenza più efficiente e un migliore sviluppo di valutazioni che affrontino direttamente sia i problemi sanitari importanti che quelli sottostanti. Crea una trama accurata del percorso sanitario del tuo paziente ed eleva il livello di assistenza sul posto di lavoro.
Come usare questo modello di nota narrativa infermieristica
Per utilizzare efficacemente la nota narrativa infermieristica, è utile considerare i seguenti passaggi.
Passaggio 1: accedere al modello PDF
Per accedere alla nota informativa infermieristica, scarica il modello PDF. Dovrebbe aprirsi automaticamente all'interno del software di lettura PDF. Quindi, puoi compilare e personalizzare il modello in base al tuo processo infermieristico. Puoi anche fare riferimento al PDF degli esempi di note infermieristiche nell'anteprima come riferimento mentre scrivi questa nota.
Passaggio 2: inserisci le credenziali importanti
Per evitare che i documenti vengano confusi e per assicurarti che siano autorizzati, inserisci il nome completo, l'ID, il sesso, la data di nascita e la data dell'appuntamento del paziente. La firma del documento in basso completa questo processo e garantisce che tu sia responsabile del suo contenuto.
Fase 3: Completa le sezioni del corpo
Il passaggio successivo consiste nel compilare tutte le sezioni del corpo del modello. Controlla le tue informazioni per assicurarti che siano accurate e concise. Puoi fare riferimento alle informazioni nella sezione «Cosa deve essere incluso in una nota narrativa infermieristica?» sezione di questa pagina come guida per aiutarti a strutturare i tuoi appunti.
Fase 4: Archivia in modo sicuro i tuoi appunti
Una volta completata, è necessario archiviare la nota in modo sicuro su una piattaforma conforme a HIPAA. Questo è molto importante, poiché hai a che fare con PHI, che devono essere protetti e presentare un rischio minimo da tentativi di violazione dei dati esterni.
Vantaggi delle note narrative infermieristiche
Oltre alla loro utilità, le note narrative infermieristiche offrono molti vantaggi per gli operatori sanitari, come:
Risparmia tempo
Avere modelli di note narrative significa non dover lavorare sulla loro struttura. Sono già pronti, con tutti i dettagli importanti elencati per te. Naturalmente, sentitevi liberi di adattarvi alle vostre esigenze, ma questo non dovrebbe richiedere altro tempo. L'assistenza sanitaria è già abbastanza occupata così com'è, quindi risparmiate tempo dove potete per fare ciò che sapete fare meglio: occuparvi dei pazienti e delle loro condizioni di salute.
Migliora i risultati clinici
Le note narrative infermieristiche includono tutte le informazioni essenziali, il che significa che puoi dedicare più tempo all'annotazione di approfondimenti approfonditi e dettagli critici sulle condizioni del paziente. Di conseguenza, è possibile elevare la qualità dei risultati clinici e lavorare per ottenere tassi di recupero più elevati, il che è sempre un grande vantaggio!
Maggiore comunicazione
Le note narrative consentono descrizioni più dettagliate delle condizioni e dei problemi di salute, il che significa che hai una maggiore libertà nel dipingere un quadro rappresentativo della salute di un paziente. Puoi comunicare i loro pensieri, sentimenti e giudizi professionali. Come bonus, una maggiore attenzione alle condizioni di salute può inevitabilmente aumentare la soddisfazione del cliente e favorire maggiori relazioni professionali.
Prendi decisioni informate
L'assistenza sanitaria implica fare la scelta giusta per i pazienti. Questo a volte può sembrare incredibilmente scoraggiante, specialmente nei casi in cui la risposta non è sempre ovvia. Gli appunti infermieristici narrativi possono aiutarti ad avere più fiducia nelle tue decisioni, con più informazioni e prove a guidarti.
Protezione legale e assicurativa
Se il paziente viene coinvolto in una causa legale, i tuoi appunti devono fungere da prova sufficiente a dimostrare il giudizio professionale e la solida opinione. Puoi evidenziare la tua linea di pensiero e identificare come sei giunto a determinate conclusioni. Ciò può aumentare l'accuratezza delle richieste di risarcimento assicurative e ottenere rimborsi più rapidi. Le note narrative descrivono tutte le risorse utilizzate per il trattamento e la valutazione dei pazienti, il che semplifica la registrazione delle prove.
L'integrazione di modelli di note infermieristiche narrative può portare a un'assistenza più efficiente e a un migliore sviluppo di valutazioni che affrontino i segni vitali e i problemi sanitari sottostanti.
Domande frequenti
Non c'è un modo giusto per scrivere una buona nota infermieristica per i progressi di un paziente. Tuttavia, dovresti tenere a mente alcuni suggerimenti. Innanzitutto, mantienili concisi. Poiché stai scrivendo una nota narrativa, ciò non significa che puoi scrivere un intero saggio su un paziente. La tua nota può essere più completa di un SOAP, ma deve essere succinta per chiarezza. Si consiglia inoltre di evitare le abbreviazioni per ridurre al minimo la confusione e di ricontrollare che tutti i termini medici siano applicati e scritti correttamente. Può essere facile sbagliare quando si scrivono appunti nel bel mezzo di una sessione intensa, quindi prenditi sempre il tempo necessario per ripassare!
Sì, è probabile che il paziente visualizzi queste note infermieristiche, quindi è importante utilizzare sempre dati oggettivi ed evitare commenti distorti o giudicanti. Tutte le dichiarazioni devono essere basate su basi mediche e supportate da prove pertinenti. Questa è una pratica standard e deve essere eseguita indipendentemente dal fatto che il paziente visualizzi i tuoi appunti.
La tabella infermieristica è simile alle note narrative infermieristiche in quanto sono elencati i dettagli della valutazione medica e dell'intervento. Tuttavia, i grafici infermieristici sono più specifici e sono suddivisi in sezioni specifiche. È considerato meno perspicace e viene in genere utilizzato nelle grandi organizzazioni che visitano molti pazienti o durante i periodi di maggiore affluenza. Le note narrative sono un buon modo per valutare in modo più ampio, con diversi dettagli inclusi per i pazienti con problemi di salute complessi.
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