Comment fonctionnent les plans d'assurance maladie ?
L'assurance maladie est un accord contractuel entre un individu et une compagnie d'assurance, dans le cadre duquel l'assureur couvre une partie des frais médicaux en échange de primes mensuelles. La plupart des régimes d'assurance maladie sont structurés de manière à aider les particuliers à gérer leurs frais de santé en couvrant divers services, notamment les soins préventifs, les services d'urgence et les traitements spécialisés tels que la couverture chiropratique. Les professionnels de la santé doivent comprendre le fonctionnement de ces régimes, en particulier lorsqu'ils coordonnent les soins aux patients ou vérifient la couverture d'assurance.
Les primes sont des paiements mensuels fixes qui permettent de maintenir la couverture d'assurance. De nombreux grands plans médicaux comportent également des franchises, qui obligent les patients à payer un montant fixe de leur poche avant que la compagnie d'assurance ne contribue aux frais de santé. Une fois la franchise atteinte, la coassurance entre en jeu, répartissant les coûts entre le patient et l'assureur. Par exemple, l'assureur peut couvrir 80 %, tandis que le patient paie 20 %. Les quotes-parts, une autre caractéristique courante, sont des frais fixes pour des services tels que des visites chiropratiques ou des rendez-vous avec un médecin de premier recours.
Les fournisseurs en réseau proposent des tarifs de service inférieurs, car les assureurs négocient des remises avec certains professionnels de santé. L'appartenance au réseau d'une compagnie d'assurance garantit des soins chiropratiques plus abordables aux patients. Une couverture supplémentaire peut également être disponible pour étendre les prestations au-delà des plans principaux, offrant des options pour des services qui ne sont généralement pas inclus.
La plupart des plans d'assurance maladie couvrent l'intégralité des soins préventifs, y compris les examens annuels, qui peuvent être essentiels pour soutenir un plan de traitement actif. La couverture des soins chiropratiques varie en fonction de la police, mais de nombreuses assurances couvrent les chiropraticiens dans le cadre de leurs offres standard. Comprendre les spécificités du plan de chaque fournisseur d'assurance aide les professionnels de la santé à orienter les patients vers la meilleure utilisation de leurs prestations tout en garantissant des procédures de facturation appropriées.
Pourquoi le traitement chiropratique n'est-il pas considéré comme un avantage essentiel pour la santé ?
Le traitement chiropratique n'est pas considéré comme un avantage de santé essentiel dans de nombreux plans de santé, car il est souvent considéré comme un soin alternatif ou complémentaire plutôt que comme un traitement médical primaire (National Center for Complementary and Integrative Health, 2019). Les prestations de santé essentielles, définies dans l'Affordable Care Act (ACA), comprennent les services nécessaires au maintien de la santé de base, tels que les services d'urgence, l'hospitalisation et les médicaments sur ordonnance. Bien qu'ils soient bénéfiques pour la prise en charge d'une blessure ou d'un problème musculo-squelettique spécifique, les soins chiropratiques ne font pas partie de cette liste approuvée de services obligatoires que les plans de santé doivent couvrir.
Les compagnies d'assurance donnent la priorité aux traitements en fonction de directives cliniques générales et d'un large consensus médical. Bien que les soins chiropratiques puissent faire partie d'un plan de soins actif, en particulier pour les patients souffrant de maux de dos ou de problèmes articulaires, ils sont généralement considérés comme un traitement de soutien plutôt que comme un traitement principal. Des services tels que la massothérapie, souvent associés à des ajustements chiropratiques, sont également exclus en raison de leur classification comme non essentiels.
Les décisions relatives à la couverture dépendent également de la nature de l'état du patient et de la nécessité perçue du traitement. Par exemple, la visite d'un chiropraticien pour traiter une maladie chronique peut recevoir une attention différente de celle d'une première visite à la suite d'une blessure spécifique. En fin de compte, l'exclusion des soins chiropratiques des prestations essentielles reflète l'accent mis par les assureurs sur les traitements dont la nécessité médicale est universellement reconnue et dont la rentabilité à long terme est reconnue.
Controverses autour des traitements chiropratiques
Les traitements chiropratiques ont suscité de nombreuses controverses, suscitant des inquiétudes au sein de la communauté médicale et des professionnels de santé (Ernst, 2008). L'un des principaux problèmes est le manque de validité scientifique du concept de subluxation vertébrale (Marçon et al., 2019), un principe fondamental des soins chiropratiques traditionnels. Bien que certaines preuves soutiennent la manipulation de la colonne vertébrale pour les maux de dos, les revues systématiques n'ont pas toujours prouvé son efficacité pour d'autres affections médicales (Ernst et Canter, 2006). Lors d'une première consultation, les patients peuvent se voir proposer des services tels que des radiographies, qui, selon certains critiques, sont surutilisés sans justification clinique claire.
Les divisions internes au sein de la profession chiropratique contribuent aux débats en cours (Pollard, 2021). Les « hétéros » adhèrent strictement aux philosophies traditionnelles, tandis que les « mélangeurs » intègrent des pratiques médicales plus larges, ce qui entraîne des approches différentes lorsque les patients reçoivent des soins. La sécurité est une autre préoccupation, en particulier en ce qui concerne la manipulation de la colonne cervicale, qui a été associée à des complications rares mais graves, notamment des accidents vasculaires cérébraux et des lésions nerveuses.
Des problèmes éthiques sont également apparus, certains chiropraticiens ayant fait des déclarations non fondées concernant le traitement de maladies autres que les problèmes musculosquelettiques. En outre, les critiques soulignent le caractère commercial des services de chiropratique, soulevant des questions quant à la qualité des soins aux patients par rapport aux motivations financières. L'opposition historique à la vaccination de la part de certains chiropraticiens complique encore sa relation avec la médecine traditionnelle (Gleberzon et al., 2013), soulignant la nécessité de soins fondés sur des preuves et de transparence dans la prise en charge des patients.
Exemples de plans d'assurance maladie qui couvrent les soins chiropratiques
De nombreux régimes d'assurance maladie incluent la couverture chiropratique dans leurs prestations, en particulier lorsque les traitements font partie d'un plan de traitement actif. La couverture varie en fonction de l'assureur, du type de plan et des réglementations nationales. Vous trouverez ci-dessous des exemples de principaux assureurs offrant des avantages en matière de soins chiropratiques.
Bouclier bleu Blue Cross
Blue Cross Blue Shield (BCBS) inclut souvent des soins chiropratiques dans ses plans de santé, en particulier lorsqu'ils font partie d'un plan de traitement actif visant à améliorer la santé musculo-squelettique (Blue Cross Blue Shield, 2019). Les détails de la couverture, tels que les limites de visites et le montant de la quote-part, varient en fonction de la filiale et du plan du BCBS.
Medicare
La partie B de l'assurance-maladie couvre la manipulation manuelle de la colonne vertébrale par un chiropraticien pour corriger les subluxations vertébrales. Après avoir atteint la franchise de la partie B, les patients paient généralement 20 % du montant approuvé par Medicare (Medicare, 2019). Cependant, Medicare ne couvre pas les services supplémentaires prescrits par le chiropraticien, tels que les radiographies, la massothérapie ou l'acupuncture.
Cigna
Cigna propose différents plans de santé qui peuvent couvrir une partie ou la totalité des coûts des soins chiropratiques (Cigna Healthcare, 2024). Les spécificités de la couverture, y compris les limites de visites et les exigences de partage des coûts, dépendent du plan et de la présence du fournisseur sur le réseau. Cigna exige souvent des documents de nécessité médicale.
United Healthcare
UnitedHealthcare propose des plans pouvant couvrir 30 visites chiropratiques par an, en particulier pour les maux de dos et de cou (UnitedHealthcare, 2024). Les détails de la couverture varient en fonction du type de plan, et la plupart exigent que les patients fassent appel à des chiropraticiens en réseau pour maximiser les avantages.
Quels sont les services chiropratiques couverts par ces régimes ?
Les régimes d'assurance maladie incluent souvent des services de chiropratique pour traiter les problèmes de santé musculosquelettique. La couverture se concentre généralement sur les traitements qui améliorent la mobilité, gèrent la douleur et favorisent le rétablissement après une blessure. Cependant, les détails varient en fonction de la compagnie d'assurance et de la police, il est donc essentiel de vérifier les détails de chaque plan pour comprendre les services couverts.
Manipulation vertébrale
La manipulation de la colonne vertébrale est l'un des services chiropratiques les plus couramment couverts. On y a souvent recours pour soulager les douleurs au bas du dos et au cou. Les plans d'assurance, y compris la partie B de Medicare, couvrent généralement la manipulation manuelle de la colonne vertébrale pour corriger les subluxations vertébrales.
Plans d'évaluation et de traitement
De nombreux plans d'assurance couvrent des évaluations complètes et des plans de traitement élaborés par des chiropraticiens. Ces évaluations consistent à diagnostiquer les troubles musculosquelettiques, à déterminer les objectifs du traitement et à créer des plans de soins personnalisés adaptés aux besoins de chaque patient.
Soins de courte durée
Les polices d'assurance incluent souvent une couverture pour les soins de courte durée, notamment dans le cadre d'un protocole de traitement actif. Ce type de soins traite les affections aiguës, telles que les maux de dos soudains ou l'inconfort lié à une blessure, dans le but d'atténuer les symptômes sur une période définie afin de favoriser le rétablissement.
Protection contre les blessures corporelles (PIP)
Dans les États offrant une protection contre les dommages corporels (PIP), les polices d'assurance automobile peuvent couvrir les traitements chiropratiques après un accident de voiture. La couverture PIP inclut souvent les frais médicaux et, dans certains cas, les pertes de salaire. Cet avantage permet aux patients d'accéder aux soins chiropratiques nécessaires pour gérer la douleur liée aux blessures et rétablir la fonctionnalité.
Services pour la santé musculosquelettique
La plupart des régimes d'assurance maladie qui incluent des prestations chiropratiques couvrent les services visant à améliorer la santé musculo-squelettique. Ces traitements aident à atténuer l'inconfort, à améliorer la mobilité et à promouvoir le bien-être général. Les services couverts peuvent traiter des affections telles que les douleurs articulaires, les tensions musculaires et les problèmes liés à la posture, afin de favoriser la santé physique à long terme des patients.
Principaux points à retenir
Il est essentiel de comprendre quels services chiropratiques sont couverts par les régimes d'assurance maladie pour prendre des décisions éclairées en matière de soins de santé. La couverture comprend souvent les manipulations de la colonne vertébrale, une évaluation complète et des plans de traitement, des soins de courte durée pour les affections aiguës et des prestations au titre de la protection contre les blessures corporelles (PIP) pour les blessures liées à un accident.
En outre, de nombreux plans couvrent des services visant à améliorer la santé musculo-squelettique, à aider les patients à gérer la douleur et à améliorer leur bien-être général. Étant donné que la couverture varie selon le fournisseur et la police, il est essentiel de vérifier les spécificités du plan pour maximiser les avantages et garantir la disponibilité d'options de traitement efficaces.
Références
Bouclier bleu de la Croix Bleue. (26 septembre 2018). Le programme fédéral pour les employés (FEP) de la Croix-Rouge et du Bouclier Bleu permet de maintenir la stabilité des primes médicales tout en élargissant l'offre de plans pour 2019. Association de la Croix-Rouge et du Bouclier bleu. https://www.bcbs.com/about-us/association-news/blue-cross-and-blue-shield-federal-employee-program-fep-keeps-medical-premiums
Cigna Healthcare. (2024). Soins chiropratiques (CPG 278) : police de couverture médicale Cigna — services thérapeutiques et soins chiropratiques. https://static.cigna.com/assets/chcp/pdf/coveragePolicies/medical/cpg278_chiropractic_care.pdf
Ernst, E. et Canter, P.H. (2006). Une revue systématique des revues systématiques de la manipulation de la colonne vertébrale. Journal de la Société royale de médecine, 99(4), 192 et 196. https://doi.org/10.1258/jrsm.99.4.192
Ernst, E. (2008). Chiropratique : une évaluation critique. Journal de gestion de la douleur et des symptômes, 35(5), 544 et 562. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2007.07.004
Gleberzon, B., Lameris, M., Schmidt, C. et O'Grady, J. (2013). À propos de la vaccination et de la chiropratique : quand idéologie, histoire, perception, politique et jurisprudence se rencontrent. Le Journal de l'Association canadienne de chiropratique, 57(3) et 205. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3743646/
Marçon, A.R., Murdoch, B. et Caulfield, T. (2019). Le problème de la « subluxation » : analyse des sites Web des cliniques de chiropratique. Archives de physiothérapie, 9(1), article 4. https://doi.org/10.1186/s40945-019-0064-5
Assurance-maladie. (2019). Couverture des services de chiropratique. https://www.medicare.gov/coverage/chiropractic-services
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Pollard, H. (2021). Recadrer un débat en chiropratique. Chiropratique et thérapies manuelles, 29(1), article 4. https://doi.org/10.1186/s12998-021-00401-5
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