Introduction à la rédaction de notes SOAP avec des exemples (2024) | Carepatron

Les notes SOAP peuvent être un outil puissant pour simplifier votre pratique clinique. Ils constituent un moyen rapide de saisir, de stocker et d'interpréter de manière cohérente les informations de vos clients au fil du temps. Passer trop de temps à enregistrer des notes de progrès peut demander beaucoup de temps, d'énergie et de ressources à votre entreprise de soins de santé.

Sans cadre, la gestion des notes cliniques peut s'avérer difficile pour les professionnels de la santé, car elle réduit la qualité des dossiers médicaux de vos clients et la gestion globale du cabinet. Un modèle de note SOAP vous aide à saisir les informations requises lors de l'évaluation clinique de manière cohérente, tout en permettant à votre équipe de communiquer rapidement les informations dont elle a besoin au moment où elle en a besoin. Cela vous permet de gagner

À quoi sert une note SOAP ?

Avant de savoir comment rédiger des notes SOAP, il est essentiel de comprendre à quoi elles servent. Les notes SOAP sont une méthode clinique utilisée par les professionnels de santé pour simplifier et organiser les informations relatives aux patients. Ils enregistrent les informations de manière cohérente et structurée en utilisant le format de note SOAP.

Le format de note SOAP aide les professionnels de santé à utiliser leur raisonnement clinique pour évaluer, diagnostiquer et traiter les patients à l'aide des informations présentées. Les notes SOAP constituent une source d'information essentielle pour les progrès et l'état de santé des clients, et elles constituent un outil de communication pour les différents professionnels de la santé. La structure du modèle de note SOAP peut également être une liste de contrôle, aidant les praticiens à saisir des informations de manière cohérente, en particulier lors des examens cliniques.

Cela a été théorisé pour la première fois par le médecin américain Lawrence Weed il y a plus de 50 ans. Il souhaitait fournir aux cliniciens un modèle pour des tâches spécifiques tout en fournissant un cadre pour évaluer les informations. Aujourd'hui, les notes SOAP sont considérées comme la norme médicale américaine pour documenter les informations cliniques des professions de santé.

Qu'est-ce que le format de note SOAP ?

SOAP est un acronyme pour subjectif, objectif, évaluation et plan. Ils sont couramment utilisés par les praticiens de la santé mentale tels que les psychologues et les psychothérapeutes.

Comme mentionné, le format de note SOAP fournit une approche structurée pour documenter les rencontres avec les patients dans les établissements de santé. Il facilite une communication claire entre les prestataires de soins de santé et garantit une prise en charge complète des patients. Dans cette section, nous allons découvrir comment rédiger efficacement une note SOAP, en décrivant les principaux composants et les meilleures pratiques pour chaque section :

1. Subjectif

La section subjective comprend l'histoire du patient : son expérience de la maladie, ses préoccupations et ses objectifs. Il sert de base à votre raisonnement clinique dans les sections suivantes. Voici ce que vous devez documenter :

• Plainte principale : Indiquez brièvement la principale raison pour laquelle le patient a demandé des soins (par exemple, « fatigue et difficulté à se concentrer au cours du dernier mois » ou « abus excessif de substances qui a causé des problèmes relationnels »).
• Paroles du patient : Utilisez des guillemets directs pour exprimer leur point de vue et leurs besoins (par exemple, « Je crains de ne pas suivre le rythme du travail »). Cela crée un contexte et facilite la communication avec les autres prestataires de soins de santé.
• Contribution de la famille ou du soignant : Incluez des informations pertinentes provenant de la famille ou des soignants qui peuvent apporter des informations supplémentaires.

De plus, vous pouvez renforcer cette section en ancrant vos observations avec des détails objectifs à l'aide du mnémotechnique OLD CHARTS :

• Début, localisation, durée (OLD) : Quand les symptômes sont-ils apparus ? Où sont-ils situés ? Depuis combien de temps sont-ils présents ?
• Caractérisation : Décrivez la nature des symptômes (douleur aiguë, sensation de brûlure, etc.). Est-ce différent de la valeur de référence ou des limites normales ?
• Facteurs aggravants/atténuants : Qu'est-ce qui aggrave ou améliore les symptômes ?
• Rayonnement : Est-ce que la douleur irradie vers d'autres zones ?
• Schéma temporel : Les symptômes sont-ils récurrents (par exemple, tous les jours ou après les repas) ?
• Gravité : Quelle est la gravité des symptômes sur une échelle de 1 à 10 ?

En plus de ces détails, pensez à inclure :

• Antécédents médicaux : Mentionnez brièvement les problèmes de santé antérieurs pertinents.
• Antécédents chirurgicaux (le cas échéant) : Incluez les chirurgies antérieures importantes.
• Antécédents sociaux et familiaux : Mentionnez brièvement les détails pertinents de l'histoire sociale et familiale.
• Maladies actuelles : Énumérez tous les problèmes médicaux concomitants. Les symptômes actuels correspondent-ils à ce diagnostic ?

En suivant ces directives, vous pouvez créer une section subjective complète qui décrit l'expérience du patient.

Exemple

« David, un homme de 62 ans, s'est présenté à sa première consultation pour signaler des difficultés à dormir et une douleur constante dans le bas du dos. Il a déclaré : « Je ne dors pas bien depuis des mois et ce mal de dos ne fait qu'empirer les choses. Je me sens épuisée tout le temps. »

2. Objectif

La section des objectifs fournit une image claire de l'état physique et mental du patient grâce à des données mesurables recueillies lors de votre examen et à toutes les données de laboratoire pertinentes. Cette section travaille avec la section subjective pour créer une vision holistique du patient.

Voici ce qu'il faut documenter :

• Signes vitaux : Enregistrez la température, le poids, la tension artérielle et la fréquence cardiaque.
• Examen physique : Décrivez l'apparence du patient, son état de santé général et ses caractéristiques physiques pertinentes.
• État mental : Évaluez les signes cliniques, y compris la vigilance, l'humeur, l'affect et les fonctions cognitives du patient. Il est également important de noter s'il existe des signes d'idées suicidaires.
• Comportement : Notez le comportement du patient pendant la séance, y compris le style de communication, l'engagement et l'expression émotionnelle.
• Capacités fonctionnelles : Évaluer la capacité du patient à participer aux activités quotidiennes.
• Tests et évaluations : Incluez les résultats des tests diagnostiques, des tests de laboratoire ou des évaluations cliniques.
• Médicaments : Énumérez tous les médicaments actuellement prescrits et leurs posologies correspondantes.
• Enregistrements externes (le cas échéant) : Résumez brièvement les informations pertinentes contenues dans les dossiers médicaux reçus d'autres prestataires de soins de santé, telles que la plainte principale du client ou sa maladie actuelle.

N'oubliez pas de faire la distinction entre les symptômes (expérience du patient) et les signes (résultats observables). Concentrez-vous sur des données factuelles et objectives, en évitant les interprétations. Utilisez un langage clair et concis dans cette section.

Exemple

L'examen a révélé des signes vitaux normaux (pression artérielle : 130/80 mmHg, fréquence cardiaque : 78 bpm, température : 98,2 °F, poids : 185 livres) sans aucune détresse aiguë. David était alerte et coopératif, bien qu'il soit un peu fatigué.

Au cours de la séance, le client a présenté des mouvements lents et il a parfois des grimaces d'inconfort, en particulier lorsqu'il se plie ou se tord la taille. L'examen musculosquelettique a révélé une sensibilité à la palpation et une amplitude de mouvement limitée lors de la flexion et de l'extension de la colonne lombaire. Plus précisément, la flexion lombaire était limitée à environ 40 degrés par rapport à la position neutre et l'extension était limitée à 10 degrés.

Les tests de résistance des membres inférieurs n'ont révélé aucune faiblesse significative (5/5) bilatéralement sur Test musculaire manuel). David a nié tout antécédent de chutes ou de blessures récentes au dos.

3. Évaluation

Dans la section d'évaluation, vous analysez les informations recueillies dans les sections subjectives et objectives pour vous faire une idée complète de l'état du patient. Voici ce que vous allez faire :

• Synthèse : Intégrez l'expérience rapportée par le patient (subjective) à vos résultats cliniques (objectifs) pour établir un diagnostic. Ce sera une partie essentielle des dossiers des patients.
• Suivi des progrès : Évaluez les progrès du patient par rapport aux objectifs du traitement ou identifiez les domaines nécessitant une évaluation plus approfondie, en particulier pour les cas complexes.
• Diagnostic différentiel : Envisagez d'autres explications des symptômes du patient si le diagnostic n'est pas immédiatement apparent.

Cette section fournit un résumé de votre plan de traitement. Il est donc essentiel de :

• Surveillez les progrès : Identifier des moyens de suivre la progression et la réaction des patients au traitement ou à la prise en charge des médicaments.
• Ajustements du plan : Tenez compte des modifications possibles du médicament ou du traitement en fonction de l'évaluation.

En analysant efficacement les informations, vous pouvez créer une évaluation bien fondée qui orientera vos prochaines étapes.

Exemple

Les troubles chroniques du sommeil de David, une lombalgie constante, des grimaces provoqués par les mouvements, une flexion et une extension lombaires limitées (40 et 10 degrés, respectivement) et des tests de force normaux suggèrent une source musculosquelettique à l'origine de ses douleurs, probablement une tension lombaire. Pour suivre les progrès, nous utiliserons le Échelle numérique d'évaluation de la douleur (NPRS) et Indice de handicap d'Oswestry (ODI).

Bien que la tension lombaire soit le principal diagnostic, une hernie discale, une sténose de la colonne vertébrale ou des affections inflammatoires restent possibles si les symptômes s'aggravent ou ne s'améliorent pas.

4. Planifier

Cette section décrit l'approche thérapeutique basée sur les informations recueillies dans les sections subjectives, objectives et d'évaluation. Vous pouvez détailler les interventions spécifiques visant à répondre aux préoccupations du patient ici.

• Traitement : Définissez clairement les interventions prévues, y compris le type de traitement, les ajustements médicamenteux (le cas échéant) ou les techniques spécifiques utilisées. Expliquez brièvement la raison d'être de chaque intervention afin de vous assurer que le patient comprend l'approche.
• Fréquence et durée : Précisez la fréquence et la durée du traitement prévu (par exemple, des séances thérapeutiques hebdomadaires pendant huit semaines). Cela fournit une feuille de route claire pour les progrès du patient.
• Réévaluation et suivi : Décrivez le plan pour suivre les progrès et apporter des ajustements. Cela peut inclure des tests pour une exploration plus approfondie, la planification de rendez-vous de suivi et l'utilisation d'outils d'évaluation standardisés pour suivre les améliorations de manière objective.
• Éducation et ressources pour les patients : Décrivez tout matériel ou ressource pédagogique fourni au patient pour l'aider à atteindre ses objectifs thérapeutiques (par exemple, des documents sur les techniques de relaxation, des groupes de soutien en ligne). L'acquisition de connaissances par le patient favorise une participation active à son rétablissement.
• Collaboration (le cas échéant) : Si nécessaire, décrivez toute coopération avec d'autres prestataires de soins de santé impliqués dans les soins du patient. Cela garantit une approche coordonnée du traitement dans toutes les disciplines.

La section du plan utilise un langage clair et concis et met l'accent sur les mesures réalisables. Il oriente les soins du patient, facilite la communication au sein de l'équipe soignante et adapte le plan de traitement aux besoins et aux objectifs du patient. Vous pouvez également tenir compte des obstacles potentiels au traitement et les éliminer dans le plan afin de maximiser le succès du patient.

Exemple

Une approche multimodale ciblera les douleurs lombaires et les troubles du sommeil de David. Nous allons initier une thérapie physique pour améliorer la mobilité de la colonne lombaire et renforcer les muscles abdominaux. De plus, la thermothérapie ou la massothérapie peuvent être utilisées pour soulager la douleur. Pour remédier à ses problèmes de sommeil, nous mettrons en place une formation sur l'hygiène du sommeil et techniques de relaxation.

Nous réévaluerons David dans deux semaines pour évaluer sa réponse à ces interventions. En fonction de ses progrès et de la présence de symptômes d'alerte, une évaluation plus approfondie avec des études d'imagerie (radiographie ou IRM) peut être nécessaire.

Les notes SOAP peuvent également être utilisées dans d'autres domaines. Par exemple, nous avons également Notes SOAP pour la physiothérapie Modèle et Modèle de notes SOAP pour l'ergothérapie.

Pièges courants liés à la rédaction de notes SOAP

L'efficacité des notes SOAP repose sur une communication claire et une documentation précise. Voici quelques erreurs courantes à éviter :

• Répétition : La section d'évaluation ne doit pas être copiée et collée à partir des sections subjectives et objectives. Analysez et synthétisez des informations subjectives et objectives pour obtenir une image claire de l'état du patient.
• Documentation en temps réel : Accordez à votre client toute votre attention pendant les séances. Prenez de brèves notes avec les points clés et des citations en guise de rappel. Complétez la note SOAP dans votre logiciel de dossier patient lorsque les détails seront récents après la session.
• Langage émotionnel : Gardez un ton professionnel et évitez de porter des jugements. Optez pour une formulation neutre et objective qui transmet des informations précises.
• Préoccupations relatives à la confidentialité : Protégez la confidentialité des patients en excluant les noms des membres de la famille, des autres clients (en particulier dans les groupes) ou de toute autre personne mentionnée par le patient. Envisagez d'utiliser des initiales ou des chiffres comme espaces réservés. N'oubliez pas que la note SOAP se concentre uniquement sur le patient que vous documentez.
• Malentendus : Pour éviter les erreurs d'interprétation, réduisez au minimum les acronymes et les abréviations. Établissez une liste normalisée d'abréviations avec votre équipe pour une communication claire.
• Hypothèses : Évitez les mots tels que « apparu » ou « semblait » car ils impliquent de la subjectivité. Concentrez-vous sur les observations factuelles, les impressions cliniques et ce que le client fait ou dit de façon démontrable.

En évitant ces pièges courants, vous pouvez créer des notes SOAP claires, concises et informatives qui améliorent les soins aux patients et garantissent une documentation précise.

Meilleures pratiques pour rédiger des notes SOAP

Le respect du format SOAP garantit une communication claire et une prise en charge complète des patients. Voici nos meilleurs conseils pour maximiser la valeur de vos notes SOAP, quelle que soit votre profession ou votre discipline clinique :

• Tirez parti de la technologie : Utilisez le logiciel SOAP Note pour capturer, stocker et accéder aux informations sur les patients dans le cloud. Explorez des options gratuites ou rentables si nécessaire.
• Puissance du modèle : Des modèles de notes SOAP simples peuvent vous sauver la vie si vous ne disposez pas d'un logiciel de gestion de cabinet. Il vous aide à organiser vos idées et à garantir une saisie cohérente des informations critiques sur les patients.
• Trouvez le juste équilibre : Essayez de rédiger des notes SOAP concises mais informatives, généralement 1 à 2 pages par session. La plupart des sections doivent comporter 1 à 2 paragraphes (jusqu'à 3 si nécessaire). Cela donne une image complète sans surcharger les professionnels de santé de trop de détails.
• La sécurité d'abord : N'oubliez pas que les notes SOAP contiennent souvent des informations de santé sensibles protégées par la réglementation HIPAA. Prenez les précautions nécessaires pour garantir la sécurité des données et garder le contrôle de ces informations.
• Documentation axée sur les objectifs : Gardez toujours à l'esprit l'objectif de la note. Les notes SOAP informent les autres prestataires de l'état, des progrès et du plan de traitement d'un patient. Ils servent également de documentation à des fins d'assurance.
• La clarté pour tous : Rédigez vos notes en sachant que les clients peuvent en demander une copie. Maintenez un ton concis et professionnel tout en garantissant la clarté pour les professionnels de santé et les patients.
• Documentation complète : Efforcez-vous de créer une note SOAP pour chaque séance avec un patient. Une documentation cohérente donne une image plus complète du parcours du patient.

En suivant ces conseils, vous pouvez transformer les notes SOAP d'une tâche de routine en un outil précieux qui améliore les soins aux patients, la communication et la prestation des soins de santé.

Adapter les notes SOAP aux rencontres de télésanté

La popularité croissante de la télésanté nécessite des ajustements dans la façon dont nous abordons la création de notes SOAP pour les consultations virtuelles. Voici quelques éléments clés à prendre en compte pour optimiser votre documentation dans ce contexte :

• Remédier aux retards de communication : Les plateformes de télésanté peuvent entraîner de légers retards de communication. Pour vous assurer de recueillir toutes les informations nécessaires, faites une pause plus longue que d'habitude après avoir posé des questions. Cela évite d'interrompre involontairement le patient et lui permet de répondre pleinement.
• Écoute active et clarification : N'hésitez pas à demander des éclaircissements si la qualité audio ou vidéo est compromise. Cela garantit une saisie précise des détails pour la section Objectif.
• Évaluation objective dans un cadre virtuel : Bien que les examens physiques soient généralement limités en télésanté, maximisez les informations que vous pouvez glaner. Observez attentivement le comportement et l'apparence du patient devant la caméra et renseignez-vous sur les éventuelles limitations physiques signalées. Complétez cela avec d'autres sources de données objectives, telles que les relevés des signes vitaux à partir d'appareils de surveillance à domicile (le cas échéant).
• Prise de notes améliorée : Les séances de télésanté peuvent nécessiter une prise de notes plus détaillée, en particulier en ce qui concerne les symptômes spécifiques signalés par le patient. Étant donné que les signaux du langage corporel peuvent être moins apparents virtuellement, portez une attention particulière à la communication verbale du patient et documentez les détails descriptifs qui pourraient fournir des informations précieuses.

En suivant ces bonnes pratiques, vous pouvez créer des notes SOAP complètes et informatives pour vos sessions de télésanté, garantissant ainsi une documentation précise et une prestation de soins efficace aux patients, même dans un environnement virtuel.

Exemple de notes SOAP sur la santé mentale

Ce qui suit présente des exemples de notes SOAP dans la pratique clinique. Cela inclut à la fois les notes de thérapie progressive qu'un professionnel de la santé mentale peut utiliser.

Psychiatres

Mme M. déclare qu'elle « va bien » depuis une semaine. Ses symptômes dépressifs se sont légèrement améliorés ; toutefois, l'humeur de la cliente est toujours « mauvaise ». Mme M. affirme qu'elle dort « bien » et qu'elle dort « 7 heures par nuit ». Elle s'est dite préoccupée par ma prise de notes, ce qui l'a rendue anxieuse pendant la séance. Elle s'est également dite préoccupée par les essoufflements occasionnels.

Mme M. est alerte. Son humeur est stable et améliorée, et elle peut réguler ses émotions.

Mme M. souffre d'un trouble dépressif majeur avec des antécédents familiaux et sociaux. Elle a également des antécédents personnels de diagnostic de trouble de stress aigu.

Mme M. continuera à prendre 20 milligrammes de sertraline une fois par jour. Si ses symptômes ne s'améliorent pas au bout de deux semaines, le clinicien envisagera d'augmenter la dose jusqu'à 40 mg. Elle continuera à fournir des conseils ambulatoires, à éduquer les patients, à suivre une formation à la gestion du stress et à distribuer des documents sur les soins personnels.

Thérapeutes

Section subjective

Mark affirme qu'il a toujours envie de consommer de la méthamphétamine et qu'il a envisagé d'abandonner son programme de traitement pour acheter de la drogue « tous les jours ». Mark est motivé à rester sobre et affirme qu'il est « sobre, mais qu'il n'aime toujours pas ça ». Mark déclare : « Je rêve de drogues tout le temps et je n'arrive pas à étancher ma soif ». Le client affirme qu'il est « en forme et fort dans l'ensemble ».

Observations objectives

Mark était présent et engagé pendant la session. Il ne montre aucun signe d'influence ou de repli sur lui-même. Mark reste excité et distrait, mais sa concentration s'est améliorée. Sa capacité à discuter de son partenaire pendant quinze minutes et à réfléchir à son histoire en est la preuve.

Évaluation des progrès

Dans l'ensemble, Mark fait des progrès. Il applique des compétences telles que des techniques de contrôle et des exercices et progresse dans son traitement. Ses envies ont diminué de « chaque instant » à « chaque heure ». Mark continue toutefois d'éprouver des fringales régulières, car il consomme de la méthamphétamine depuis 10 ans. Mark doit acquérir des capacités d'adaptation supplémentaires pour gérer ses émotions. Compte tenu des difficultés auxquelles Mark est confronté, il pourrait bénéficier d'un traitement DBT.

Plans pour la prochaine session

Mark a reçu des informations sur les patients au cours de ses séances de thérapie. Le thérapeute commencera à utiliser des techniques de thérapie comportementale dialectique pour remédier à la dysrégulation émotionnelle de Mark jusqu'à ce qu'une diminution significative des envies soit observée. Il continuera également à organiser des séances de thérapie familiale avec sa femme. Le personnel continuera de surveiller Mark régulièrement.

Réflexions finales

Les professionnels de la santé mentale et les autres professionnels de santé passeront moins de temps à créer une meilleure documentation avec SOAP Notes. Le meilleur point de départ est la gratuité logiciel de documentation clinique ou un exemple de note SOAP auquel vous pouvez vous référer. Des notes SOAP de haute qualité peuvent aider votre équipe à gagner du temps, à se concentrer sur les soins aux patients et à améliorer les résultats de santé de ses clients.

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