空白授權發布信息表

什麼是發布信息表格？

發布信息表格，也稱為發布信息授權表格，是與醫療保健機構有關的關鍵文件。 HIPAA 發布表格。此表格允許患者同意醫療保健提供者與指定個人或組織共享受保護的健康信息（PHI）。

此表格的主要目的是確保患者隱私，同時促進必要的共享醫療信息。這是符合健康保險可攜性和責任法（HIPAA）隱私規則的法律保障，該法規定了保護個人的醫療記錄和其他個人健康信息的國家標準。

查看 HIPAA 授權表格上的這個視頻，了解如何訪問和使用這些資源：

醫療釋放表格中應包含什麼？

準備或審閱發布資訊同意書時，請確保其包含以下核心要素：

1. 病人資訊： 全名、出生日期、社會安全號碼及聯絡資料。
2. 提供者資訊： 發布信息的醫療保健提供者或實體的姓名和地址。
3. 收件人資訊： 獲授權接收信息的人或實體的姓名和地址。這可以是醫療保健提供者，保險公司或醫療設施。
4. 要發布的資料說明： 要披露的特定醫療記錄或任何要求的信息。
5. 披露目的： 公開資料的原因（例如持續護理、保險索償、法律目的、轉移醫療記錄）。
6. 到期日期： 授權保持有效期間。
7. 病人簽名及日期： 確認患者同意。
8. 權利聲明： 有關病人撤銷授權的權利和可能重新披露的信息。

如何使用此空白授權發布信息表

我們開發了可打印的可列印，可以替代 HIPAA 發布表格。此表格旨在為您和您的患者在醫療保健行中創建具有法律約束力的文件。請按照下列步驟開始使用：

步驟 1：存取表單

您可以從此頁面上提供的鏈接下載我們的空白授權授權信息表。或者，您可以通過 Carepatron 應用程序或我們的資源庫訪問它。

步驟 2：向患者解釋表格

請花時間向您的患者解釋，通過填寫此表格，他們將為您提供有效的授權，以披露他們受保護的健康信息。確保他們清楚了解表格的目的和他們對其數據所擁有的權利。

步驟 3：患者完成必要的詳細信息

請您的患者填寫表格上的所有必要信息，包括他們的姓名，地址和聯繫方式。然後，請求您的患者提供發布信息的目的，指定他們希望披露的詳細信息，並指明其授權的期限。

步驟 4：要求患者簽署表格

您的病人必須簽署表格以確定其法律有效性。一旦他們完成此操作，您可以繼續發布。另外，請證人簽署模板以驗證文件的真實性。

步驟 5：保留一份副本作為您的記錄

為了聯邦法律和文檔目的，將表格的副本保存在患者圖表中非常重要。這將提供證據表明您的患者已授予他們對披露的許可。

你什麼時候會使用這個模板？

您可以使用此空白授權發布信息表，幫助您的患者授予同意向自己或第三方披露他們受保護的健康信息。您也可以使用此範本來執行下列作業：

在披露醫療信息之前獲得患者明確同意

使用此空白授權發布信息表，您可以確保患者在共享其個人健康信息之前提供書面同意。如果有關數據洩露或未經授權訪問的任何法律糾紛，這種主動方法有助於保護您和您的患者。

證明遵守 HIPAA 法規

該表格是您遵守隱私準則（包括 HIPAA 所述的隱私準則）的有形證據。它強化您對維護 PHI 的安全性和機密性的承諾。保留正確簽署的空白授權發布信息表是您遵守這些規定的有價值的指標。

記錄授權發放機密患者資料

根據 HIPAA 規定，空白授權發布信息表提供了病人授權披露機密數據的文檔記錄。本文件作為保護措施，減輕如果與外部實體或個人共享 PHI 的決定遭受爭議，可以減輕法律行動的可能性。

保護您的實務免受法律影響和隱私侵犯

使用此範本有助於保護您的執業人員免受未經授權發布機密患者信息而引起的潛在法律後果或隱私侵犯。這對於定期處理大量 PHI 的實踐尤其重要。

誰可以使用此免費的空白授權發布信息表 PDF？

我們的免費模板專為醫療保健提供者使用而設計，包括：

• 醫生
• 牙科醫生
• 治療師
• 物理治療師
• 社會工作者
• 輔導員
• 護士
• 職業治療師

處理受保護的健康信息的醫院和其他組織可以使用此表單來維持符合 HIPAA 法規。此外，保險公司，律師和其他尋求訪問機密醫療信息的第三方實體可以從中受益。