空白授权发布信息表

什么是信息发布表？

信息发布表，也称为授权发布信息表，是医疗机构中与以下内容相关的重要文件 HIPAA 发布表。该表格允许患者同意医疗保健提供者与特定的个人或组织共享其受保护的健康信息 (PHI)。

该表格的主要目的是确保患者隐私，同时促进必要的医疗信息共享。这是一项符合《健康保险流通与责任法》（HIPAA）隐私规则的法律保障措施，该规则为保护个人的病历和其他个人健康信息设定了国家标准。

在我们的 HIPAA 授权表上观看此视频，了解如何访问和使用这些资源：

医疗申报表中应包含什么？

在准备或审查同意发布信息表时，请确保其中包含以下核心要素：

1. 患者信息： 全名、出生日期、社会保险号和联系方式。
2. 提供商信息： 提供信息的医疗保健提供者或实体的姓名和地址。
3. 收件人信息： 获准接收信息的个人或实体的名称和地址。这可以是医疗保健提供商、保险公司或医疗机构。
4. 待发布信息的描述： 具体的医疗记录或任何要求披露的信息。
5. 披露目的： 发布信息的原因（例如，持续护理、保险索赔、法律目的、转移医疗记录）。
6. 到期日期： 授权的有效期限。
7. 患者签名和日期： 确认患者的同意。
8. 权利声明： 有关患者撤销授权的权利和重新披露的可能性的信息。

如何使用此空白授权发布信息表

我们已经开发了一种可打印的版本，可以替代HIPAA发行表。此表格旨在帮助您和您的患者在医疗保健业务中创建具有法律约束力的文件。请按照以下步骤开始：

第 1 步：访问表单

您可以从本页提供的链接下载我们的空白授权发布信息表。或者，您可以通过Carepatron应用程序或我们的资源库访问它。

第 2 步：向患者解释表格

花点时间向您的患者解释，通过填写此表格，他们为您提供了披露其受保护的健康信息的有效授权。确保他们清楚地了解表格的目的以及他们对数据所拥有的权利。

第 3 步：患者填写必要的细节

要求您的患者填写表格上的所有必填信息，包括他们的姓名、地址和联系方式。然后，要求您的患者提供发布信息的目的，说明他们希望披露的详细信息，并注明其授权期限。

第 4 步：要求患者签署表格

您的患者必须签署表格以确定其法律有效性。一旦他们完成了此操作，您就可以继续发布了。此外，请证人签署模板以验证文件的真实性。

第 5 步：保留一份副本以备记录

出于联邦法律和文件目的，在患者病历中保留该表格的副本非常重要。这将提供证据，证明您的患者已批准披露信息。

你什么时候会使用这个模板？

您可以使用此空白授权发布信息表来帮助您的患者同意向自己或第三方披露其受保护的健康信息。您也可以使用此模板来：

在披露医疗信息之前获得患者的明确同意

使用此空白授权发布信息表，您可以确保患者在共享个人健康信息之前提供书面同意。这种主动方法有助于保护您和您的患者，以防出现任何与数据泄露或未经授权的访问有关的法律纠纷。

证明遵守 HIPAA 法规

该表格是您遵守隐私准则（包括 HIPAA 概述的隐私准则）的切实证据。它强化了您对维护 PHI 安全性和机密性的承诺。记录一份正式签署的空白授权发布信息表是您遵守这些法规的重要指标。

记录经授权发布的患者机密数据

根据HIPAA法规的规定，空白授权发布信息表提供了患者授权披露机密数据的书面记录。该文件起到保护措施的作用，如果与外部实体或个人共享 PHI 的决定受到质疑，则可以减少采取法律行动的可能性。

保护您的执业免受法律影响和隐私侵犯

使用此模板有助于保护您的诊所免受因未经授权泄露患者机密信息而导致的潜在法律后果或隐私泄露行为的影响。这对于定期处理大量 PHI 的实践尤其重要。

谁可以使用这份免费的空白授权发布信息表 PDF？

我们的免费模板专为医疗保健提供者使用而设计，包括：

• 医生
• 牙医
• 治疗师
• 物理治疗师
• 社会工作者
• 辅导员
• 护士
• 职业治疗师

处理受保护健康信息的医院和其他组织可以使用此表格来保持对 HIPAA 法规的遵守。此外，保险公司、律师和其他寻求获取机密医疗信息的第三方实体可以从中受益。