SOAP Edistymismuistiinpanomalli

Mitä ovat SOAPin edistymismuistiinpanot?

SOAP-muistiinpanot ovat tietyntyyppinen muotoilurakenne edistymismuistiinpanoille. Tämän kliinisen dokumentaation tarkoituksena on seurata potilaiden paranemista, helpottaa parempaa viestintää potilaan hoitoryhmän jäsenten välillä ja tarjota todisteita vakuutuksenantajille. Kattava SOAP-huomautus luokittelee tiedot neljään asiaankuuluvaan osaan:

Subjektiivinen

Tässä osiossa kerrotaan potilaan ilmoittamisesta päävalituksestaan. Mukana on usein suoria lainauksia potilaalta, samoin kuin hänen oireensa ja kuinka ongelma vaikuttaa heidän jokapäiväiseen elämäänsä.

Tavoite

Tavoiteosa sisältää lääkärin havainnon potilaan käyttäytymisestä ja vaikutuksista. Sen tulisi sisältää myös yksityiskohdat istunnon aikana suoritetuista testeistä, tutkimuksista, skannauksista tai laboratorioseulonnoista.

Arviointi

Arviointi on olennaisesti synteesi subjektiivisista ja objektiivisista osista, joissa lääkäri arvioi potilaan tilaa. Siellä lääkäri analysoi tai tulkitsee potilaan valituksen, miten hän reagoi hoitoon ja etenevätkö he kohti tavoitteitaan. Lue lisää miten SOAP-muistiinpanon arviointiosa suoritetaan.

Suunnitelma

Lopuksi lääkäri kirjoittaa potilaan tulevan hoidon yksityiskohdat suunnitelmaosaan. Näitä voivat olla tulevat istunnot, lähetteet, muutokset hoitosuunnitelmaan ja kaikki lyhyen tai pitkän aikavälin tavoitteet.

SOAP-muistiinpanomuoto on selkeä ja tiivis, mikä varmistaa, että terveydenhuollon tarjoajat sisällyttävät kaikki kriittiset tiedot kliinisiin muistiinpanoihinsa. Sen rakenne tekee siitä sovellettavan kaikenlaiseen terveydenhuoltoon, joten voit käyttää SOAP-muistiinpanomalleja lähtökohtana alastasi riippumatta.

Kuinka käyttää SOAP Progress Notes -mallia PDF

Terveydenhuollon ammattilaiset voivat seurata näitä vaiheita käyttääkseen ja kirjoittaakseen lääketieteellisiä muistiinpanoja tehokkaasti ilmaisella SOAP-muistiinpanomallillamme:

Vaihe 1: Käytä ja lataa malli

Pääset tyhjään SOAP-muistiinpanomalliin napsauttamalla tämän sivun linkkejä tai tutkimalla Carepatronin malligalleriaa. Voit myös tarkistaa tämän oppaan SOAP-muistiinpanon esimerkin vertailupisteenä saadaksesi kaiken irti tästä resurssista.

Vaihe 2: Täytä tiedot

Seuraava vaihe on dokumentoida potilastiedot, joihin kuuluu potilaan terveydentilan, nykyisen sairauden, sairaushistorian ja fyysisten tutkimustulosten arviointi. Sinun on täytettävä SOAP-muistiinpano istuntosi päivämäärällä asiakkaalla, hänen nimellään ja henkilöllisyystodistuksella (jos sellainen on).

Vaihe 3: Kirjoita SOAP-osiot

SOAP-muistiinpanojen kirjoittamisen ytimessä ovat sen neljä osaa: subjektiivinen, objektiivinen, arviointi- ja suunnitelmaosa. SOAP-muistiinpanon täyttämiseksi sinun tulee syöttää tiedot jokaiseen osaan, ja vain kriittiset tiedot on lueteltu ytimekkäästi. On okei, jos jotkut osiot ovat pidempiä kuin toiset.

Vaihe 4: Allekirjoita muistiinpano

Lisää nimesi ja allekirjoituksesi valtuutusta varten SOAP-muistiinpanon alaosaan.

Vaihe 5: Säilytä SOAP-muistiinpanosi turvallisesti

Kun olet täyttänyt koko SOAP-muistiinpanon, varmista, että säilytät sen turvallisesti, mieluiten sisällä käytännön hallintaohjelmisto. Ihannetapauksessa tässä ohjelmistossa voi olla myös sisäänrakennettu SOAP-muistiinpano-ominaisuus, joka auttaa sinua pysymään vaatimustenmukaisena ja tarjoamaan suuremman suojan tietoturvaloukkauksia vastaan.

SOAP Progress Note -mallin käytön edut

SOAP-muistiinpanomallin käyttö tarjoaa useita etuja mielenterveyden ammattilaisille, virtaviivaistamalla lääketieteellistä dokumentointiprosessia ja parantamalla potilaiden hoitoa.

Standardoitu muoto

SOAP-muistiinpanomallit tarjoavat johdonmukaisen rakenteen ja dokumentointimenetelmän potilaan etenemiselle varmistaen, että kaikki olennaiset tiedot tallennetaan loogisesti ja järjestetään. Tämä johdonmukaisuus helpottaa tehokasta viestintää terveydenhuollon tiimien välillä ja varmistaa hoidon jatkuvuuden. Saatavilla on myös SOAP-muistiinpanoesimerkkejä, joita voit käyttää oppaana aloittaessasi.

Aikaa säästävä

Valmiiksi muotoillut mallit poistavat tarpeen luoda dokumentaatiota tyhjästä, mikä säästää arvokasta aikaa terveydenhuollon ammattilaisille. Täyttämällä vain asiaankuuluvat osiot, lääkärit voivat keskittyä enemmän laadukkaan hoidon tarjoamiseen potilailleen.

Kattava dokumentaatio

SOAP-muistiinpanomallit kehottavat lääkäreitä tallentamaan subjektiivisia ja objektiivisia tietoja, arviointeja ja hoitosuunnitelmia, mikä vähentää riskiä jättää huomiotta tärkeät yksityiskohdat. Kattava dokumentaatio tukee potilaiden parempaa hoitoa ja tarjoaa potilaiden koulutusta ja oikeudellista suojaa riitatilanteissa tai oikeudenkäynneissä.

Mukautusvaihtoehdot

Monet SOAP-muistiinpanomallit ovat saatavana muokattavissa muodoissa, jolloin terveydenhuollon käytännöt tai yksittäiset lääkärit voivat mukauttaa malleja vastaamaan heidän erityistarpeitaan tai erikoisuuksiaan. Tämä joustavuus varmistaa, että dokumentaatio tallentaa käytännön alueelle räätälöityjä asiaankuuluvia tietoja.

SOAP-muodon käytön parhaat käytännöt

Kun on kyse SOAP-muodon tehokkaasta käytöstä potilaiden kohtaamisten dokumentointiin, parhaiden käytäntöjen noudattaminen voi varmistaa kattavan, tarkan ja tehokkaan dokumentoinnin. Tässä on joitain tärkeitä parhaita käytäntöjä, jotka on pidettävä mielessä:

1. Ole tarkka ja ytimekäs: SOAP-huomautuksen jokaisessa osassa pyritään antamaan asiaankuuluvat ja tarkat yksityiskohdat välttäen epäselviä tai subjektiivisia lausuntoja. Käytä selkeää ja ytimekästä kieltä välittääksesi tarvittavat tiedot tehokkaasti.
2. Käytä sopivaa terminologiaa: Sisällytä tavanomainen lääketieteellinen terminologia ja lyhenteet varmistaaksesi johdonmukaisuuden ja selkeyden terveydenhuollon tiimissä. Tämä käytäntö estää väärinkäsityksiä ja helpottaa tehokasta ammatillista viestintää.
3. Asiakirjan objektiiviset tiedot: Priorisoi tavoitteet-osiossa fyysisten tutkimusten, elintoimintojen, laboratoriotulosten ja muiden diagnostisten löydösten avulla saatujen mitattavien ja havaittavien tietojen tallentaminen. Tämä objektiivinen tieto muodostaa perustan tarkkoille arvioinneille ja hoitosuunnitelmille.
4. Yhdistä arvioinnit havaintoihin: Varmista, että arviointiosio korreloi suoraan kerättyjen subjektiivisten ja objektiivisten tietojen kanssa. Hahmottele selkeästi diagnoosin tai tunnistetun tilan taustalla olevat perustelut dokumentoitujen havaintojen ja mitattavissa olevien tietojen perusteella.
5. Laadi kattava suunnitelma: Anna Suunnitelma-osiossa yksityiskohtainen kuvaus ehdotetusta hoitosuunnitelmasta, mukaan lukien lääkkeet, hoidot, seurantatapaamiset, potilaskoulutus ja muut arviointiin perustuvat suositukset. Hyvin dokumentoitu suunnitelma voi parantaa potilaan noudattamista, helpottaa hoidon jatkuvuutta ja parantaa koordinointia muiden terveydenhuollon tarjoajien kanssa.

Lue blogiartikkelimme aiheesta miten kirjoittaa SOAP-muistiinpanoja oppia lisää.

SOAP-rakenteen ja parhaiden käytäntöjen noudattaminen auttaa terveydenhuollon tarjoajia luomaan tehokkaita ja tarkkoja potilastietoja, jotka parantavat lopulta potilaan tuloksia ja hoidon laatua.