Pengenalan Menulis Nota SOAP dengan Contoh (2024) | Carepatron

Nota SOAP boleh menjadi alat yang kuat untuk memudahkan amalan klinikal anda. Mereka menyediakan cara cepat untuk menangkap, menyimpan, dan secara konsisten menafsirkan maklumat pelanggan anda dari masa ke masa. Menghabiskan terlalu lama untuk menangkap nota kemajuan boleh mengambil banyak masa, tenaga, dan sumber untuk perniagaan penjagaan kesihatan anda.

Tanpa rangka kerja, menguruskan nota klinikal boleh menjadi mencabar bagi pengamal penjagaan kesihatan, mengurangkan standard rekod kesihatan pelanggan anda dan pengurusan amalan secara keseluruhan. Templat nota SOAP membantu anda menangkap maklumat yang diperlukan dalam penilaian klinikal secara konsisten dan juga membolehkan pasukan anda menyampaikan maklumat yang mereka perlukan apabila mereka memerlukannya dengan cepat. Ini membolehkan anda memperoleh

Apakah tujuan nota SOAP?

Sebelum mengetahui cara menulis nota SOAP, penting untuk memahami apa yang dimaksudkan. Nota SOAP adalah kaedah klinikal yang digunakan oleh profesional penjagaan kesihatan untuk memudahkan dan menyusun maklumat pesakit. Mereka merakam maklumat secara konsisten dan berstruktur menggunakan format nota SOAP.

Format nota SOAP membantu pengamal kesihatan menggunakan alasan klinikal mereka untuk menilai, mendiagnosis, dan merawat pesakit menggunakan maklumat yang dibentangkan. Nota SOAP adalah sumber maklumat kritikal untuk kemajuan pelanggan dan status kesihatan, dan ia berfungsi sebagai alat komunikasi untuk profesional kesihatan yang berbeza. Struktur templat nota SOAP juga boleh menjadi senarai semak, membantu pengamal menangkap maklumat, terutamanya semasa pemeriksaan klinikal secara konsisten.

Ini pertama kali diteori oleh doktor Amerika Lawrence Weed lebih dari 50 tahun yang lalu. Dia ingin menyediakan doktor dengan templat untuk tugas tertentu sambil menyediakan rangka kerja untuk menilai maklumat. Hari ini, nota SOAP dianggap sebagai standard penjagaan kesihatan AS untuk mendokumentasikan maklumat klinikal di seluruh profesion penjagaan kesihatan.

Apakah format nota SOAP?

SOAP adalah singkatan untuk subjektif, objektif, penilaian, dan rancangan. Ini biasanya digunakan oleh pengamal kesihatan mental seperti ahli psikologi dan psikoterapi.

Seperti yang disebutkan, format nota SOAP menyediakan pendekatan berstruktur untuk mendokumentasikan pertemuan pesakit dalam persekitaran penjagaan kesihatan. Ia memudahkan komunikasi yang jelas antara penyedia penjagaan kesihatan dan memastikan penjagaan pesakit yang komprehensif. Dalam bahagian ini, mari kita terokai cara menulis nota SOAP dengan berkesan, menggariskan komponen utama dan amalan terbaik untuk setiap bahagian:

1. Subjektif

Bahagian subjektif merangkumi kisah pesakit - pengalaman penyakit, kebimbangan, dan matlamat mereka. Ia berfungsi sebagai asas untuk penaakulan klinikal anda di bahagian kemudian. Inilah yang perlu anda dokumentasikan:

• Aduan utama: Nyatakan secara ringkas sebab utama pesakit untuk mendapatkan rawatan (mis., “keletihan dan kesukaran menumpukan perhatian sebulan lalu” atau “penyalahgunaan bahan berlebihan yang menyebabkan masalah hubungan”).
• Kata-kata pesakit: Gunakan petikan langsung untuk menangkap perspektif dan keperluan mereka (mis., “Saya bimbang untuk mengikuti kerja”). Ini membina konteks dan membantu komunikasi dengan penyedia penjagaan kesihatan lain.
• Input keluarga/penjaga: Sertakan maklumat yang relevan daripada keluarga atau penjaga yang mungkin menawarkan pandangan tambahan.

Selain itu, anda boleh mengukuhkan bahagian ini dengan menambat pemerhatian anda dengan butiran objektif menggunakan mnemonik OLD CHARTS:

• Permulaan, lokasi, tempoh (LAMA): Bilakah gejala bermula? Di manakah mereka terletak? Berapa lama mereka hadir?
• Pencirian: Huraikan sifat gejala (mis., Kesakitan tajam, sensasi terbakar). Adakah ia berbeza dengan had asas atau normal?
• Faktor pengambatan/pengurangan: Apa yang memburukkan atau memperbaiki gejala?
• Sinaran: Adakah kesakitan memancar ke kawasan lain?
• Corak temporal: Adakah terdapat corak gejala yang berulang (mis., setiap hari atau selepas makan)?
• Keterukan: Seberapa teruknya gejala pada skala 1-10?

Sebagai tambahan kepada butiran ini, pertimbangkan termasuk:

• Sejarah perubatan masa lalu: Sebutkan secara ringkas keadaan perubatan masa lalu yang relevan.
• Sejarah pembedahan (jika berkenaan): Termasuk pembedahan masa lalu yang penting.
• Sejarah sosial dan keluarga: Sebutkan secara ringkas butiran sejarah sosial dan keluarga yang berkaitan.
• Penyakit semasa: Senaraikan sebarang keadaan perubatan serentak. Adakah gejala yang ada selaras dengan diagnosis ini?

Mengikuti garis panduan ini, anda boleh membuat bahagian Subjektif yang komprehensif yang menggambarkan pengalaman pesakit.

Contoh

“David, seorang lelaki berusia 62 tahun, hadir untuk perundingan awalnya melaporkan kesukaran tidur dan sakit berterusan di punggung bawahnya. Dia menyatakan, 'Saya tidak tidur dengan baik selama berbulan-bulan, dan sakit belakang ini menjadikannya lebih teruk lagi. Saya berasa letih sepanjang masa. '”

2. Objektif

Bahagian objektif memberikan gambaran yang jelas mengenai keadaan fizikal dan mental pesakit melalui data yang dapat diukur yang dikumpulkan semasa pemeriksaan anda dan sebarang data makmal yang berkaitan. Bahagian ini berfungsi dengan bahagian subjektif untuk mewujudkan pandangan holistik pesakit.

Inilah yang perlu didokumentasikan:

• Tanda-tanda penting: Catat suhu, berat badan, tekanan darah, dan degupan jantung.
• Pemeriksaan fizikal: Huraikan penampilan pesakit, kesihatan umum, dan penemuan fizikal yang relevan.
• Status mental: Menilai tanda-tanda klinikal, termasuk kewaspadaan pesakit, mood, kesan, dan fungsi kognitif. Ia juga penting untuk diperhatikan sama ada terdapat tanda-tanda idea bunuh diri.
• Tingkah laku: Perhatikan tingkah laku pesakit semasa sesi, termasuk gaya komunikasi, penglibatan, dan ekspresi emosi.
• Kebolehan fungsional: Menilai keupayaan pesakit untuk mengambil bahagian dalam aktiviti harian.
• Ujian dan penilaian: Termasuk keputusan ujian diagnostik, ujian makmal, atau penilaian klinikal.
• Ubat-ubatan: Senaraikan semua ubat semasa yang ditetapkan dan dos yang sepadan.
• Rekod luaran (jika berkenaan): Ringkaskan secara ringkas maklumat yang relevan dari rekod perubatan yang diterima daripada penyedia penjagaan kesihatan lain, seperti aduan utama pelanggan atau penyakit semasa.

Ingatlah untuk membezakan antara gejala (pengalaman pesakit) dan tanda-tanda (penemuan yang dapat dilihat). Fokus pada data fakta dan objektif, mengelakkan tafsiran. Gunakan bahasa yang jelas dan ringkas di seluruh bahagian ini.

Contoh

Pemeriksaan menunjukkan tanda-tanda vital normal (tekanan darah: 130/80 mmHg, degupan jantung: 78 bpm, suhu: 98.2° F, berat: 185 lbs) tanpa tekanan akut. Daud berjaga-jaga dan bekerjasama, walaupun agak letih.

Semasa sesi itu, pelanggan menunjukkan pergerakan yang perlahan, dan dia kadang-kadang merungut dengan ketidakselesaan, terutama ketika membongkok atau berpusing di pinggang. Pemeriksaan muskuloskeletal menunjukkan kelembutan terhadap palpasi dan jarak pergerakan yang terhad dalam lenturan dan lanjutan tulang belakang lumbar. Secara khusus, lenturan lumbar terhad kepada kira-kira 40 darjah dari neutral, dan pelanjutan terhad kepada 10 darjah.

Ujian kekuatan bahagian bawah kaki menunjukkan tiada kelemahan yang ketara (5/5 secara dua hala pada Ujian Otot Manual). David menafikan sebarang sejarah jatuh atau kecederaan baru-baru ini di punggungnya.

3. Penilaian

Dalam bahagian penilaian, anda menganalisis maklumat yang dikumpulkan dalam bahagian subjektif dan objektif untuk membentuk gambaran komprehensif mengenai keadaan pesakit. Inilah yang akan anda lakukan:

• Sintesis: Mengintegrasikan pengalaman pesakit yang dilaporkan (subjektif) dengan penemuan klinikal anda (objektif) untuk mencapai diagnosis. Ini akan menjadi bahagian penting dalam rekod pesakit.
• Penjejakan kemajuan: Menilai kemajuan pesakit ke arah matlamat rawatan atau mengenal pasti kawasan yang memerlukan penilaian lebih lanjut, terutamanya untuk kes-kes yang kompleks.
• Diagnosis pembezaan: Pertimbangkan penjelasan alternatif untuk gejala pesakit jika diagnosis tidak jelas dengan segera.

Bahagian ini memaklumkan ringkasan rancangan rawatan anda, jadi penting untuk:

• Memantau kemajuan: Kenal pasti cara untuk mengesan bagaimana pesakit maju dan bertindak balas terhadap rawatan atau pengurusan ubat.
• Pelarasan pelarasan: Pertimbangkan potensi perubahan dalam ubat atau rawatan berdasarkan penilaian.

Dengan menganalisis maklumat dengan berkesan, anda boleh membuat penilaian yang kukuh yang membimbing langkah seterusnya.

Contoh

Pembentangan David mengenai gangguan tidur kronik, sakit belakang yang berterusan, menggerakkan dengan pergerakan, lenturan dan lanjutan lumbar yang terhad (masing-masing 40 dan 10 darjah), dan ujian kekuatan normal menunjukkan sumber muskuloskeletal untuk kesakitannya, kemungkinan ketegangan lumbar. Untuk mengesan kemajuan, kami akan menggunakan Skala Penarafan Kesakitan Numerik (NPRS) dan Indeks Ketidakupayaan Oswestry (ODI).

Walaupun ketegangan lumbar adalah diagnosis utama, herniasi cakera, stenosis tulang belakang, atau keadaan keradangan tetap mungkin jika gejala bertambah buruk atau tidak bertambah baik.

4. Rancangan

Bahagian ini menggariskan pendekatan rawatan berdasarkan maklumat yang dikumpulkan dalam bahagian subjektif, objektif, dan penilaian. Anda boleh memperincikan intervensi khusus untuk menangani kebimbangan pesakit di sini.

• Rawatan: Tentukan dengan jelas campur tangan yang dirancang, termasuk jenis terapi, penyesuaian ubat (jika berkenaan), atau teknik khusus yang digunakan. Terangkan secara ringkas rasional untuk setiap campur tangan untuk memastikan pesakit memahami pendekatan tersebut.
• Kekerapan dan tempoh: Tentukan kekerapan dan tempoh rawatan yang dirancang (mis., sesi terapi mingguan selama lapan minggu). Ini memberikan peta jalan yang jelas untuk kemajuan pesakit.
• Penilaian semula dan susulan: Gariskan rancangan untuk memantau kemajuan dan membuat penyesuaian. Ini mungkin termasuk ujian untuk penerokaan lebih lanjut, menjadualkan janji susulan, dan menggunakan alat penilaian standard untuk mengesan peningkatan secara objektif.
• Pendidikan dan sumber pesakit: Huraikan sebarang bahan pendidikan atau sumber yang diberikan kepada pesakit untuk menyokong matlamat rawatan mereka (contohnya, pemberian teknik relaksasi, kumpulan sokongan dalam talian). Memperkasakan pesakit dengan pengetahuan menggalakkan penyertaan aktif dalam pemulihan mereka.
• Kerjasama (jika berkenaan): Sekiranya perlu, gariskan sebarang kerjasama dengan penyedia penjagaan kesihatan lain yang terlibat dalam penjagaan pesakit. Ini memastikan pendekatan yang diselaraskan untuk rawatan di seluruh disiplin.

Bahagian pelan menggunakan bahasa yang jelas dan ringkas dan memberi tumpuan kepada langkah-langkah yang boleh ditindakan. Ia membimbing penjagaan pesakit, memudahkan komunikasi dalam pasukan penjagaan kesihatan, dan menyesuaikan rancangan rawatan dengan keperluan dan matlamat pesakit. Anda juga boleh mempertimbangkan potensi halangan untuk rawatan dan mengatasinya dalam rancangan untuk memaksimumkan kejayaan pesakit.

Contoh

Pendekatan multimodal akan mensasarkan sakit belakang dan kesukaran tidur David. Kami akan memulakan terapi fizikal untuk meningkatkan pergerakan tulang belakang lumbar dan pengukuhan otot teras. Selain itu, terapi haba atau terapi urut boleh digunakan untuk pengurusan kesakitan. Untuk menangani masalah tidurnya, kami akan melaksanakan pendidikan kebersihan tidur dan teknik relaksasi.

Kami akan menilai semula David dalam masa dua minggu untuk menilai tindak balasnya terhadap campur tangan ini. Bergantung pada kemajuannya dan kehadiran gejala bendera merah, penilaian lanjut dengan kajian pengimejan (X-ray atau MRI) mungkin diperlukan.

Nota SOAP juga boleh digunakan dalam bidang lain. Sebagai contoh, kami juga mempunyai Nota SOAP untuk Terapi Fizikal Templat dan Nota SOAP untuk Templat Terapi Pekerjaan.

Perangkap biasa dalam penulisan nota SOAP

Nota SOAP yang berkesan bergantung pada komunikasi yang jelas dan dokumentasi yang tepat. Berikut adalah beberapa kesilapan biasa untuk dielakkan:

• Pengulangan: Bahagian penilaian tidak boleh disalin dan disisipkan dari bahagian subjektif dan objektif. Menganalisis dan mensintesis maklumat subjektif dan objektif menjadi gambaran yang jelas mengenai keadaan pesakit.
• Dokumentasi masa nyata: Beri perhatian penuh kepada pelanggan anda semasa sesi. Ambil nota ringkas dengan perkara utama dan petikan sebagai peringatan. Lengkapkan nota SOAP dalam anda perisian rekod pesakit apabila butiran segar selepas sesi.
• Bahasa emosi: Mengekalkan nada profesional dan elakkan bahasa penghakiman. Pilih kata-kata neutral dan objektif yang menyampaikan maklumat yang tepat.
• Kebimbangan privasi: Lindungi kerahsiaan pesakit dengan mengecualikan nama ahli keluarga, pelanggan lain (terutamanya dalam tetapan kumpulan), atau orang lain yang disebutkan oleh pesakit. Pertimbangkan untuk menggunakan inisial atau nombor sebagai pemegang tempat. Ingat, nota SOAP hanya memberi tumpuan kepada pesakit yang anda dokumentasikan.
• Salah faham: Untuk mengelakkan salah tafsiran, kurangkan akronim dan singkatan. Buat senarai singkatan standard dengan pasukan anda untuk komunikasi yang jelas.
• Andaian: Elakkan kata-kata seperti “muncul” atau “kelihatan” kerana ia menyiratkan subjektiviti. Fokus pada pemerhatian fakta, kesan klinikal, dan apa yang dibuktikan dilakukan atau katakan oleh pelanggan.

Dengan mengelakkan perangkap biasa ini, anda boleh membuat nota SOAP yang jelas, ringkas dan bermaklumat yang meningkatkan penjagaan pesakit dan memastikan dokumentasi yang tepat.

Amalan terbaik untuk menulis nota SOAP

Mengikuti format SOAP memastikan komunikasi yang jelas dan penjagaan pesakit yang komprehensif. Berikut adalah petua utama kami untuk memaksimumkan nilai nota SOAP anda, tanpa mengira profesion atau disiplin klinikal anda:

• Teknologi leveraj: Gunakan perisian nota SOAP untuk menangkap, menyimpan dan mengakses maklumat pesakit di awan. Terokai pilihan percuma atau menjimatkan kos jika diperlukan.
• Kuasa templat: Templat nota SOAP mudah boleh menjadi penyelamat jika anda tidak mempunyai perisian pengurusan latihan. Ia membantu mengatur pemikiran anda dan memastikan penangkapan maklumat pesakit kritikal secara konsisten.
• Mencari keseimbangan yang betul: Sasarkan untuk nota SOAP yang ringkas tetapi bermaklumat, biasanya 1-2 halaman setiap sesi. Kebanyakan bahagian hendaklah 1-2 perenggan (sehingga 3 apabila perlu). Ini memberikan gambaran lengkap tanpa membebankan profesional penjagaan kesihatan dengan butiran yang berlebihan.
• Keselamatan terlebih dahulu: Ingat, nota SOAP sering mengandungi maklumat kesihatan sensitif yang dilindungi oleh peraturan HIPAA. Ambil langkah berjaga-jaga yang diperlukan untuk memastikan keselamatan data dan mengekalkan kawalan ke atas maklumat ini.
• Dokumentasi berdasarkan tujuan: Sentiasa ingat tujuan nota itu. Nota SOAP memberitahu penyedia lain mengenai status, kemajuan, dan rancangan rawatan pesakit. Mereka juga berfungsi sebagai dokumentasi untuk tujuan insurans.
• Kejelasan untuk semua: Tulis nota anda mengetahui pelanggan boleh meminta salinan. Mengekalkan nada ringkas dan profesional sambil memastikan kejelasan untuk profesional penjagaan kesihatan dan pesakit.
• Dokumentasi lengkap: Berusaha untuk membuat nota SOAP untuk setiap sesi pesakit. Dokumentasi yang konsisten memberikan gambaran yang lebih lengkap mengenai perjalanan pesakit.

Mengikuti petua ini, anda boleh mengubah nota SOAP daripada tugas rutin menjadi alat berharga yang meningkatkan penjagaan pesakit, komunikasi, dan penyampaian penjagaan kesihatan.

Menyesuaikan nota SOAP untuk pertemuan telehealth

Populariti telehealth yang semakin meningkat memerlukan penyesuaian dalam cara kita mendekati penciptaan nota SOAP untuk perundingan maya. Berikut adalah beberapa pertimbangan utama untuk mengoptimumkan dokumentasi anda dalam tetapan ini:

• Menangani kelewatan komunikasi: Platform telehealth boleh memperkenalkan sedikit kelewatan komunikasi. Untuk memastikan anda mengumpulkan semua maklumat yang diperlukan, jeda lebih lama daripada biasa selepas bertanya soalan. Ini menghalang gangguan pesakit secara tidak sengaja dan membolehkan mereka menjawab sepenuhnya.
• Mendengar dan penjelasan aktif: Jangan teragak-agak untuk meminta penjelasan jika kualiti audio atau video terjejas. Ini memastikan penangkapan butiran yang tepat untuk bahagian Objektif.
• Penilaian objektif dalam suasana maya: Walaupun pemeriksaan fizikal biasanya terhad dalam telehealth, memaksimumkan maklumat yang boleh anda peroleh. Berhati-hati memerhatikan tingkah laku dan penampilan pesakit di kamera dan bertanya tentang sebarang batasan fizikal yang dilaporkan. Tambahnya dengan sumber data objektif lain, seperti bacaan tanda penting dari peranti pemantauan rumah (jika berkenaan).
• Pengambilan nota yang dipertingkatkan: Sesi telehealth mungkin memerlukan pengambilan nota yang lebih terperinci, terutamanya mengenai gejala tertentu yang dilaporkan oleh pesakit. Oleh kerana isyarat bahasa badan mungkin kurang jelas secara maya, perhatikan komunikasi lisan pesakit dan dokumentasikan butiran deskriptif yang mungkin memberikan pandangan yang berharga.

Mengikuti amalan terbaik ini, anda boleh membuat nota SOAP yang komprehensif dan bermaklumat untuk sesi telehealth anda, memastikan dokumentasi yang tepat dan penyampaian penjagaan pesakit yang berkesan walaupun dalam persekitaran maya.

Contoh nota SOAP kesihatan mental

Berikut menunjukkan contoh nota SOAP dalam amalan klinikal. Ini termasuk kedua-dua nota terapi kemajuan yang boleh digunakan oleh profesional kesihatan mental.

Psikiatri

Cik M. menyatakan bahawa dia telah “baik-baik saja” selama minggu lalu. Gejala kemurungannya telah bertambah baik sedikit; namun, mood pelanggan masih “rendah.” Cik M. mengatakan dia tidur “baik” dan mendapat “7 jam tidur setiap malam.” Dia menyatakan kebimbangan mengenai pengambilan nota saya, yang menyebabkan dia cemas semasa sesi itu. Dia juga menyatakan kebimbangan dengan sesak nafas sekali-sekala.

Cik M. berjaga-jaga. Moodnya stabil dan bertambah baik, dan dia dapat mengawal emosinya.

Cik M. mempunyai gangguan kemurungan utama dengan sejarah keluarga dan sosial. Dia juga mempunyai sejarah peribadi diagnosis gangguan tekanan akut.

Cik M. akan terus mengambil 20 miligram sertraline sekali sehari. Sekiranya gejalanya tidak bertambah baik dalam dua minggu, doktor akan mempertimbangkan untuk mentitrasi dos sehingga 40 mg. Dia akan meneruskan kaunseling pesakit luar, pendidikan pesakit, latihan pengurusan tekanan, dan pemberian rawatan diri.

Ahli terapi

Bahagian subjektif

Mark menyatakan bahawa dia terus mengalami keinginan untuk methamphetamine, dan dia telah mempertimbangkan untuk berhenti dari program rawatannya untuk membeli ubat “setiap hari.” Mark termotivasi untuk tetap sedar dan mengatakan dia “sedar, tetapi masih tidak menikmatinya.” Mark menyatakan, “Saya bermimpi tentang dadah sepanjang masa, dan saya nampaknya tidak dapat menghilangkan dahaga saya,” Pelanggan mengatakan bahawa dia “cergas dan kuat secara keseluruhan.”

Pemerhatian objektif

Mark hadir dan terlibat semasa sesi itu. Dia tidak menunjukkan tanda-tanda berada di bawah pengaruh atau pengeluaran. Mark tetap terangsang dan mengganggu, tetapi tumpuannya bertambah baik. Keupayaannya untuk membincangkan pasangannya selama lima belas minit dan merenungkan sejarahnya menunjukkan ini.

Penilaian kemajuan

Secara keseluruhan, Mark sedang membuat kemajuan. Dia menggunakan kemahiran seperti teknik kawalan dan latihan dan sedang maju dalam rawatannya. Keinginannya telah menurun dari “setiap saat” kepada “setiap jam.” Walau bagaimanapun, Mark terus mengalami keinginan biasa dengan sejarah penggunaan methamphetamine selama 10 tahun. Mark perlu mempelajari kemahiran mengatasi tambahan untuk menguruskan emosinya. Memandangkan kesukaran yang dihadapi Mark, dia mungkin mendapat manfaat daripada rawatan DBT.

Rancangan untuk sesi seterusnya

Mark telah menerima pendidikan pesakit semasa sesi terapinya. Ahli terapi akan mula menggunakan teknik terapi tingkah laku dialektik untuk menangani disregulasi emosi Mark sehingga penurunan ketara dalam keinginan diperhatikan. Dia juga akan terus mengadakan sesi terapi keluarga dengan isterinya. Kakitangan akan terus memantau Mark secara berkala.

Pemikiran akhir

Profesional kesihatan mental dan profesional penjagaan kesihatan lain akan menghabiskan lebih sedikit masa untuk membuat dokumentasi yang lebih baik dengan Nota SOAP. Tempat terbaik untuk bermula adalah dengan percuma perisian dokumentasi klinikal atau contoh nota SOAP yang boleh anda rujuk. Nota SOAP berkualiti tinggi dapat membantu pasukan anda menjimatkan masa, memberi tumpuan kepada penjagaan pesakit, dan memberikan hasil kesihatan yang lebih baik untuk pelanggan mereka.

Mengubah cara anda menyediakan penjagaan dengan kami yang komprehensif sistem pengurusan amalan direka untuk tuntutan pengamal kesihatan mental. Mulakan dengan memilih Carepatron. Daftar untuk percubaan percuma anda hari ini!