Introdução à escrita de notas SOAP com exemplos (2024) | Carepatron

As notas do SOAP podem ser uma ferramenta poderosa para simplificar sua prática clínica. Eles fornecem uma maneira rápida de capturar, armazenar e interpretar consistentemente as informações do seu cliente ao longo do tempo. Passar muito tempo capturando notas de progresso pode consumir muito tempo, energia e recursos para sua empresa de saúde.

Sem uma estrutura, gerenciar anotações clínicas pode ser um desafio para os profissionais de saúde, reduzindo o padrão dos registros de saúde do seu cliente e o gerenciamento geral das práticas. Um modelo de nota SOAP ajuda você a capturar as informações necessárias na avaliação clínica de forma consistente, ao mesmo tempo em que permite que sua equipe comunique as informações de que precisam quando precisam rapidamente. Isso permite que você ganhe

Qual é o propósito de uma nota SOAP?

Antes de saber como escrever notas SOAP, é essencial entender para que servem. As notas SOAP são um método clínico que os profissionais de saúde usam para simplificar e organizar as informações de um paciente. Eles registram informações de forma consistente e estruturada usando o formato de nota SOAP.

O formato de nota SOAP ajuda os profissionais de saúde a usar seu raciocínio clínico para avaliar, diagnosticar e tratar pacientes usando as informações apresentadas. As notas do SOAP são uma fonte de informações crítica para o progresso e o estado de saúde do cliente e servem como uma ferramenta de comunicação para diferentes profissionais de saúde. A estrutura do modelo de nota SOAP também pode ser uma lista de verificação, ajudando os profissionais a capturar informações, especialmente durante exames clínicos de forma consistente.

Isso foi teorizado pela primeira vez pelo médico americano Lawrence Weed há mais de 50 anos. Ele queria fornecer aos médicos um modelo para tarefas específicas e, ao mesmo tempo, fornecer uma estrutura para avaliar as informações. Atualmente, as notas SOAP são consideradas o padrão de saúde dos EUA para documentar informações clínicas em todas as profissões da saúde.

O que é o formato de nota SOAP?

SOAP é um acrônimo para subjetivo, objetivo, avaliação e plano. Eles são comumente usados por profissionais de saúde mental, como psicólogos e psicoterapeutas.

Conforme mencionado, o formato de nota SOAP fornece uma abordagem estruturada para documentar os encontros dos pacientes em ambientes de saúde. Ele facilita a comunicação clara entre os profissionais de saúde e garante um atendimento abrangente ao paciente. Nesta seção, vamos explorar como escrever uma nota SOAP de forma eficaz, descrevendo os principais componentes e as melhores práticas de cada seção:

1. Subjetivo

A seção subjetiva inclui a história do paciente — sua experiência com a doença, preocupações e objetivos. Ele serve como base para seu raciocínio clínico nas seções posteriores. Aqui está o que você deve documentar:

• Reclamação principal: Indique resumidamente o motivo principal do paciente para procurar atendimento (por exemplo, “fadiga e dificuldade de concentração no último mês” ou “abuso excessivo de substâncias que causou problemas de relacionamento”).
• Palavras do paciente: Use aspas diretas para capturar suas perspectivas e necessidades (por exemplo, “Estou preocupado em acompanhar o trabalho”). Isso cria contexto e ajuda na comunicação com outros profissionais de saúde.
• Contribuição da família/cuidador: Inclua informações relevantes da família ou dos cuidadores que possam oferecer informações adicionais.

Além disso, você pode fortalecer esta seção ancorando suas observações com detalhes objetivos usando o mnemônico OLD CHARTS:

• Início, localização, duração (OLD): Quando os sintomas começaram? Onde eles estão localizados? Há quanto tempo eles estão presentes?
• Caracterização: Descreva a natureza dos sintomas (por exemplo, dor aguda, sensação de queimação). É diferente da linha de base ou dos limites normais?
• Fatores agravantes/atenuantes: O que piora ou melhora os sintomas?
• Radiação: A dor irradia para outras áreas?
• Padrão temporal: Existe um padrão recorrente dos sintomas (por exemplo, diariamente ou após as refeições)?
• Severidade: Quão graves são os sintomas em uma escala de 1 a 10?

Além desses detalhes, considere incluir:

• Histórico médico anterior: Mencione brevemente as condições médicas anteriores relevantes.
• Histórico cirúrgico (se aplicável): Inclua cirurgias anteriores significativas.
• História social e familiar: Mencione brevemente os detalhes pertinentes da história social e familiar.
• Doenças presentes: Liste todas as condições médicas simultâneas. Os sintomas presentes são consistentes com esse diagnóstico?

Seguindo essas diretrizes, você pode criar uma seção subjetiva abrangente que descreva a experiência do paciente.

Exemplo

“David, um homem de 62 anos, apresentou-se para sua consulta inicial relatando dificuldade em dormir e uma dor constante na região lombar. Ele declarou: “Eu não durmo bem há meses, e essa dor nas costas está piorando ainda mais as coisas. Estou me sentindo exausta o tempo todo. '”

2. Objetivo

A seção objetiva fornece uma imagem clara do estado físico e mental do paciente por meio de dados mensuráveis coletados durante o exame e quaisquer dados laboratoriais relevantes. Esta seção trabalha com a seção subjetiva para criar uma visão holística do paciente.

Veja o que documentar:

• Sinais vitais: Registre temperatura, peso, pressão arterial e frequência cardíaca.
• Exame físico: Descreva a aparência, o estado geral de saúde e os achados físicos relevantes do paciente.
• Estado mental: Avalie os sinais clínicos, incluindo o estado de alerta, o humor, o afeto e a função cognitiva do paciente. Também é importante observar se há indícios de ideação suicida.
• Comportamento: Observe o comportamento do paciente durante a sessão, incluindo estilo de comunicação, engajamento e expressão emocional.
• Habilidades funcionais: Avalie a capacidade do paciente de participar das atividades diárias.
• Testes e avaliações: Inclua resultados de testes diagnósticos, laboratoriais ou avaliações clínicas.
• Medicamentos: Liste todos os medicamentos atuais prescritos e suas dosagens correspondentes.
• Registros externos (se aplicável): Resuma brevemente as informações relevantes dos registros médicos recebidos de outros profissionais de saúde, como a queixa principal do cliente ou a doença atual.

Lembre-se de distinguir entre sintomas (experiência do paciente) e sinais (achados observáveis). Concentre-se em dados factuais e objetivos, evitando interpretações. Use uma linguagem clara e concisa em toda esta seção.

Exemplo

O exame revelou sinais vitais normais (pressão arterial: 130/80 mmHg, frequência cardíaca: 78 bpm, temperatura: 98,2° F, peso: 185 libras) sem sofrimento agudo. David estava alerta e cooperativo, embora um pouco cansado.

Durante a sessão, o cliente apresentou movimentos lentos e, ocasionalmente, estremeceu de desconforto, principalmente ao dobrar ou torcer a cintura. O exame musculoesquelético revelou sensibilidade à palpação e amplitude de movimento limitada na flexão e extensão da coluna lombar. Especificamente, a flexão lombar foi limitada a aproximadamente 40 graus do ponto morto e a extensão foi limitada a 10 graus.

O teste de força das extremidades inferiores não revelou fraqueza significativa (5/5 bilateralmente em Teste muscular manual). David negou qualquer histórico de quedas ou ferimentos recentes nas costas.

3. Avaliação

Na seção de avaliação, você analisa as informações coletadas nas seções subjetiva e objetiva para formar uma imagem abrangente da condição do paciente. Veja o que você fará:

• Síntese: Integre a experiência relatada pelo paciente (subjetiva) com seus achados clínicos (objetivos) para chegar a um diagnóstico. Essa será uma parte essencial dos registros dos pacientes.
• Rastreamento do progresso: Avalie o progresso do paciente em relação às metas de tratamento ou identifique áreas que precisam de avaliação adicional, especialmente em casos complexos.
• Diagnóstico diferencial: Considere explicações alternativas para os sintomas do paciente se o diagnóstico não for imediatamente aparente.

Esta seção informa o resumo do seu plano de tratamento, por isso é crucial:

• Monitore o progresso: Identifique maneiras de monitorar como os pacientes progridem e respondem ao tratamento ou ao gerenciamento de medicamentos.
• Ajustes do plano: Considere possíveis mudanças na medicação ou no tratamento com base na avaliação.

Ao analisar as informações de forma eficaz, você pode criar uma avaliação bem fundamentada que oriente suas próximas etapas.

Exemplo

A apresentação de David de distúrbios crônicos do sono, dor lombar constante, estremecimento com o movimento, flexão e extensão lombares limitadas (40 e 10 graus, respectivamente) e testes de força normais sugerem uma fonte musculoesquelética de sua dor, provavelmente tensão lombar. Para acompanhar o progresso, usaremos o Escala numérica de avaliação da dor (NPRS) e Índice de deficiência de Oswestry (ODI).

Embora a distensão lombar seja o principal diagnóstico, hérnia de disco, estenose espinhal ou condições inflamatórias continuam sendo possíveis se os sintomas piorarem ou não melhorarem.

4. Planejar

Esta seção descreve a abordagem de tratamento com base nas informações coletadas nas seções subjetiva, objetiva e de avaliação. Você pode detalhar as intervenções específicas para abordar as preocupações do paciente aqui.

• Tratamento: Defina claramente as intervenções planejadas, incluindo o tipo de terapia, ajustes de medicação (se aplicável) ou técnicas específicas usadas. Explique brevemente a justificativa de cada intervenção para garantir que o paciente compreenda a abordagem.
• Frequência e duração: Especifique a frequência e a duração do tratamento planejado (por exemplo, sessões semanais de terapia por oito semanas). Isso fornece um roteiro claro para o progresso do paciente.
• Reavaliação e acompanhamento: Descreva o plano para monitorar o progresso e fazer ajustes. Isso pode incluir testes para exploração adicional, agendamento de consultas de acompanhamento e utilização de ferramentas de avaliação padronizadas para rastrear a melhoria de forma objetiva.
• Educação e recursos para pacientes: Descreva quaisquer materiais ou recursos educacionais fornecidos ao paciente para apoiar suas metas de tratamento (por exemplo, folhetos sobre técnicas de relaxamento, grupos de apoio on-line). Capacitar o paciente com conhecimento promove a participação ativa em sua recuperação.
• Colaboração (se aplicável): Se necessário, descreva qualquer cooperação com outros profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente. Isso garante uma abordagem coordenada do tratamento em todas as disciplinas.

A seção do plano usa uma linguagem clara e concisa e se concentra em etapas acionáveis. Ele orienta o cuidado do paciente, facilita a comunicação dentro da equipe de saúde e adapta o plano de tratamento às necessidades e metas do paciente. Você também pode considerar possíveis barreiras ao tratamento e abordá-las no plano para maximizar o sucesso do paciente.

Exemplo

Uma abordagem multimodal terá como alvo a dor lombar e as dificuldades de sono de David. Iniciaremos a fisioterapia para melhorar a mobilidade da coluna lombar e o fortalecimento dos músculos centrais. Além disso, terapia de calor ou massagem terapêutica podem ser usadas para o controle da dor. Para resolver seus problemas de sono, implementaremos a educação sobre higiene do sono e técnicas de relaxamento.

Vamos reavaliar David em duas semanas para avaliar sua resposta a essas intervenções. Dependendo de seu progresso e da presença de qualquer sintoma de alerta vermelho, uma avaliação adicional com estudos de imagem (raio-X ou ressonância magnética) pode ser necessária.

As notas do SOAP também podem ser usadas em outros campos. Por exemplo, também temos Notas SOAP para fisioterapia Modelo e Modelo de notas SOAP para terapia ocupacional.

Armadilhas comuns na escrita de notas SOAP

As notas SOAP eficazes dependem de comunicação clara e documentação precisa. Aqui estão alguns erros comuns que você deve evitar:

• Repetição: A seção de avaliação não deve ser copiada e colada das seções subjetiva e objetiva. Analise e sintetize informações subjetivas e objetivas em uma imagem clara da condição do paciente.
• Documentação em tempo real: Dê toda a atenção ao seu cliente durante as sessões. Faça anotações breves com pontos-chave e citações como lembretes. Preencha a nota SOAP em seu software de registro de pacientes quando os detalhes estiverem atualizados após a sessão.
• Linguagem emocional: Mantenha um tom profissional e evite linguagem crítica. Opte por uma redação neutra e objetiva que transmita informações precisas.
• Preocupações com a privacidade: Proteja a confidencialidade do paciente excluindo nomes de familiares, outros clientes (especialmente em grupos) ou qualquer outra pessoa mencionada pelo paciente. Considere usar iniciais ou números como espaços reservados. Lembre-se de que a nota do SOAP se concentra exclusivamente no paciente que você está documentando.
• Mal-entendidos: Para evitar interpretações errôneas, minimize os acrônimos e abreviações. Estabeleça uma lista padronizada de abreviações com sua equipe para uma comunicação clara.
• Suposições: Evite palavras como “apareceu” ou “pareceu”, pois elas implicam subjetividade. Concentre-se em observações factuais, impressões clínicas e no que o cliente comprovadamente faz ou diz.

Ao evitar essas armadilhas comuns, você pode criar notas SOAP claras, concisas e informativas que aprimoram o atendimento ao paciente e garantem uma documentação precisa.

Práticas recomendadas para escrever notas SOAP

Seguir o formato SOAP garante uma comunicação clara e um atendimento abrangente ao paciente. Aqui estão nossas principais dicas para maximizar o valor de suas notas de SOAP, independentemente de sua profissão ou disciplina clínica:

• Aproveite a tecnologia: Use o software de notas SOAP para capturar, armazenar e acessar as informações do paciente na nuvem. Explore opções gratuitas ou econômicas, se necessário.
• Potência do modelo: Modelos simples de notas SOAP podem salvar sua vida se você não tiver um software de gerenciamento de consultórios. Isso ajuda a organizar suas ideias e garantir a captura consistente de informações críticas do paciente.
• Encontre o equilíbrio certo: Procure notas de SOAP que sejam concisas, mas informativas, normalmente de 1 a 2 páginas por sessão. A maioria das seções deve ter de 1 a 2 parágrafos (até 3 quando necessário). Isso fornece uma visão completa sem sobrecarregar os profissionais de saúde com detalhes excessivos.
• Segurança em primeiro lugar: Lembre-se de que as notas do SOAP geralmente contêm informações confidenciais de saúde protegidas pelos regulamentos da HIPAA. Tome as precauções necessárias para garantir a segurança dos dados e manter o controle sobre essas informações.
• Documentação orientada por objetivos: Sempre tenha em mente o propósito da nota. As notas do SOAP informam outros provedores sobre o status, o progresso e o plano de tratamento do paciente. Eles também servem como documentação para fins de seguro.
• Claridade para todos: Escreva suas anotações sabendo que os clientes podem solicitar uma cópia. Mantenha um tom conciso e profissional, garantindo clareza para profissionais de saúde e pacientes.
• Documentação completa: Esforce-se para criar uma nota SOAP para cada sessão do paciente. A documentação consistente fornece uma visão mais completa da jornada do paciente.

Seguindo essas dicas, você pode transformar as notas do SOAP de uma tarefa rotineira em uma ferramenta valiosa que aprimora o atendimento ao paciente, a comunicação e a prestação de serviços de saúde.

Adaptando notas SOAP para encontros de telessaúde

A crescente popularidade da telessaúde exige ajustes na forma como abordamos a criação de notas SOAP para consultas virtuais. Aqui estão algumas considerações importantes para otimizar sua documentação nessa configuração:

• Lidando com atrasos na comunicação: As plataformas de telessaúde podem causar pequenos atrasos na comunicação. Para garantir a coleta de todas as informações necessárias, faça uma pausa mais longa do que o normal depois de fazer perguntas. Isso evita interromper acidentalmente o paciente e permite que ele responda totalmente.
• Escuta ativa e esclarecimento: Não hesite em pedir esclarecimentos se a qualidade do áudio ou do vídeo estiver comprometida. Isso garante a captura precisa dos detalhes da seção Objetivo.
• Avaliação objetiva em um ambiente virtual: Embora os exames físicos sejam normalmente limitados em telessaúde, maximize as informações que você pode coletar. Observe cuidadosamente o comportamento e a aparência do paciente na câmera e pergunte sobre quaisquer limitações físicas relatadas. Complemente isso com outras fontes de dados objetivas, como leituras de sinais vitais de dispositivos de monitoramento doméstico (se aplicável).
• Anotações aprimoradas: As sessões de telessaúde podem exigir anotações mais detalhadas, especialmente em relação aos sintomas específicos relatados pelo paciente. Como os sinais da linguagem corporal podem ser menos aparentes virtualmente, preste muita atenção à comunicação verbal do paciente e documente detalhes descritivos que possam oferecer informações valiosas.

Seguindo essas melhores práticas, você pode criar notas SOAP abrangentes e informativas para suas sessões de telessaúde, garantindo documentação precisa e prestação eficaz de atendimento ao paciente, mesmo em um ambiente virtual.

Exemplo de notas SOAP de saúde mental

A seguir, demonstramos exemplos de notas de SOAP na prática clínica. Isso inclui as duas notas de terapia de progresso que um profissional de saúde mental pode usar.

Psiquiatras

A Sra. M. afirma que ela “está bem” na semana passada. Seus sintomas depressivos melhoraram um pouco; no entanto, o humor da cliente ainda está “baixo”. A Sra. M. diz que está dormindo “bem” e dormindo “7 horas por noite”. Ela expressou preocupação com minhas anotações, o que a deixou ansiosa durante a sessão. Ela também expressou preocupação com a falta de ar ocasional.

A Sra. M. está alerta. Seu humor está estável e melhorado, e ela pode regular suas emoções.

A Sra. M. tem um transtorno depressivo maior com uma história familiar e social. Ela também tem um histórico pessoal de diagnóstico de transtorno de estresse agudo.

A Sra. M. continuará tomando 20 miligramas de sertralina uma vez ao dia. Se os sintomas não melhorarem em duas semanas, o médico considerará aumentar a dose para 40 mg. Ela continuará com aconselhamento ambulatorial, educação de pacientes, treinamento em gerenciamento de estresse e folhetos de autocuidado.

Terapeutas

Seção subjetiva

Mark afirma que continua sentindo desejos por metanfetamina e considerou abandonar seu programa de tratamento para comprar medicamentos “todos os dias”. Mark está motivado a ficar sóbrio e diz que está “sóbrio, mas ainda não está gostando”. Mark afirma: “Sonho com drogas o tempo todo e não consigo saciar minha sede”. O cliente diz que está “em forma e forte em geral”.

Observações objetivas

Mark estava presente e envolvido durante a sessão. Ele não mostra nenhum sinal de estar sob influência ou abstinência. Mark continua excitado e distraído, mas sua concentração melhorou. Sua capacidade de discutir seu parceiro por quinze minutos e refletir sobre sua história indicava isso.

Avaliação do progresso

No geral, Mark está progredindo. Ele aplica habilidades como técnicas de controle e exercícios e está progredindo em seu tratamento. Seus desejos diminuíram de “a cada momento” para “a cada hora”. No entanto, Mark continua a sentir desejos regulares com uma história de 10 anos de uso de metanfetamina. Mark precisa aprender habilidades adicionais de enfrentamento para controlar suas emoções. Considerando a dificuldade que Mark enfrenta, ele pode se beneficiar do tratamento DBT.

Planos para a próxima sessão

Mark recebeu educação de pacientes durante suas sessões de terapia. O terapeuta começará a usar técnicas de terapia comportamental dialética para lidar com a desregulação emocional de Mark até que uma diminuição significativa nos desejos seja observada. Ele também continuará realizando sessões de terapia familiar com sua esposa. A equipe continuará monitorando Mark regularmente.

Considerações finais

Profissionais de saúde mental e outros profissionais de saúde passarão menos tempo criando uma documentação melhor com o SOAP Notes. O melhor lugar para começar é de graça software de documentação clínica ou um exemplo de nota SOAP que você pode consultar. Notas SOAP de alta qualidade podem ajudar sua equipe a economizar tempo, focar no atendimento ao paciente e fornecer melhores resultados de saúde para seus clientes.

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