SOAPノートの書き方入門 (例付) (2024) | ケアパトロン

SOAPノートは、臨床診療を簡素化するための強力なツールです。クライアントの情報を短時間で収集、保存し、長期にわたって一貫した解釈を行うことができます。進捗メモの収集に時間がかかりすぎると、ヘルスケア事業に多くの時間、エネルギー、リソースを費やす可能性があります。

フレームワークがないと、医療従事者にとって臨床記録の管理が困難になり、クライアントの健康記録や診療管理全体の水準が低下する可能性があります。SOAP ノートのテンプレートは、臨床評価に必要な情報を一貫して取り込むのに役立つと同時に、チームが必要な情報を必要なときに迅速に伝えるのに役立ちます。これにより、次のことが可能になります。

SOAPノートの目的は何ですか?

SOAPノートの書き方を知る前に、それが何のためにあるのかを理解することが不可欠です。SOAP ノートは、医療従事者が患者の情報を簡略化および整理するために使用する臨床手法です。SOAP ノート形式を使用して情報を一貫して構造化して記録します。

SOAPノート形式は、医療従事者が提示された情報を使用して臨床的推論に基づいて患者を評価、診断、治療するのに役立ちます。SOAPノートは、クライアントの進行状況や健康状態に関する重要な情報源であり、さまざまな医療従事者のコミュニケーションツールとしても役立ちます。SOAP ノートのテンプレート構造はチェックリストにもなるため、特に臨床検査の際に医師が一貫して情報を収集するのに役立ちます。

これは、50年以上前にアメリカの医師ローレンス・ウィードによって最初に理論化されました。彼は、情報を評価するためのフレームワークを提供すると同時に、特定のタスクのためのテンプレートを臨床医に提供したいと考えていました。現在、SOAP ノートは、医療従事者の臨床情報を文書化するための米国の医療標準と見なされています。

SOAP ノートフォーマットとは何ですか?

SOAPは、主観的、客観的、評価的、および計画の略語です。これらは、心理学者や心理療法士などのメンタルヘルス従事者が一般的に使用します。

前述のように、SOAPノート形式は、医療現場での患者との遭遇を記録するための体系的なアプローチを提供します。これにより、医療提供者間の明確なコミュニケーションが容易になり、包括的な患者ケアが保証されます。このセクションでは、SOAP ノートを効果的に作成する方法を探り、各セクションの主要なコンポーネントとベストプラクティスを概説します。

1。主観的

主観的なセクションには、患者さんの病歴、懸念、目標など、患者さんの体験談が含まれます。これは、後のセクションで臨床的推論を行う際の基礎となります。文書化すべき内容は次のとおりです。

• 主任苦情: 患者が治療を求める主な理由（例：「過去1か月間の疲労と集中力の低下」または「人間関係の問題を引き起こした過度の薬物乱用」）を簡潔に述べてください。
• 患者さんの言葉: 直接引用して、相手の視点やニーズを伝えましょう (例:「仕事についていくのが心配」など)。これにより、コンテキストが構築され、他の医療提供者とのコミュニケーションがしやすくなります。
• 家族/介護者の入力: 家族や介護者からの関連情報を含めると、さらに詳しい情報が得られる場合があります。

さらに、OLD CHARTSのニーモニックを使用して観察結果を客観的な詳細と結び付けることで、このセクションを強化できます。

• 発症、場所、期間（旧）: 症状はいつ始まりましたか？それらはどこにありますか？彼らはどのくらいの期間存在していますか？
• キャラクタライゼーション: 症状の性質を説明してください（例：激しい痛み、灼熱感）。基準値や正常値とは異なりますか？
• 悪化/緩和要因： 症状を悪化させたり改善したりするものは何ですか？
• 放射線: 痛みは他の部位にも広がりますか？
• テンポラルパターン: 症状が繰り返されるパターンはありますか（例：毎日または食後）？
• 重要度: 症状は1～10段階でどのくらい重症ですか？

これらの詳細に加えて、以下を含めることを検討してください。

• 過去の病歴: 関連する過去の病状について簡単に述べてください。
• 手術歴（該当する場合）： 過去の重要な手術を含めてください。
• 社会史と家族史: 関連する社会史や家族歴の詳細について簡単に述べてください。
• 現在の病気: 併発する病状があれば記載してください。現在の症状はこの診断と一致していますか？

これらのガイドラインに従って、患者の体験を描写する包括的な「主観」セクションを作成できます。

例

「62歳の男性、デイビッドは最初の診察に来て、睡眠困難と腰の絶え間ない痛みを報告しました。彼はこう言いました。「私はもう何ヶ月もよく眠れていませんが、この背中の痛みがそれをさらに悪化させています。私はいつも疲れきっている。』」

2。目標

目的セクションでは、検査中に収集された測定可能なデータと関連する検査データを通じて、患者の身体的および精神的状態を明確に把握できます。このセクションは主観的セクションと連携して、患者さんの全体像を描きます。

文書化すべき内容は次のとおりです。

• バイタルサイン: 体温、体重、血圧、心拍数を記録します。
• 身体検査: 患者の外見、全身の健康状態、および関連する身体所見を説明してください。
• 精神状態: 患者の覚醒、気分、感情、認知機能などの臨床徴候を評価します。また、自殺念慮の徴候があるかどうかに注意することも重要です。
• 動作: コミュニケーションスタイル、エンゲージメント、感情表現など、セッション中の患者の行動に注意してください。
• 機能的能力: 患者の日常活動への参加能力を評価します。
• テストと評価: 診断テスト、臨床検査、または臨床評価の結果を含めてください。
• 医薬品: 現在処方されているすべての薬とそれに対応する投与量を一覧表示します。
• 外部レコード (該当する場合): クライアントの主な訴えや現在の病気など、他の医療提供者から受け取った医療記録からの関連情報を簡単に要約します。

症状（患者の経験）と徴候（観察可能な所見）を区別することを忘れないでください。解釈は避け、事実に基づいた客観的なデータに焦点を当てる。このセクション全体を通して、明確で簡潔な言葉を使用してください。

例

検査の結果、急性苦痛を伴わずに正常なバイタルサイン（血圧：130/80 mmHg、心拍数：78 bpm、体温：98.2°F、体重：185 lbs）が明らかになりました。デビッドは注意深く、協力的でしたが、いくぶん疲れていました。

セッション中、クライアントはゆっくりとした動きを示し、特に腰を曲げたりひねったりすると、不快感でひるむことがありました。筋骨格系の検査では、触診が圧痛で、腰椎の屈曲と伸展の可動域が限られていることが明らかになりました。具体的には、腰部の屈曲は中立から約40度に制限され、伸展は10度に制限されていました。

下肢の強度テストでは、両側で有意な衰弱は見られませんでした（5/5） 手動筋肉検査)。デビッドは転倒歴や最近背中にけがをしたことを否定しました。

3。アセスメント

評価セクションでは、主観的セクションと客観的セクションで収集された情報を分析して、患者の状態を包括的に把握します。次のことを行います。

• 合成: 報告された患者の経験（主観）を臨床所見（目的）と統合して診断を下します。これは患者記録の重要な部分になります。
• 進捗状況の追跡: 特に複雑な症例では、治療目標に向けた患者の進捗状況を評価したり、さらなる評価が必要な領域を特定したりします。
• 鑑別診断: 診断がすぐに明らかにならない場合は、患者の症状について別の説明を検討してください。

このセクションでは治療計画の概要を説明するので、以下のことが大切です。

• 進捗状況の監視: 患者さんが治療や投薬管理をどのように進め、どのように反応するかを追跡する方法を特定します。
• 計画調整: 評価に基づいて、投薬または治療法の潜在的な変更を検討してください。

情報を効果的に分析することで、次のステップの指針となる根拠のある評価を作成できます。

例

慢性的な睡眠障害、絶え間ない腰痛、動きによるひるみ、腰部の屈曲と伸展の制限（それぞれ40度および10度）、および通常の筋力検査を行ったところ、彼の痛みの原因は筋骨格系であり、おそらく腰椎に負担がかかっていることが示唆されています。進行状況を追跡するには、 数値疼痛評価尺度 (NPRS) と オスウェストリー障害指数 (オディ)。

腰椎の緊張が主な診断ですが、症状が悪化したり改善しなかったりすると、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、または炎症状態が発生する可能性があります。

4。プラン

このセクションでは、主観的、客観的、および評価のセクションで収集された情報に基づいた治療アプローチの概要を説明します。ここでは、患者さんの懸念に対処するための具体的な介入について詳しく説明できます。

• 治療: 治療法の種類、投薬調整（該当する場合）、または使用される特定の技術など、計画されている介入を明確に定義してください。患者さんがアプローチを理解できるように、各介入の理論的根拠を簡単に説明してください。
• 頻度と期間: 予定されている治療の頻度と期間を指定します（例：8週間にわたる週1回の治療セッション）。これにより、患者の進行状況に関する明確なロードマップが得られます。
• 再評価とフォローアップ: 進捗状況を監視し、調整を行うための計画の概要を説明します。これには、さらなる調査のためのテスト、フォローアップ予約のスケジュール設定、および改善を客観的に追跡するための標準化された評価ツールの利用などが含まれます。
• 患者教育とリソース: 患者の治療目標をサポートするために提供されている教材やリソース（リラクゼーションテクニックの配布資料、オンラインサポートグループなど）を説明してください。知識を患者に提供することで、回復への積極的な参加を促すことができます。
• コラボレーション (該当する場合): 必要に応じて、患者のケアに関わる他の医療提供者との協力関係の概要を説明してください。これにより、専門分野を越えた協調的な治療アプローチが保証されます。

計画セクションでは、明確で簡潔な言葉を使い、実行可能なステップに焦点を当てています。患者のケアを導き、医療チーム内のコミュニケーションを促進し、患者のニーズと目標に合わせて治療計画を調整します。また、治療に対する潜在的な障壁を考慮し、計画の中で対処することで、患者さんの成功を最大化することもできます。

例

マルチモーダルアプローチは、デイビッドの腰痛と睡眠障害を対象としています。腰椎の可動性を改善し、コアマッスルを強化するための理学療法を開始します。さらに、温熱療法またはマッサージ療法を疼痛管理に使用することもできます。彼の睡眠問題に対処するために、私たちは睡眠衛生教育を実施し、 リラクゼーションテクニック。

2週間後にデイビッドを再評価し、これらの介入に対する彼の対応を評価します。病勢の進行状況や危険信号の症状の有無によっては、画像検査（X線またはMRI）によるさらなる評価が必要になる場合があります。

SOAP ノートは他のフィールドでも使用できます。たとえば、次のようなものもあります 理学療法のためのSOAPノート [テンプレート] そして 作業療法テンプレート用SOAPノート。

SOAP ノート作成のよくある落とし穴

効果的なSOAPノートは、明確なコミュニケーションと正確な文書化にかかっています。以下に、避けるべきよくある間違いをいくつか挙げます。

• 繰り返し: 評価セクションは、主観的セクションと客観的セクションからコピーして貼り付けないでください。主観的情報と客観的情報を分析して統合し、患者の状態を明確に把握します。
• リアルタイムドキュメンテーション: セッション中はクライアントに十分な注意を払ってください。要点や引用をリマインダーとして簡潔にメモしておきましょう。あなたの SOAP ノートを完成させてください 患者記録ソフトウェア セッション後に詳細が新しくなったとき。
• 感情的な言葉: プロフェッショナルな口調を保ち、批判的な言葉は避けてください。正確な情報を伝える中立的で客観的な表現を選びましょう。
• プライバシーに関する懸念: 家族、他のクライアント（特にグループ設定）、または患者が言及するその他の人の名前を除外することにより、患者の機密を保護します。プレースホルダーとしてイニシャルや数字を使用することを検討してください。SOAP ノートは、記録する患者さんにのみ焦点を当てていることを覚えておいてください。
• 誤解: 誤解を防ぐため、頭字語や略語は最小限に抑えてください。チームと明確な意思疎通を図るために、標準化された略語のリストを作成しましょう。
• 前提条件: 「現れた」や「見えた」などの言葉は主観性を暗示するので避けてください。事実に基づく観察、臨床的印象、およびクライアントが明らかにしていることや言っていることに焦点を当ててください。

こうしたよくある落とし穴を避けることで、患者ケアを強化し、正確な文書化を実現する、明確で簡潔で有益なSOAPノートを作成できます。

SOAP ノート作成のベストプラクティス

SOAP形式に従うことで、明確なコミュニケーションと包括的な患者ケアが可能になります。職業や臨床分野に関係なく、SOAPノートの価値を最大化するためのヒントをご紹介します。

• テクノロジーを活用: SOAP ノートソフトウェアを使用して、クラウド内の患者情報を取得、保存、アクセスします。必要に応じて、無料のオプションや費用対効果の高いオプションを検討してください。
• テンプレートパワー: 練習管理ソフトウェアがない場合は、シンプルなSOAPノートテンプレートが命の恩人になることがあります。考えを整理し、重要な患者情報を一貫して取り込むのに役立ちます。
• 適切なバランスをとってください。 SOAP ノートは、簡潔でありながら有益な、通常は 1 セッションあたり 1 ～ 2 ページで構成するようにしてください。ほとんどのセクションは 1 ～ 2 段落 (必要に応じて最大 3 段まで) にしてください。これにより、医療従事者が過度に詳細な情報で圧倒されることなく、全体像を把握できます。
• セキュリティ第一: SOAPノートには、HIPAA規制によって保護されている機密性の高い健康情報が含まれていることが多いことを忘れないでください。データセキュリティを確保し、この情報を管理し続けるために必要な予防措置を講じてください。
• 目的に基づいたドキュメンテーション: メモの目的を常に念頭に置いてください。SOAPノートは、患者の状態、進行状況、治療計画を他の医療提供者に知らせます。また、保険目的の文書としても役立ちます。
• すべての人にクラリティを: クライアントがコピーをリクエストできることを知って、メモを書いてください。医療従事者や患者にわかりやすく伝えながら、簡潔でプロフェッショナルな口調を維持しましょう。
• 完全なドキュメンテーション: 患者セッションごとにSOAPノートを作成するよう努めてください。一貫した文書化を行うことで、患者様の経過をより完全に把握できます。

これらのヒントに従うことで、SOAPノートを日常的な作業から患者のケア、コミュニケーション、医療提供を強化する貴重なツールに変えることができます。

遠隔医療での出会いに合わせたSOAPノートの調整

遠隔医療の人気が高まっているため、仮想相談のためのSOAPノート作成のアプローチ方法を調整する必要があります。このような状況で文書を最適化するための主な考慮事項は次のとおりです。

• 通信遅延への対処: 遠隔医療プラットフォームでは、わずかな通信遅延が発生する可能性があります。必要な情報をすべて確実に収集するために、質問した後は通常よりも長く休憩してください。これにより、意図せず患者さんの話を中断することがなくなり、患者さんが十分に回答できるようになります。
• アクティブリスニングと明確化: オーディオやビデオの品質が損なわれている場合は、遠慮なく説明を求めてください。これにより、「目標」セクションの詳細を正確に把握できます。
• 仮想環境での客観的評価: 遠隔医療では通常、身体検査は限定的ですが、収集できる情報を最大限に活用してください。カメラで患者の行動や外見を注意深く観察し、身体的な制限が報告されていないか調べてください。さらに、自宅の監視装置からのバイタルサインの測定値（該当する場合）など、他の客観的なデータソースを追加してください。
• メモ取り機能の強化: 遠隔医療セッションでは、特に患者が報告する特定の症状に関して、より詳細なメモを取る必要がある場合があります。ボディランゲージの手がかりは仮想的にはあまり目立たない場合があるため、患者さんの口頭でのコミュニケーションに細心の注意を払い、貴重な洞察が得られるような詳細を文書化してください。

これらのベストプラクティスに従えば、遠隔医療セッション用の包括的で有益なSOAPノートを作成できます。これにより、仮想環境でも正確な文書化と効果的な患者ケアの提供が可能になります。

メンタルヘルス SOAP ノートの例

以下は、臨床現場におけるSOAPノートの例を示しています。これには、メンタルヘルスの専門家が使用できるプログレスセラピーノートが両方含まれています。

精神科医

Mさんは、この1週間は「大丈夫だった」と言っています。彼女の抑うつ症状は少し改善しましたが、クライアントの気分はまだ「低調」です。Mさんは、「ぐっすり眠れ」ていて、「一晩に7時間の睡眠」を取っていると言います。彼女は私がメモを取っていることに懸念を示し、それが原因でセッション中に不安になりました。彼女はまた、時折起こる息切れにも懸念を示しました。

Mさんは警戒しています。彼女の気分は安定して改善し、感情を調節することができます。

Mさんは、家族歴と社会歴を伴う大うつ病性障害を患っています。また、彼女は急性ストレス障害と診断された個人歴もあります。

Mさんは、引き続き1日1回20ミリグラムのセルトラリンを服用します。2週間経っても症状が改善しない場合、臨床医は用量を最大40 mgまで漸減することを検討します。彼女は引き続き外来カウンセリング、患者教育、ストレス管理トレーニング、セルフケアの配布を行います。

セラピスト

主観セクション

マークは、メタンフェタミンへの渇望は続いており、「毎日」薬を買うために治療プログラムをやめることを検討していると述べています。マークは冷静さを保ちたいというモチベーションが高く、「地味だけどまだ楽しめていない」と言います。マークは、「私はいつも麻薬の夢を見ていますが、喉の渇きを癒すことはできないようです」と述べています。クライアントは、「全体的に健康で強い」と言います。

客観的な観察

マークはセッション中に出席し、参加しました。彼は影響を受けたり、撤退したりする兆候は見られません。マークは興奮していて注意散漫なままですが、集中力は向上しました。パートナーについて15分間話し合い、自分の歴史を振り返る彼の能力がそれを示していました。

進捗状況の評価

全体的に、マークは進歩しています。彼はコントロールテクニックやエクササイズなどのスキルを応用し、治療を進めています。彼の欲求は「一瞬一瞬」から「毎時間」に減りました。しかし、メタンフェタミン使用歴10年のマークは、今でも定期的に渇望し続けています。マークは自分の感情を管理するために、さらなる対処スキルを身につける必要があります。マークが直面している困難を考えると、DBT治療の恩恵を受けるかもしれない。

次のセッションの計画

マークはセラピーセッション中に患者教育を受けています。セラピストは、マークの情緒調節不全に対処するために弁証法的行動療法のテクニックを使い始め、欲求の著しい減少がみられるまで続けます。また、今後も妻と家族療法のセッションを開催する予定です。スタッフは引き続きマークを定期的に監視します。

最終的な考え

メンタルヘルスの専門家やその他の医療従事者は、SOAP Notesを使用してより良い文書を作成するのに費やす時間を短縮できます。まずは無料で始めるのが一番です。 臨床文書ソフトウェア または、参照できる SOAP ノートの例を参照してください。高品質の SOAP ノートは、チームが時間を節約し、患者ケアに集中し、クライアントの健康状態を改善するのに役立ちます。

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