Introduzione alla scrittura di note SOAP con esempi (2024) | Carepatron

Le note SOAP possono essere un potente strumento per semplificare la pratica clinica. Forniscono un modo rapido per acquisire, archiviare e interpretare in modo coerente le informazioni del cliente nel tempo. Dedicare troppo tempo all'acquisizione delle note sullo stato di avanzamento può richiedere molto tempo, energia e risorse per l'azienda sanitaria.

Senza un framework, la gestione delle note cliniche può essere difficile per gli operatori sanitari, riducendo lo standard delle cartelle cliniche e della gestione dello studio medico del cliente in generale. Un modello di nota SOAP consente di acquisire in modo coerente le informazioni richieste nella valutazione clinica, consentendo al contempo al team di comunicare rapidamente le informazioni di cui ha bisogno quando ne ha bisogno. Ciò consente di guadagnare

Qual è lo scopo di una nota SOAP?

Prima di sapere come scrivere note SOAP, è essenziale capire a cosa servono. Le note SOAP sono un metodo clinico utilizzato dagli operatori sanitari per semplificare e organizzare le informazioni sui pazienti. Registrano le informazioni in modo coerente e strutturato utilizzando il formato delle note SOAP.

Il formato delle note SOAP aiuta gli operatori sanitari a utilizzare il loro ragionamento clinico per valutare, diagnosticare e trattare i pazienti utilizzando le informazioni presentate. Le note SOAP sono una fonte di informazioni fondamentale per i progressi e lo stato di salute dei clienti e fungono da strumento di comunicazione per diversi professionisti sanitari. La struttura del modello di nota SOAP può anche fungere da lista di controllo, che aiuta i professionisti a raccogliere informazioni, specialmente durante gli esami clinici in modo coerente.

Questo è stato teorizzato per la prima volta dal medico americano Lawrence Weed più di 50 anni fa. Voleva fornire ai medici un modello per attività specifiche fornendo al contempo un quadro per la valutazione delle informazioni. Oggi, le note SOAP sono considerate lo standard sanitario statunitense per la documentazione delle informazioni cliniche tra le professioni sanitarie.

Cos'è il formato delle note SOAP?

SOAP è l'acronimo di Subjective, Objective, Assessment e Plan. Questi sono comunemente usati dai professionisti della salute mentale come psicologi e psicoterapeuti.

Come accennato, il formato delle note SOAP fornisce un approccio strutturato per documentare gli incontri con i pazienti in ambito sanitario. Facilita una comunicazione chiara tra gli operatori sanitari e garantisce un'assistenza completa ai pazienti. In questa sezione, esploriamo come scrivere in modo efficace una nota SOAP, delineando i componenti chiave e le migliori pratiche per ciascuna sezione:

1. Soggettivo

La sezione soggettiva include la storia del paziente: la sua esperienza di malattia, le preoccupazioni e gli obiettivi. Serve come base per il ragionamento clinico nelle sezioni successive. Ecco cosa dovresti documentare:

• Denuncia principale: Indicare brevemente il motivo principale per cui il paziente cerca assistenza (ad esempio, «affaticamento e difficoltà di concentrazione nell'ultimo mese» o «abuso eccessivo di sostanze che ha causato problemi relazionali»).
• Parole del paziente: Usa le citazioni dirette per cogliere il loro punto di vista e le loro esigenze (ad esempio, «Sono preoccupato di stare al passo con il lavoro»). Questo crea un contesto e aiuta la comunicazione con altri operatori sanitari.
• Input per famiglia/caregiver: Includi informazioni pertinenti fornite dalla famiglia o dagli operatori sanitari che potrebbero offrire ulteriori approfondimenti.

Inoltre, puoi rafforzare questa sezione ancorando le tue osservazioni a dettagli oggettivi usando il mnemonico OLD CHARTS:

• Insorgenza, luogo, durata (OLD): Quando sono iniziati i sintomi? Dove si trovano? Da quanto tempo sono presenti?
• Caratterizzazione: Descrivi la natura dei sintomi (ad esempio, dolore acuto, sensazione di bruciore). È diverso dai limiti di base o normali?
• Fattori aggravanti/attenuanti: Cosa peggiora o migliora i sintomi?
• Radiazioni: Il dolore si irradia in altre zone?
• Schema temporale: Esiste uno schema ricorrente dei sintomi (ad esempio, ogni giorno o dopo i pasti)?
• Gravità: Quanto sono gravi i sintomi su una scala da 1 a 10?

Oltre a questi dettagli, considera di includere:

• Storia medica passata: Menziona brevemente le condizioni mediche pregresse rilevanti.
• Storia chirurgica (se applicabile): Includi importanti interventi chirurgici passati.
• Storia sociale e familiare: Menziona brevemente i dettagli relativi alla storia sociale e familiare.
• Malattie attuali: Elenca eventuali condizioni mediche concomitanti. I sintomi presenti sono coerenti con questa diagnosi?

Seguendo queste linee guida, è possibile creare una sezione soggettiva completa che descrive l'esperienza del paziente.

Esempio

«David, un uomo di 62 anni, si è presentato al suo primo consulto segnalando difficoltà a dormire e un dolore costante nella parte bassa della schiena. Ha dichiarato: 'Non dormo bene da mesi e questo mal di schiena sta peggiorando ulteriormente la situazione. Mi sento esausto tutto il tempo».

2. Obiettivo

La sezione degli obiettivi fornisce un quadro chiaro dello stato fisico e mentale del paziente attraverso dati misurabili raccolti durante l'esame e qualsiasi dato di laboratorio pertinente. Questa sezione collabora con la sezione soggettiva per creare una visione olistica del paziente.

Ecco cosa documentare:

• Segni vitali: Registra temperatura, peso, pressione sanguigna e frequenza cardiaca.
• Esame fisico: Descrivi l'aspetto, la salute generale e i reperti fisici pertinenti del paziente.
• Stato mentale: Valuta i segni clinici, tra cui la vigilanza, l'umore, l'affetto e la funzione cognitiva del paziente. È anche importante notare se vi sono indicazioni di ideazione suicidaria.
• Comportamento: Annota il comportamento del paziente durante la sessione, inclusi lo stile di comunicazione, il coinvolgimento e l'espressione emotiva.
• Abilità funzionali: Valuta la capacità del paziente di partecipare alle attività quotidiane.
• Test e valutazioni: Includi i risultati di test diagnostici, test di laboratorio o valutazioni cliniche.
• Farmaci: Elenca tutti i farmaci attualmente prescritti e i dosaggi corrispondenti.
• Registri esterni (se applicabile): Riassumi brevemente le informazioni pertinenti dalle cartelle cliniche ricevute da altri operatori sanitari, come il reclamo principale del cliente o la malattia attuale.

Ricordati di distinguere tra sintomi (esperienza del paziente) e segni (risultati osservabili). Concentrati su dati fattuali e oggettivi, evitando interpretazioni. Usa un linguaggio chiaro e conciso in questa sezione.

Esempio

L'esame ha rivelato segni vitali normali (pressione sanguigna: 130/80 mmHg, frequenza cardiaca: 78 bpm, temperatura: 98,2° F, peso: 185 libbre) senza sofferenza acuta. David era attento e collaborativo, anche se un po' affaticato.

Durante la seduta, il cliente presentava movimenti lenti e occasionalmente sussultava per il disagio, in particolare quando si piegava o si torceva in vita. L'esame muscoloscheletrico ha evidenziato sensibilità alla palpazione e una limitata libertà di movimento nella flessione e nell'estensione della colonna lombare. Nello specifico, la flessione lombare era limitata a circa 40 gradi rispetto alla posizione neutra e l'estensione era limitata a 10 gradi.

I test di resistenza degli arti inferiori non hanno evidenziato alcuna debolezza significativa (5/5 a livello bilaterale). Test muscolari manuali). David ha negato qualsiasi storia di cadute o lesioni recenti alla schiena.

3. Valutazione

Nella sezione di valutazione, si analizzano le informazioni raccolte nelle sezioni soggettiva e oggettiva per formare un quadro completo delle condizioni del paziente. Ecco cosa dovrai fare:

• Sintesi: Integra l'esperienza riferita dal paziente (soggettiva) con i risultati clinici (oggettivi) per arrivare a una diagnosi. Questa sarà una parte essenziale della cartella clinica del paziente.
• Monitoraggio dei progressi: Valuta i progressi del paziente verso gli obiettivi del trattamento o identifica le aree che necessitano di un'ulteriore valutazione, specialmente per i casi complessi.
• Diagnosi differenziale: Prendi in considerazione spiegazioni alternative per i sintomi del paziente se la diagnosi non è immediatamente evidente.

Questa sezione fornisce un riepilogo del piano di trattamento, quindi è fondamentale per:

• Monitora i progressi: Identifica i modi per monitorare i progressi dei pazienti e rispondere alla gestione del trattamento o dei farmaci.
• Adeguamenti del piano: Considera i potenziali cambiamenti nei farmaci o nel trattamento in base alla valutazione.

Analizzando efficacemente le informazioni, puoi creare una valutazione fondata che guida i tuoi passi successivi.

Esempio

La presentazione di David di disturbi cronici del sonno, lombalgia costante, sussulti dovuti al movimento, flessione ed estensione lombare limitate (rispettivamente 40 e 10 gradi) e normali test di forza suggeriscono una fonte muscoloscheletrica del suo dolore, probabilmente una tensione lombare. Per monitorare i progressi, utilizzeremo il Scala numerica di valutazione del dolore (NPRS) e Indice di disabilità di Oswestry (ODI).

Sebbene la tensione lombare sia la diagnosi principale, l'ernia del disco, la stenosi spinale o le condizioni infiammatorie rimangono possibili se i sintomi peggiorano o non migliorano.

4. Piano

Questa sezione delinea l'approccio terapeutico basato sulle informazioni raccolte nelle sezioni soggettiva, oggettiva e di valutazione. Puoi dettagliare gli interventi specifici per rispondere alle preoccupazioni del paziente qui.

• Trattamento: Definisci chiaramente gli interventi pianificati, incluso il tipo di terapia, gli aggiustamenti farmacologici (se applicabili) o le tecniche specifiche utilizzate. Spiega brevemente la logica di ogni intervento per garantire che il paziente comprenda l'approccio.
• Frequenza e durata: Specificare la frequenza e la durata del trattamento pianificato (ad esempio, sedute di terapia settimanali per otto settimane). Ciò fornisce una chiara tabella di marcia per i progressi del paziente.
• Rivalutazione e follow-up: Delinea il piano per monitorare i progressi e apportare modifiche. Ciò potrebbe includere test per ulteriori approfondimenti, la pianificazione di appuntamenti di follow-up e l'utilizzo di strumenti di valutazione standardizzati per monitorare i miglioramenti in modo obiettivo.
• Formazione e risorse per i pazienti: Descrivi qualsiasi materiale o risorsa didattica fornita al paziente per supportare i suoi obiettivi di trattamento (ad esempio, dispense sulle tecniche di rilassamento, gruppi di supporto online). Fornire al paziente le conoscenze favorisce la partecipazione attiva al suo recupero.
• Collaborazione (se applicabile): Se necessario, delinea l'eventuale cooperazione con altri operatori sanitari coinvolti nella cura del paziente. Ciò garantisce un approccio coordinato al trattamento tra le discipline.

La sezione del piano utilizza un linguaggio chiaro e conciso e si concentra su passaggi attuabili. Guida la cura del paziente, facilita la comunicazione all'interno del team sanitario e adatta il piano di trattamento alle esigenze e agli obiettivi del paziente. Puoi anche considerare i potenziali ostacoli al trattamento e affrontarli nel piano per massimizzare il successo del paziente.

Esempio

Un approccio multimodale mirerà alla lombalgia e alle difficoltà del sonno di David. Inizieremo la terapia fisica per migliorare la mobilità della colonna lombare e il rafforzamento dei muscoli centrali. Inoltre, la terapia del calore o la massoterapia possono essere utilizzate per la gestione del dolore. Per risolvere i suoi problemi legati al sonno, implementeremo l'educazione all'igiene del sonno e tecniche di rilassamento.

Rivaluteremo David tra due settimane per valutare la sua risposta a questi interventi. A seconda dei suoi progressi e della presenza di eventuali sintomi da bandiera rossa, potrebbe essere necessaria un'ulteriore valutazione con studi di imaging (radiografia o risonanza magnetica).

Le note SOAP possono essere utilizzate anche in altri campi. Ad esempio, abbiamo anche Note SOAP per la terapia fisica Modello e Modello di note SOAP per la terapia occupazionale.

Le insidie più comuni nella scrittura di note SOAP

Le note SOAP efficaci si basano su una comunicazione chiara e una documentazione accurata. Ecco alcuni errori comuni da evitare:

• Ripetizione: La sezione di valutazione non deve essere copiata e incollata dalle sezioni soggettiva e oggettiva. Analizza e sintetizza le informazioni soggettive e oggettive in un quadro chiaro delle condizioni del paziente.
• Documentazione in tempo reale: Offri al tuo cliente tutta la tua attenzione durante le sessioni. Prendi brevi appunti con punti chiave e citazioni come promemoria. Completa la nota SOAP nel tuo software per la registrazione dei pazienti quando i dettagli sono freschi dopo la sessione.
• Linguaggio emotivo: Mantieni un tono professionale ed evita un linguaggio giudicante. Scegli una formulazione neutra e obiettiva che trasmetta informazioni accurate.
• Preoccupazioni relative alla privacy: Proteggi la riservatezza del paziente escludendo i nomi dei familiari, di altri clienti (specialmente in contesti di gruppo) o di chiunque altro citato dal paziente. Prendi in considerazione l'utilizzo di iniziali o numeri come segnaposto. Ricorda che la nota SOAP si concentra esclusivamente sul paziente che stai documentando.
• Incomprensioni: Per evitare interpretazioni errate, riduci al minimo gli acronimi e le abbreviazioni. Stabilisci un elenco standardizzato di abbreviazioni con il tuo team per una comunicazione chiara.
• Ipotesi: Evita parole come «apparso» o «sembrato» poiché implicano soggettività. Concentrati sulle osservazioni fattuali, sulle impressioni cliniche e su ciò che il cliente fa o dice in modo dimostrabile.

Evitando queste insidie comuni, è possibile creare note SOAP chiare, concise e informative che migliorano l'assistenza ai pazienti e garantiscono una documentazione accurata.

Le migliori pratiche per scrivere note SOAP

Seguire il formato SOAP garantisce una comunicazione chiara e un'assistenza completa al paziente. Ecco i nostri migliori consigli per massimizzare il valore delle note SOAP, indipendentemente dalla professione o dalla disciplina clinica:

• Sfrutta la tecnologia: Usa il software SOAP Notes per acquisire, archiviare e accedere alle informazioni sui pazienti nel cloud. Esplora opzioni gratuite o convenienti, se necessario.
• Potenza del modello: I semplici modelli di note SOAP possono essere un vero toccasana se non si dispone di un software di gestione delle pratiche. Ti aiuta a organizzare i tuoi pensieri e a garantire un'acquisizione coerente delle informazioni critiche sui pazienti.
• Trova il giusto equilibrio: Cerca note SOAP concise ma informative, in genere 1-2 pagine per sessione. La maggior parte delle sezioni dovrebbe essere composta da 1-2 paragrafi (fino a 3 se necessario). Ciò fornisce un quadro completo senza sovraccaricare gli operatori sanitari con dettagli eccessivi.
• La sicurezza prima di tutto: Ricorda che le note SOAP contengono spesso informazioni sanitarie sensibili protette dalle normative HIPAA. Prendi le precauzioni necessarie per garantire la sicurezza dei dati e mantenere il controllo su queste informazioni.
• Documentazione mirata: Tieni sempre a mente lo scopo della nota. Le note SOAP informano gli altri fornitori sullo stato, sui progressi e sul piano di trattamento del paziente. Servono anche come documentazione a fini assicurativi.
• Chiarezza per tutti: Scrivi i tuoi appunti sapendo che i clienti possono richiederne una copia. Mantieni un tono conciso e professionale garantendo al contempo chiarezza per gli operatori sanitari e i pazienti.
• Documentazione completa: Sforzati di creare una nota SOAP per ogni sessione del paziente. Una documentazione coerente fornisce un quadro più completo del percorso di un paziente.

Seguendo questi suggerimenti, puoi trasformare le note SOAP da un'attività di routine in uno strumento prezioso che migliora l'assistenza, la comunicazione e l'assistenza sanitaria ai pazienti.

Personalizzazione delle note SOAP per gli incontri di telemedicina

La crescente popolarità della telemedicina richiede aggiustamenti nel modo in cui affrontiamo la creazione di note SOAP per le consultazioni virtuali. Ecco alcune considerazioni chiave per ottimizzare la documentazione in questo contesto:

• Risolvere i ritardi nelle comunicazioni: Le piattaforme di telemedicina possono introdurre lievi ritardi nelle comunicazioni. Per assicurarti di raccogliere tutte le informazioni necessarie, fai una pausa più a lungo del solito dopo aver posto le domande. Ciò impedisce di interrompere involontariamente il paziente e gli consente di rispondere in modo esauriente.
• Ascolto e chiarimento attivi: Non esitate a chiedere chiarimenti se la qualità audio o video è compromessa. Ciò garantisce un'acquisizione accurata dei dettagli per la sezione Obiettivo.
• Valutazione oggettiva in un ambiente virtuale: Sebbene gli esami fisici siano in genere limitati nella telemedicina, massimizza le informazioni che puoi raccogliere. Osservate attentamente il comportamento e l'aspetto del paziente davanti alla telecamera e informatevi sulle eventuali limitazioni fisiche segnalate. Integratelo con altre fonti di dati oggettive, come le letture dei segni vitali dai dispositivi di monitoraggio domestico (se applicabile).
• Prendere appunti migliorato: Le sessioni di telemedicina possono richiedere una presa di appunti più dettagliata, in particolare per quanto riguarda i sintomi specifici segnalati dal paziente. Poiché i segnali del linguaggio del corpo potrebbero essere meno evidenti virtualmente, presta molta attenzione alla comunicazione verbale del paziente e documenta i dettagli descrittivi che potrebbero offrire spunti preziosi.

Seguendo queste best practice, puoi creare note SOAP complete e informative per le tue sessioni di telemedicina, garantendo una documentazione accurata e un'efficace erogazione dell'assistenza ai pazienti anche in un ambiente virtuale.

Esempio di note SOAP sulla salute mentale

Di seguito vengono illustrati alcuni esempi di note SOAP nella pratica clinica. Ciò include sia le note sulla terapia avanzata che un professionista della salute mentale può utilizzare.

Psichiatri

La signora M. afferma di «stare bene» da una settimana. I suoi sintomi depressivi sono leggermente migliorati; tuttavia, l'umore della cliente è ancora «basso». La signora M. dice di dormire «bene» e di dormire «7 ore a notte». Ha espresso preoccupazione per la mia presa di appunti, il che l'ha resa ansiosa durante la seduta. Ha anche espresso preoccupazione per la mancanza di respiro occasionale.

La signora M. è vigile. Il suo umore è stabile e migliorato e può regolare le sue emozioni.

La signora M. ha un disturbo depressivo grave con una storia familiare e sociale. Ha anche una storia personale di diagnosi di disturbo acuto da stress.

La signora M. continuerà a prendere 20 milligrammi di sertralina una volta al giorno. Se i sintomi non migliorano entro due settimane, il medico valuterà la possibilità di aumentare la dose fino a 40 mg. Continuerà la consulenza ambulatoriale, l'educazione dei pazienti, la formazione sulla gestione dello stress e le dispense per la cura di sé.

Terapisti

Sezione soggettiva

Mark afferma di continuare a provare desiderio di metanfetamina e ha preso in considerazione l'idea di abbandonare il suo programma di trattamento per acquistare farmaci «ogni giorno». Mark è motivato a rimanere sobrio e dice di essere «sobrio, ma comunque non si diverte». Mark afferma: «Sogno sempre droghe e non riesco a placare la mia sete». Il cliente dice di essere «complessivamente in forma e forte».

Osservazioni oggettive

Mark era presente e impegnato durante la sessione. Non mostra alcun segno di essere sotto l'influenza o di astinenza. Mark rimane eccitato e distratto, ma la sua concentrazione è migliorata. La sua capacità di parlare del suo partner per quindici minuti e di riflettere sulla sua storia lo ha dimostrato.

Valutazione dei progressi

Nel complesso, Mark sta facendo progressi. Applica abilità come tecniche di controllo ed esercizi e sta progredendo nel trattamento. Le sue voglie sono diminuite da «ogni momento» a «ogni ora». Tuttavia, Mark continua ad avere voglie regolari dopo 10 anni di uso di metanfetamine. Mark deve acquisire ulteriori capacità di coping per gestire le proprie emozioni. Considerando le difficoltà che Mark deve affrontare, potrebbe trarre beneficio dal trattamento del DBT.

Piani per la prossima sessione

Mark ha ricevuto un'istruzione per i pazienti durante le sue sedute di terapia. Il terapeuta inizierà a utilizzare tecniche di terapia comportamentale dialettica per affrontare la disregolazione emotiva di Mark fino a quando non si osserverà una significativa diminuzione delle voglie. Continuerà inoltre a tenere sedute di terapia familiare con sua moglie. Il personale continuerà a monitorare Mark regolarmente.

Considerazioni finali

I professionisti della salute mentale e altri professionisti sanitari dedicheranno meno tempo alla creazione di una documentazione migliore con SOAP Notes. Il miglior punto di partenza è gratis software di documentazione clinica o un esempio di nota SOAP a cui puoi fare riferimento. Le note SOAP di alta qualità possono aiutare il tuo team a risparmiare tempo, concentrarsi sull'assistenza ai pazienti e fornire migliori risultati sanitari ai propri clienti.

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