Giới thiệu về Viết ghi chú SOAP với các ví dụ (2024) | Carepatron

Ghi chú SOAP có thể là một công cụ mạnh mẽ để đơn giản hóa thực hành lâm sàng của bạn. Chúng cung cấp một cách nhanh chóng để nắm bắt, lưu trữ và diễn giải nhất quán thông tin khách hàng của bạn theo thời gian. Dành quá lâu để ghi lại các ghi chú tiến độ có thể chiếm nhiều thời gian, năng lượng và nguồn lực cho doanh nghiệp chăm sóc sức khỏe của bạn.

Nếu không có khuôn khổ, việc quản lý ghi chú lâm sàng có thể là một thách thức đối với các bác sĩ chăm sóc sức khỏe, làm giảm tiêu chuẩn hồ sơ sức khỏe của khách hàng và quản lý thực hành nói chung. Mẫu ghi chú SOAP giúp bạn nắm bắt thông tin cần thiết trong đánh giá lâm sàng một cách nhất quán đồng thời cho phép nhóm của bạn truyền đạt thông tin họ cần khi họ cần một cách nhanh chóng. Điều này cho phép bạn đạt được

Mục đích của một ghi chú SOAP là gì?

Trước khi biết cách viết ghi chú SOAP, điều cần thiết là phải hiểu chúng dùng để làm gì. Ghi chú SOAP là một phương pháp lâm sàng mà các chuyên gia chăm sóc sức khỏe sử dụng để đơn giản hóa và sắp xếp thông tin của bệnh nhân. Họ ghi lại thông tin một cách nhất quán và có cấu trúc bằng cách sử dụng định dạng ghi chú SOAP.

Định dạng ghi chú SOAP giúp các bác sĩ y tế sử dụng lý luận lâm sàng của họ để đánh giá, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bằng cách sử dụng thông tin được trình bày. Các ghi chú SOAP là một nguồn thông tin quan trọng cho sự tiến bộ và tình trạng sức khỏe của khách hàng, và chúng đóng vai trò như một công cụ giao tiếp cho các chuyên gia y tế khác nhau. Cấu trúc mẫu ghi chú SOAP cũng có thể là một danh sách kiểm tra, giúp các học viên nắm bắt thông tin, đặc biệt là trong quá trình kiểm tra lâm sàng một cách nhất quán.

Điều này lần đầu tiên được đưa ra giả thuyết bởi bác sĩ người Mỹ Lawrence Weed cách đây hơn 50 năm. Ông muốn cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng một mẫu cho các nhiệm vụ cụ thể trong khi cung cấp một khuôn khổ để đánh giá thông tin. Ngày nay, các ghi chú SOAP được coi là tiêu chuẩn chăm sóc sức khỏe của Hoa Kỳ để ghi lại thông tin lâm sàng trong các ngành nghề chăm sóc sức khỏe.

Định dạng ghi chú SOAP là gì?

SOAP là từ viết tắt của chủ quan, khách quan, đánh giá và kế hoạch. Chúng thường được sử dụng bởi các chuyên gia sức khỏe tâm thần như nhà tâm lý học và nhà trị liệu tâm lý.

Như đã đề cập, định dạng ghi chú SOAP cung cấp một cách tiếp cận có cấu trúc để ghi lại các cuộc gặp gỡ của bệnh nhân trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe. Nó tạo điều kiện giao tiếp rõ ràng giữa các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và đảm bảo chăm sóc bệnh nhân toàn diện. Trong phần này, chúng ta hãy khám phá cách viết ghi chú SOAP hiệu quả, phác thảo các thành phần chính và thực hành tốt nhất cho từng phần:

1. Chủ quan

Phần chủ quan bao gồm câu chuyện của bệnh nhân - kinh nghiệm của họ về bệnh tật, mối quan tâm và mục tiêu. Nó đóng vai trò là nền tảng cho lý luận lâm sàng của bạn trong các phần sau. Đây là những gì bạn nên ghi lại:

• Khiếu nại chính: Nêu ngắn gọn lý do chính của bệnh nhân để tìm kiếm sự chăm sóc (ví dụ: “mệt mỏi và khó tập trung trong tháng qua” hoặc “lạm dụng chất kích thích quá mức gây ra các vấn đề về mối quan hệ”).
• Lời của bệnh nhân: Sử dụng dấu ngoặc kép trực tiếp để nắm bắt quan điểm và nhu cầu của họ (ví dụ: “Tôi lo lắng về việc theo kịp công việc”). Điều này xây dựng bối cảnh và hỗ trợ giao tiếp với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác.
• Đầu vào của gia đình/người chăm sóc: Bao gồm thông tin liên quan từ gia đình hoặc người chăm sóc, những người có thể cung cấp thêm thông tin chi tiết.

Hơn nữa, bạn có thể củng cố phần này bằng cách gắn kết các quan sát của mình với các chi tiết khách quan bằng cách sử dụng tính năng ghi nhớ OLD CHARTS:

• Khởi đầu, vị trí, thời lượng (CŨ): Khi nào các triệu chứng bắt đầu? Chúng nằm ở đâu? Họ đã có mặt bao lâu rồi?
• Đặc điểm: Mô tả bản chất của các triệu chứng (ví dụ, đau nhói, cảm giác nóng rát). Nó khác với giới hạn cơ bản hay bình thường?
• Các yếu tố tăng cấp/giảm bớt: Điều gì làm xấu đi hoặc cải thiện các triệu chứng?
• Bức xạ: Cơn đau có tỏa ra các khu vực khác không?
• Mô hình thời gian: Có một mô hình tái phát của các triệu chứng (ví dụ, hàng ngày hoặc sau bữa ăn) không?
• Mức độ nghiêm trọng: Các triệu chứng nghiêm trọng như thế nào trên thang điểm từ 1-10?

Ngoài những chi tiết này, hãy xem xét bao gồm:

• Lịch sử y tế trong quá khứ: Đề cập ngắn gọn các điều kiện y tế có liên quan trong quá khứ.
• Tiền sử phẫu thuật (nếu có): Bao gồm các ca phẫu thuật quan trọng trong quá khứ.
• Lịch sử xã hội và gia đình: Đề cập ngắn gọn các chi tiết lịch sử xã hội và gia đình thích hợp.
• Bệnh hiện tại: Liệt kê bất kỳ tình trạng y tế đồng thời nào. Các triệu chứng hiện tại có phù hợp với chẩn đoán này không?

Theo các hướng dẫn này, bạn có thể tạo một phần Chủ quan toàn diện mô tả trải nghiệm của bệnh nhân.

Ví dụ

David, một người đàn ông 62 tuổi, đã tham gia cuộc tư vấn ban đầu cho biết ông khó ngủ và đau liên tục ở lưng dưới. Ông nói: “Tôi đã không ngủ ngon trong nhiều tháng, và cơn đau lưng này thậm chí còn làm cho tình trạng tồi tệ hơn. Tôi cảm thấy kiệt sức mọi lúc.”

2. Mục tiêu

Phần mục tiêu cung cấp một bức tranh rõ ràng về trạng thái thể chất và tinh thần của bệnh nhân thông qua dữ liệu đo lường được thu thập trong quá trình kiểm tra của bạn và bất kỳ dữ liệu phòng thí nghiệm nào có liên quan. Phần này hoạt động với phần chủ quan để tạo ra một cái nhìn toàn diện về bệnh nhân.

Đây là những gì cần ghi lại:

• Dấu hiệu quan trọng: Ghi lại nhiệt độ, cân nặng, huyết áp và nhịp tim.
• Khám sức khỏe: Mô tả ngoại hình của bệnh nhân, sức khỏe nói chung và các phát hiện thể chất có liên quan.
• Tình trạng tinh thần: Đánh giá các dấu hiệu lâm sàng, bao gồm sự tỉnh táo, tâm trạng, ảnh hưởng và chức năng nhận thức của bệnh nhân. Điều quan trọng cần lưu ý là liệu có dấu hiệu của ý tưởng tự tử hay không.
• Hành vi: Lưu ý hành vi của bệnh nhân trong phiên, bao gồm phong cách giao tiếp, sự tham gia và biểu hiện cảm xúc.
• Khả năng chức năng: Đánh giá khả năng tham gia vào các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân.
• Kiểm tra và đánh giá: Bao gồm kết quả của các xét nghiệm chẩn đoán, xét nghiệm trong phòng thí nghiệm hoặc đánh giá lâm sàng.
• Thuốc: Liệt kê tất cả các loại thuốc hiện tại được kê đơn và liều lượng tương ứng của chúng.
• Hồ sơ bên ngoài (nếu có): Tóm tắt ngắn gọn thông tin liên quan từ hồ sơ y tế nhận được từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác, chẳng hạn như khiếu nại chính của khách hàng hoặc bệnh hiện tại.

Hãy nhớ phân biệt giữa các triệu chứng (trải nghiệm của bệnh nhân) và các dấu hiệu (phát hiện có thể quan sát được). Tập trung vào dữ liệu thực tế và khách quan, tránh diễn giải. Sử dụng ngôn ngữ rõ ràng và súc tích trong suốt phần này.

Ví dụ

Việc kiểm tra cho thấy các dấu hiệu quan trọng bình thường (huyết áp: 130/80 mmHg, nhịp tim: 78 bpm, nhiệt độ: 98,2° F, cân nặng: 185 lbs) mà không bị đau cấp tính. David tỉnh táo và hợp tác, mặc dù hơi mệt mỏi.

Trong buổi tập, khách hàng thể hiện các động tác chậm chạp và thỉnh thoảng anh ta nhăn mặt vì khó chịu, đặc biệt là khi uốn cong hoặc xoắn ở thắt lưng. Khám cơ xương cho thấy đau khi sờ nắn và phạm vi chuyển động hạn chế trong quá trình uốn cong và duỗi cột sống thắt lưng. Cụ thể, uốn cong thắt lưng bị giới hạn ở khoảng 40 độ so với trung tính và mở rộng được giới hạn ở 10 độ.

Kiểm tra sức mạnh của chi dưới cho thấy không có điểm yếu đáng kể (5/5 song phương) Kiểm tra cơ bắp bằng tay). David phủ nhận bất kỳ tiền sử nào bị té ngã hoặc chấn thương gần đây ở lưng.

3. Đánh giá

Trong phần đánh giá, bạn phân tích thông tin thu thập được trong các phần chủ quan và khách quan để tạo thành một bức tranh toàn diện về tình trạng của bệnh nhân. Đây là những gì bạn sẽ làm:

• Tổng hợp: Tích hợp kinh nghiệm được báo cáo của bệnh nhân (chủ quan) với các phát hiện lâm sàng của bạn (khách quan) để đưa ra chẩn đoán. Đây sẽ là một phần thiết yếu của hồ sơ bệnh nhân.
• Theo dõi tiến độ: Đánh giá tiến trình của bệnh nhân đối với mục tiêu điều trị hoặc xác định các khu vực cần đánh giá thêm, đặc biệt là đối với các trường hợp phức tạp.
• Chẩn đoán phân biệt: Xem xét các giải thích thay thế cho các triệu chứng của bệnh nhân nếu chẩn đoán không rõ ràng ngay lập tức.

Phần này thông báo về bản tóm tắt kế hoạch điều trị của bạn, vì vậy điều quan trọng là:

• Theo dõi tiến độ: Xác định các cách để theo dõi sự tiến triển của bệnh nhân và đáp ứng với điều trị hoặc quản lý thuốc.
• Điều chỉnh kế hoạch: Xem xét những thay đổi tiềm ẩn trong thuốc hoặc điều trị dựa trên đánh giá.

Bằng cách phân tích thông tin một cách hiệu quả, bạn có thể tạo ra một đánh giá có cơ sở để hướng dẫn các bước tiếp theo của bạn.

Ví dụ

Biểu hiện của David về rối loạn giấc ngủ mãn tính, đau thắt lưng liên tục, nhăn nhăn khi cử động, hạn chế uốn cong và duỗi thắt lưng (lần lượt là 40 và 10 độ) và kiểm tra sức mạnh bình thường cho thấy nguồn đau cơ xương khớp của anh ta, có khả năng bị căng thắt lưng. Để theo dõi tiến độ, chúng tôi sẽ sử dụng Thang đánh giá cơn đau số (NPRS) và Chỉ số khuyết tật Oswestry (ODI).

Mặc dù căng thắt lưng là chẩn đoán hàng đầu, thoát vị đĩa đệm, hẹp cột sống hoặc tình trạng viêm vẫn có thể xảy ra nếu các triệu chứng xấu đi hoặc không cải thiện.

4. Kế hoạch

Phần này phác thảo phương pháp điều trị dựa trên thông tin thu thập được trong các phần chủ quan, khách quan và đánh giá. Bạn có thể nêu chi tiết các biện pháp can thiệp cụ thể để giải quyết mối quan tâm của bệnh nhân tại đây.

• Điều trị: Xác định rõ ràng các can thiệp theo kế hoạch, bao gồm loại liệu pháp, điều chỉnh thuốc (nếu có) hoặc các kỹ thuật cụ thể được sử dụng. Giải thích ngắn gọn cơ sở lý luận cho mỗi can thiệp để đảm bảo bệnh nhân hiểu cách tiếp cận.
• Tần suất và thời lượng: Chỉ định tần suất và thời gian điều trị theo kế hoạch (ví dụ: các buổi trị liệu hàng tuần trong tám tuần). Điều này cung cấp một lộ trình rõ ràng cho tiến trình của bệnh nhân.
• Đánh giá lại và theo dõi: Phác thảo kế hoạch để theo dõi tiến độ và thực hiện các điều chỉnh. Điều này có thể bao gồm các bài kiểm tra để khám phá thêm, lên lịch các cuộc hẹn theo dõi và sử dụng các công cụ đánh giá tiêu chuẩn hóa để theo dõi sự cải thiện một cách khách quan.
• Giáo dục bệnh nhân và tài nguyên: Mô tả bất kỳ tài liệu hoặc tài nguyên giáo dục nào được cung cấp cho bệnh nhân để hỗ trợ các mục tiêu điều trị của họ (ví dụ: tài liệu kỹ thuật thư giãn, nhóm hỗ trợ trực tuyến). Trao quyền cho bệnh nhân với kiến thức thúc đẩy sự tham gia tích cực vào quá trình phục hồi của họ.
• Hợp tác (nếu có): Nếu cần thiết, hãy phác thảo bất kỳ sự hợp tác nào với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác liên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân. Điều này đảm bảo một cách tiếp cận phối hợp để điều trị giữa các ngành.

Phần kế hoạch sử dụng ngôn ngữ rõ ràng và súc tích và tập trung vào các bước có thể thực hiện được. Nó hướng dẫn việc chăm sóc bệnh nhân, tạo điều kiện giao tiếp trong nhóm chăm sóc sức khỏe và điều chỉnh kế hoạch điều trị theo nhu cầu và mục tiêu của bệnh nhân. Bạn cũng có thể xem xét các rào cản tiềm ẩn đối với điều trị và giải quyết chúng trong kế hoạch để tối đa hóa thành công của bệnh nhân.

Ví dụ

Một cách tiếp cận đa phương thức sẽ nhắm mục tiêu đau lưng dưới và khó ngủ của David. Chúng tôi sẽ bắt đầu vật lý trị liệu để cải thiện khả năng vận động của cột sống thắt lưng và tăng cường cơ bắp cốt lõi. Ngoài ra, liệu pháp nhiệt hoặc liệu pháp xoa bóp có thể được sử dụng để kiểm soát cơn đau. Để giải quyết các vấn đề về giấc ngủ của anh ấy, chúng tôi sẽ thực hiện giáo dục vệ sinh giấc ngủ và kỹ thuật thư giãn.

Chúng tôi sẽ đánh giá lại David trong hai tuần để đánh giá phản ứng của anh ấy đối với những can thiệp này. Tùy thuộc vào tiến trình của anh ấy và sự hiện diện của bất kỳ triệu chứng cờ đỏ nào, có thể cần đánh giá thêm bằng các nghiên cứu hình ảnh (X-quang hoặc MRI).

Ghi chú SOAP cũng có thể được sử dụng trong các lĩnh vực khác. Ví dụ, chúng ta cũng có Ghi chú SOAP cho vật lý trị liệu Mẫu và Ghi chú SOAP cho mẫu trị liệu nghề nghiệp.

Những cạm bẫy phổ biến trong việc viết ghi chú SOAP

Các ghi chú SOAP hiệu quả dựa trên giao tiếp rõ ràng và tài liệu chính xác. Dưới đây là một số sai lầm phổ biến cần tránh:

• Sự lặp lại: Phần đánh giá không nên được sao chép và dán từ các phần chủ quan và khách quan. Phân tích và tổng hợp thông tin chủ quan và khách quan thành một bức tranh rõ ràng về tình trạng của bệnh nhân.
• Tài liệu thời gian thực: Cung cấp cho khách hàng của bạn sự chú ý đầy đủ của bạn trong các buổi họp. Ghi chú ngắn gọn với các điểm chính và trích dẫn như lời nhắc nhở. Hoàn thành ghi chú SOAP trong phần mềm hồ sơ bệnh nhân khi các chi tiết mới sau phiên họp.
• Ngôn ngữ cảm xúc: Duy trì giọng điệu chuyên nghiệp và tránh ngôn ngữ phán xét. Chọn từ ngữ trung lập và khách quan truyền tải thông tin chính xác.
• Mối quan tâm về quyền riêng tư: Bảo vệ tính bảo mật của bệnh nhân bằng cách loại trừ tên của các thành viên trong gia đình, các khách hàng khác (đặc biệt là trong môi trường nhóm) hoặc bất kỳ ai khác mà bệnh nhân đề cập. Cân nhắc sử dụng tên viết tắt hoặc số làm chỗ giữ chỗ. Hãy nhớ rằng, ghi chú SOAP chỉ tập trung vào bệnh nhân mà bạn đang ghi lại.
• Hiểu lầm: Để ngăn chặn sự hiểu sai, hãy giảm thiểu các từ viết tắt và chữ viết tắt. Thiết lập một danh sách các chữ viết tắt chuẩn hóa với nhóm của bạn để giao tiếp rõ ràng.
• Giả định: Tránh những từ như “xuất hiện” hoặc “dường như” vì chúng ngụ ý tính chủ quan. Tập trung vào các quan sát thực tế, ấn tượng lâm sàng và những gì khách hàng làm hoặc nói một cách rõ ràng.

Bằng cách tránh những cạm bẫy phổ biến này, bạn có thể tạo các ghi chú SOAP rõ ràng, súc tích và nhiều thông tin để tăng cường chăm sóc bệnh nhân và đảm bảo tài liệu chính xác.

Các phương pháp hay nhất để viết ghi chú SOAP

Thực hiện theo định dạng SOAP đảm bảo giao tiếp rõ ràng và chăm sóc bệnh nhân toàn diện. Dưới đây là những mẹo hàng đầu của chúng tôi để tối đa hóa giá trị của các ghi chú SOAP của bạn, bất kể nghề nghiệp hoặc ngành lâm sàng của bạn:

• Tận dụng công nghệ: Sử dụng phần mềm ghi chú SOAP để nắm bắt, lưu trữ và truy cập thông tin bệnh nhân trên đám mây. Khám phá các tùy chọn miễn phí hoặc tiết kiệm chi phí nếu cần.
• Sức mạnh mẫu: Các mẫu ghi chú SOAP đơn giản có thể là cứu cánh nếu bạn không có phần mềm quản lý thực hành. Nó giúp tổ chức suy nghĩ của bạn và đảm bảo nắm bắt nhất quán các thông tin quan trọng của bệnh nhân.
• Đạt được sự cân bằng phù hợp: Nhắm đến các ghi chú SOAP ngắn gọn nhưng đầy đủ thông tin, thường là 1-2 trang mỗi phiên. Hầu hết các phần nên là 1-2 đoạn văn (tối đa 3 khi cần thiết). Điều này cung cấp một bức tranh hoàn chỉnh mà không áp đảo các chuyên gia chăm sóc sức khỏe với các chi tiết quá mức.
• Bảo mật đầu tiên: Hãy nhớ rằng, ghi chú SOAP thường chứa thông tin sức khỏe nhạy cảm được bảo vệ bởi các quy định của HIPAA. Thực hiện các biện pháp phòng ngừa cần thiết để đảm bảo an toàn dữ liệu và duy trì quyền kiểm soát thông tin này.
• Tài liệu hướng đến mục đích: Luôn ghi nhớ mục đích của ghi chú. Các ghi chú SOAP thông báo cho các nhà cung cấp khác về tình trạng, tiến độ và kế hoạch điều trị của bệnh nhân. Chúng cũng đóng vai trò là tài liệu cho mục đích bảo hiểm.
• Sự rõ ràng cho tất cả: Viết ghi chú của bạn biết khách hàng có thể yêu cầu một bản sao. Duy trì giọng điệu ngắn gọn và chuyên nghiệp trong khi đảm bảo sự rõ ràng cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe và bệnh nhân.
• Tài liệu đầy đủ: Cố gắng tạo một ghi chú SOAP cho mỗi buổi điều trị của bệnh nhân. Tài liệu nhất quán cung cấp một bức tranh đầy đủ hơn về hành trình của bệnh nhân.

Thực hiện theo các mẹo này, bạn có thể biến các ghi chú SOAP từ một nhiệm vụ thông thường thành một công cụ có giá trị giúp tăng cường chăm sóc bệnh nhân, giao tiếp và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Điều chỉnh các ghi chú SOAP cho các cuộc gặp gỡ chăm sóc sức khỏe từ xa

Sự phổ biến ngày càng tăng của dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa đòi hỏi phải có những điều chỉnh trong cách chúng tôi tiếp cận việc tạo ghi chú SOAP cho các cuộc tư vấn ảo. Dưới đây là một số cân nhắc chính để tối ưu hóa tài liệu của bạn trong cài đặt này:

• Giải quyết sự chậm trễ giao tiếp: Các nền tảng Telehealth có thể gây ra sự chậm trễ giao tiếp nhẹ. Để đảm bảo bạn thu thập tất cả thông tin cần thiết, hãy tạm dừng lâu hơn bình thường sau khi đặt câu hỏi. Điều này ngăn chặn việc vô tình làm gián đoạn bệnh nhân và cho phép họ trả lời đầy đủ.
• Chủ động lắng nghe và làm rõ: Đừng ngần ngại yêu cầu làm rõ nếu chất lượng âm thanh hoặc video bị tổn hại. Điều này đảm bảo nắm bắt chính xác các chi tiết cho phần Mục tiêu.
• Đánh giá khách quan trong môi trường ảo: Mặc dù kiểm tra thể chất thường bị hạn chế trong chăm sóc sức khỏe từ xa, nhưng hãy tối đa hóa thông tin bạn có thể thu thập được. Quan sát cẩn thận hành vi và ngoại hình của bệnh nhân trên máy ảnh và hỏi về bất kỳ hạn chế thể chất nào được báo cáo. Bổ sung điều này bằng các nguồn dữ liệu khách quan khác, chẳng hạn như chỉ số dấu hiệu quan trọng từ các thiết bị giám sát tại nhà (nếu có).
• Tăng cường ghi chú: Các buổi điều trị từ xa có thể yêu cầu ghi chú chi tiết hơn, đặc biệt là liên quan đến các triệu chứng cụ thể mà bệnh nhân báo cáo. Vì các tín hiệu ngôn ngữ cơ thể có thể ít rõ ràng hơn, nên hãy chú ý đến giao tiếp bằng lời nói của bệnh nhân và ghi lại các chi tiết mô tả có thể cung cấp những hiểu biết có giá trị.

Thực hiện theo các phương pháp hay nhất này, bạn có thể tạo các ghi chú SOAP toàn diện và nhiều thông tin cho các buổi chăm sóc sức khỏe từ xa của mình, đảm bảo tài liệu chính xác và cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân hiệu quả ngay cả trong môi trường ảo.

Ví dụ ghi chú SOAP sức khỏe tâm thần

Sau đây thể hiện các ví dụ ghi chú SOAP trong thực hành lâm sàng. Điều này bao gồm cả hai ghi chú trị liệu tiến bộ mà một chuyên gia sức khỏe tâm thần có thể sử dụng.

Bác sĩ tâm thần

Cô M. nói rằng cô ấy đã “ổn” trong tuần qua. Các triệu chứng trầm cảm của cô ấy đã được cải thiện một chút; tuy nhiên, tâm trạng của khách hàng vẫn “thấp”. Cô M. nói rằng cô ấy ngủ “tốt” và ngủ được “7 giờ mỗi đêm”. Cô ấy bày tỏ lo ngại về việc tôi ghi chú, điều này khiến cô ấy lo lắng trong phiên họp. Cô cũng bày tỏ lo ngại về tình trạng khó thở thỉnh thoảng.

Cô M. cảnh giác. Tâm trạng của cô ấy ổn định và được cải thiện, và cô ấy có thể điều chỉnh cảm xúc của mình.

Cô M. mắc chứng rối loạn trầm cảm nặng với tiền sử gia đình và xã hội. Cô cũng có tiền sử cá nhân về chẩn đoán rối loạn căng thẳng cấp tính.

Cô M. sẽ tiếp tục dùng 20 miligam sertraline mỗi ngày một lần. Nếu các triệu chứng của cô ấy không cải thiện trong hai tuần, bác sĩ lâm sàng sẽ xem xét chuẩn độ liều lên đến 40 mg. Cô sẽ tiếp tục tư vấn ngoại trú, giáo dục bệnh nhân, đào tạo quản lý căng thẳng và tài liệu tự chăm sóc.

Chuyên gia trị liệu

Phần chủ quan

Mark nói rằng anh tiếp tục cảm thấy thèm methamphetamine, và anh đã cân nhắc bỏ chương trình điều trị của mình để mua thuốc “mỗi ngày”. Mark có động lực để tỉnh táo và nói rằng anh ấy “tỉnh táo, nhưng vẫn không thích nó.” Mark nói, “Tôi luôn mơ về ma túy và dường như tôi không thể làm dịu cơn khát của mình”, khách hàng nói rằng anh ấy “khỏe mạnh và nhìn chung.”

Quan sát khách quan

Mark đã có mặt và tham gia trong phiên họp. Anh ta không hiển thị bất kỳ dấu hiệu nào bị ảnh hưởng hoặc rút tiền. Mark vẫn bị kích động và mất tập trung, nhưng sự tập trung của anh ấy đã được cải thiện. Khả năng của anh ấy để thảo luận về đối tác của mình trong mười lăm phút và suy ngẫm về lịch sử của anh ấy đã chỉ ra điều này.

Đánh giá tiến độ

Nhìn chung, Mark đang tiến bộ. Anh ấy áp dụng các kỹ năng như kỹ thuật kiểm soát và bài tập và đang tiến bộ trong điều trị của mình. Sự thèm ăn của anh ấy đã giảm từ “từng khoảnh khắc” xuống “mỗi giờ”. Tuy nhiên, Mark vẫn tiếp tục trải qua cảm giác thèm ăn thường xuyên với lịch sử 10 năm sử dụng methamphetamine. Mark cần học thêm các kỹ năng đối phó để quản lý cảm xúc của mình. Xem xét những khó khăn mà Mark phải đối mặt, anh ta có thể được hưởng lợi từ việc điều trị DBT.

Kế hoạch cho phiên tiếp theo

Mark đã được giáo dục bệnh nhân trong các buổi trị liệu của mình. Nhà trị liệu sẽ bắt đầu sử dụng các kỹ thuật trị liệu hành vi biện chứng để giải quyết rối loạn điều hòa cảm xúc của Mark cho đến khi thấy sự thèm ăn giảm đáng kể. Anh ấy cũng sẽ tiếp tục tổ chức các buổi trị liệu gia đình với vợ. Nhân viên sẽ tiếp tục theo dõi Mark thường xuyên.

Suy nghĩ cuối cùng

Các chuyên gia sức khỏe tâm thần và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác sẽ dành ít thời gian hơn để tạo tài liệu tốt hơn với SOAP Notes. Nơi tốt nhất để bắt đầu là miễn phí phần mềm tài liệu lâm sàng hoặc một ví dụ ghi chú SOAP mà bạn có thể tham khảo. Ghi chú SOAP chất lượng cao có thể giúp nhóm của bạn tiết kiệm thời gian, tập trung vào chăm sóc bệnh nhân và mang lại kết quả sức khỏe tốt hơn cho khách hàng của họ.

Thay đổi cách bạn cung cấp dịch vụ chăm sóc với dịch vụ toàn diện của chúng tôi hệ thống quản lý thực hành được thiết kế cho nhu cầu của các chuyên gia sức khỏe tâm thần. Bắt đầu bằng cách chọn Carepatron. Đăng ký dùng thử miễn phí ngay hôm nay!