उदाहरणों के साथ SOAP नोट्स लिखने का परिचय (2024) | Carepatron

SOAP नोट्स आपके नैदानिक अभ्यास को सरल बनाने के लिए एक शक्तिशाली उपकरण हो सकते हैं। वे समय के साथ आपके क्लाइंट की जानकारी को कैप्चर करने, स्टोर करने और लगातार व्याख्या करने का एक त्वरित तरीका प्रदान करते हैं। प्रोग्रेस नोट्स कैप्चर करने में बहुत लंबा समय खर्च करने से आपके हेल्थकेयर व्यवसाय के लिए बहुत समय, ऊर्जा और संसाधन लग सकते हैं।

एक फ्रेमवर्क के बिना, क्लिनिकल नोट्स को प्रबंधित करना स्वास्थ्य देखभाल करने वालों के लिए चुनौतीपूर्ण हो सकता है, जो आपके क्लाइंट के स्वास्थ्य रिकॉर्ड और अभ्यास प्रबंधन के मानक को समग्र रूप से कम करता है। एक सोप नोट टेम्पलेट आपको नैदानिक मूल्यांकन में आवश्यक जानकारी को लगातार कैप्चर करने में मदद करता है, साथ ही आपकी टीम को ज़रूरत पड़ने पर आवश्यक जानकारी को तुरंत संप्रेषित करने में भी मदद करता है। इससे आप लाभ प्राप्त कर सकते हैं

SOAP नोट का उद्देश्य क्या है?

SOAP नोट्स लिखने का तरीका जानने से पहले, यह समझना आवश्यक है कि वे किस लिए हैं। SOAP नोट्स एक नैदानिक पद्धति है जिसका उपयोग स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर किसी मरीज की जानकारी को सरल और व्यवस्थित करने के लिए करते हैं। वे SOAP नोट प्रारूप का उपयोग करके जानकारी को लगातार रिकॉर्ड करते हैं और संरचित करते हैं।

SOAP नोट प्रारूप स्वास्थ्य चिकित्सकों को प्रस्तुत जानकारी का उपयोग करके रोगियों का आकलन, निदान और उपचार करने के लिए अपने नैदानिक तर्क का उपयोग करने में मदद करता है। SOAP नोट ग्राहक की प्रगति और स्वास्थ्य स्थिति के लिए एक महत्वपूर्ण सूचना स्रोत हैं, और वे विभिन्न स्वास्थ्य पेशेवरों के लिए संचार उपकरण के रूप में काम करते हैं। SOAP नोट टेम्पलेट संरचना एक चेकलिस्ट भी हो सकती है, जिससे चिकित्सकों को जानकारी प्राप्त करने में मदद मिलती है, खासकर लगातार नैदानिक परीक्षाओं के दौरान।

यह पहली बार अमेरिकी चिकित्सक लॉरेंस वीड द्वारा 50 साल पहले सिद्ध किया गया था। वह जानकारी के मूल्यांकन के लिए एक ढांचा प्रदान करते समय चिकित्सकों को विशिष्ट कार्यों के लिए एक टेम्पलेट प्रदान करना चाहते थे। आज, स्वास्थ्य देखभाल व्यवसायों में नैदानिक जानकारी का दस्तावेजीकरण करने के लिए SOAP नोट्स को यूएस हेल्थकेयर मानक माना जाता है।

SOAP नोट प्रारूप क्या है?

SOAP व्यक्तिपरक, उद्देश्य, मूल्यांकन और योजना के लिए एक संक्षिप्त शब्द है। इनका उपयोग आमतौर पर मानसिक स्वास्थ्य चिकित्सकों जैसे मनोवैज्ञानिकों और मनोचिकित्सकों द्वारा किया जाता है।

जैसा कि उल्लेख किया गया है, SOAP नोट प्रारूप स्वास्थ्य देखभाल सेटिंग्स में रोगी के मुठभेड़ों के दस्तावेजीकरण के लिए एक संरचित दृष्टिकोण प्रदान करता है। यह स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के बीच स्पष्ट संचार की सुविधा प्रदान करता है और रोगी की व्यापक देखभाल सुनिश्चित करता है। इस सेक्शन में, आइए जानें कि प्रत्येक सेक्शन के लिए प्रमुख घटकों और सर्वोत्तम प्रथाओं को रेखांकित करते हुए SOAP नोट को प्रभावी ढंग से कैसे लिखा जाए:

1। सब्जेक्टिव

व्यक्तिपरक अनुभाग में रोगी की कहानी शामिल है - बीमारी, चिंताओं और लक्ष्यों के बारे में उनका अनुभव। यह बाद के सेक्शन में आपके नैदानिक तर्क की नींव के रूप में कार्य करता है। यहां बताया गया है कि आपको किन चीज़ों का दस्तावेजीकरण करना चाहिए:

• मुख्य शिकायत: देखभाल पाने के लिए रोगी के प्राथमिक कारण को संक्षेप में बताएं (उदाहरण के लिए, “पिछले महीने से थकान और ध्यान केंद्रित करने में कठिनाई” या “अत्यधिक मादक द्रव्यों का सेवन जिसके कारण संबंध समस्याएं हुई हैं”)।
• रोगी के शब्द: उनके दृष्टिकोण और ज़रूरतों को समझने के लिए सीधे उद्धरणों का उपयोग करें (उदाहरण के लिए, “मैं काम को जारी रखने के बारे में चिंतित हूं”)। यह संदर्भ बनाता है और अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के साथ संचार में सहायता करता है।
• परिवार/देखभाल करने वाले का इनपुट: परिवार या देखभाल करने वालों से प्रासंगिक जानकारी शामिल करें, जो अतिरिक्त जानकारी प्रदान कर सकते हैं।

इसके अलावा, आप OLD CHARTS स्मरणीय का उपयोग करके वस्तुनिष्ठ विवरण के साथ अपनी टिप्पणियों को एंकरिंग करके इस अनुभाग को मजबूत कर सकते हैं:

• शुरुआत, स्थान, अवधि (OLD): लक्षण कब शुरू हुए? वे कहाँ स्थित हैं? वे कब से मौजूद हैं?
• विशेषता: लक्षणों की प्रकृति का वर्णन करें (जैसे, तेज दर्द, जलन)। क्या यह बेसलाइन या सामान्य सीमाओं से अलग है?
• बढ़ाने/कम करने वाले कारक: लक्षणों में क्या बिगड़ता है या सुधार होता है?
• रेडिएशन: क्या दर्द अन्य क्षेत्रों में फैलता है?
• टेम्पोरल पैटर्न: क्या लक्षणों का एक आवर्ती पैटर्न है (जैसे, दैनिक या भोजन के बाद)?
• गंभीरता: 1-10 के पैमाने पर लक्षण कितने गंभीर होते हैं?

इन विवरणों के अतिरिक्त, इनमें शामिल करने पर विचार करें:

• पिछला मेडिकल इतिहास: प्रासंगिक पिछली चिकित्सा स्थितियों का संक्षेप में उल्लेख करें।
• सर्जिकल इतिहास (यदि लागू हो): पिछली महत्वपूर्ण सर्जरी शामिल करें।
• सामाजिक और पारिवारिक इतिहास: प्रासंगिक सामाजिक और पारिवारिक इतिहास के विवरणों का संक्षेप में उल्लेख करें।
• वर्तमान बीमारियाँ: किसी भी समवर्ती चिकित्सा स्थिति को सूचीबद्ध करें। क्या मौजूदा लक्षण इस निदान के अनुरूप हैं?

इन दिशानिर्देशों का पालन करते हुए, आप एक व्यापक विषय अनुभाग बना सकते हैं जो रोगी के अनुभव को दर्शाता है।

उदाहरण

“डेविड, एक 62 वर्षीय व्यक्ति, ने अपने प्रारंभिक परामर्श के लिए सोने में कठिनाई और पीठ के निचले हिस्से में लगातार दर्द की रिपोर्ट दी। उन्होंने कहा, “मुझे महीनों से अच्छी नींद नहीं आ रही है, और यह पीठ दर्द इसे और भी बदतर बना रहा है। मुझे हर समय थकावट महसूस होती है।”

2। ऑब्जेक्टिव

उद्देश्य अनुभाग आपकी परीक्षा के दौरान एकत्र किए गए मापने योग्य डेटा और किसी भी प्रासंगिक प्रयोगशाला डेटा के माध्यम से रोगी की शारीरिक और मानसिक स्थिति की स्पष्ट तस्वीर प्रदान करता है। यह सेक्शन सब्जेक्टिव सेक्शन के साथ काम करता है ताकि मरीज के बारे में समग्र दृष्टिकोण तैयार किया जा सके।

यहां बताया गया है कि क्या दस्तावेज़ करना है:

• महत्वपूर्ण संकेत: तापमान, वजन, रक्तचाप और हृदय गति रिकॉर्ड करें।
• शारीरिक जांच: रोगी की उपस्थिति, सामान्य स्वास्थ्य और प्रासंगिक शारीरिक निष्कर्षों का वर्णन करें।
• मानसिक स्थिति: रोगी की सतर्कता, मनोदशा, प्रभाव और संज्ञानात्मक कार्य सहित नैदानिक संकेतों का आकलन करें। यह भी ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि आत्महत्या के विचार के संकेत हैं या नहीं।
• व्यवहार: सत्र के दौरान रोगी के व्यवहार पर ध्यान दें, जिसमें संचार शैली, जुड़ाव और भावनात्मक अभिव्यक्ति शामिल हैं।
• कार्यात्मक क्षमताएं: दैनिक गतिविधियों में भाग लेने के लिए रोगी की क्षमता का मूल्यांकन करें।
• परीक्षण और आकलन: नैदानिक परीक्षण, प्रयोगशाला परीक्षण, या नैदानिक मूल्यांकन के परिणाम शामिल करें।
• दवाइयां: निर्धारित सभी मौजूदा दवाओं और उनकी संबंधित खुराकों को सूचीबद्ध करें।
• बाहरी रिकॉर्ड (यदि लागू हो): अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं से प्राप्त मेडिकल रिकॉर्ड से प्रासंगिक जानकारी को संक्षेप में सारांशित करें, जैसे कि ग्राहक की मुख्य शिकायत या वर्तमान बीमारी।

लक्षणों (रोगी के अनुभव) और संकेतों (अवलोकन योग्य निष्कर्ष) के बीच अंतर करना याद रखें। व्याख्याओं से बचते हुए तथ्यात्मक और वस्तुनिष्ठ डेटा पर ध्यान दें। इस पूरे सेक्शन में स्पष्ट और संक्षिप्त भाषा का उपयोग करें।

उदाहरण

परीक्षा में बिना किसी तीव्र परेशानी के सामान्य महत्वपूर्ण संकेत (रक्तचाप: 130/80 mmHg, हृदय गति: 78 बीपीएम, तापमान: 98.2 डिग्री फ़ारेनहाइट, वजन: 185 पाउंड) का पता चला। डेविड सतर्क और सहयोगी थे, हालांकि कुछ हद तक थके हुए थे।

सत्र के दौरान, क्लाइंट ने धीमी हरकतें पेश कीं, और वह कभी-कभार बेचैनी से भर जाता था, खासकर जब कमर पर झुकते या घुमाते थे। मस्कुलोस्केलेटल परीक्षण से पता चलता है कि पैल्पेशन के प्रति कोमलता और लम्बर स्पाइन फ्लेक्सन और एक्सटेंशन में गति की सीमित सीमा होती है। विशेष रूप से, लम्बर फ्लेक्सन न्यूट्रल से लगभग 40 डिग्री तक सीमित था, और एक्सटेंशन 10 डिग्री तक सीमित था।

निचले छोरों के शक्ति परीक्षण से कोई महत्वपूर्ण कमजोरी सामने नहीं आई (5/5 द्विपक्षीय रूप से चालू) मैनुअल मसल टेस्टिंग)। डेविड ने अपनी पीठ पर गिरने या हाल ही में लगी चोटों के किसी भी इतिहास से इनकार किया।

3। आकलन

मूल्यांकन अनुभाग में, आप रोगी की स्थिति की एक व्यापक तस्वीर बनाने के लिए व्यक्तिपरक और वस्तुनिष्ठ अनुभागों में एकत्रित जानकारी का विश्लेषण करते हैं। यहां बताया गया है कि आप क्या करेंगे:

• सिंथेसिस: निदान पर पहुंचने के लिए अपने नैदानिक निष्कर्षों (उद्देश्य) के साथ रोगी के रिपोर्ट किए गए अनुभव (व्यक्तिपरक) को एकीकृत करें। यह मरीज़ के रिकॉर्ड का एक अनिवार्य हिस्सा होगा।
• प्रगति ट्रैकिंग: उपचार के लक्ष्यों की दिशा में रोगी की प्रगति का मूल्यांकन करें या उन क्षेत्रों की पहचान करें जिन्हें आगे के मूल्यांकन की आवश्यकता है, विशेष रूप से जटिल मामलों के लिए।
• विभेदक निदान: यदि निदान तुरंत स्पष्ट नहीं होता है, तो रोगी के लक्षणों के लिए वैकल्पिक स्पष्टीकरण पर विचार करें।

यह अनुभाग आपकी उपचार योजना का सारांश बताता है, इसलिए यह महत्वपूर्ण है:

• प्रगति की निगरानी करें: यह ट्रैक करने के तरीकों की पहचान करें कि मरीज़ किस तरह से प्रगति करते हैं और उपचार या दवा प्रबंधन पर प्रतिक्रिया देते हैं।
• योजना समायोजन: मूल्यांकन के आधार पर दवा या उपचार में संभावित बदलावों पर विचार करें।

जानकारी का प्रभावी ढंग से विश्लेषण करके, आप एक अच्छी तरह से स्थापित मूल्यांकन बना सकते हैं जो आपके अगले चरणों का मार्गदर्शन करता है।

उदाहरण

डेविड की पुरानी नींद में परेशानी, लगातार पीठ के निचले हिस्से में दर्द, हिलने-डुलने, सीमित लम्बर फ्लेक्सन और एक्सटेंशन (क्रमशः 40 और 10 डिग्री) की प्रस्तुति, और सामान्य शक्ति परीक्षण उसके दर्द के लिए एक मस्कुलोस्केलेटल स्रोत, संभावित लम्बर स्ट्रेन का सुझाव देते हैं। प्रगति को ट्रैक करने के लिए, हम इसका उपयोग करेंगे न्यूमेरिक पेन रेटिंग स्केल (NPRS) और ओस्वेस्ट्री डिसएबिलिटी इंडेक्स (ओडीआई)।

जबकि लम्बर स्ट्रेन प्रमुख निदान है, यदि लक्षण बिगड़ जाते हैं या उनमें सुधार नहीं होता है तो डिस्क हर्नियेशन, स्पाइनल स्टेनोसिस या सूजन की स्थिति की संभावना बनी रहती है।

4। प्लान करें

यह खंड व्यक्तिपरक, उद्देश्य और मूल्यांकन अनुभागों में एकत्रित जानकारी के आधार पर उपचार के दृष्टिकोण की रूपरेखा तैयार करता है। आप यहां रोगी की चिंताओं को दूर करने के लिए विशिष्ट हस्तक्षेपों के बारे में विस्तार से बता सकते हैं।

• इलाज: नियोजित हस्तक्षेपों को स्पष्ट रूप से परिभाषित करें, जिसमें चिकित्सा के प्रकार, दवा समायोजन (यदि लागू हो), या उपयोग की जाने वाली विशिष्ट तकनीकें शामिल हैं। यह सुनिश्चित करने के लिए कि रोगी इस दृष्टिकोण को समझता है, प्रत्येक हस्तक्षेप के औचित्य को संक्षेप में समझाएं।
• आवृत्ति और अवधि: नियोजित उपचार की आवृत्ति और अवधि निर्दिष्ट करें (उदाहरण के लिए, आठ सप्ताह के लिए साप्ताहिक चिकित्सा सत्र)। यह रोगी की प्रगति के लिए एक स्पष्ट रोडमैप प्रदान करता है।
• पुनर्मूल्यांकन और अनुवर्ती कार्रवाई: प्रगति की निगरानी और समायोजन करने के लिए योजना की रूपरेखा तैयार करें। इसमें आगे की खोज के लिए परीक्षण, अनुवर्ती नियुक्तियों को शेड्यूल करना और सुधार को निष्पक्ष रूप से ट्रैक करने के लिए मानकीकृत मूल्यांकन टूल का उपयोग करना शामिल हो सकता है।
• रोगी शिक्षा और संसाधन: रोगी को उनके उपचार लक्ष्यों (जैसे, विश्राम तकनीक हैंडआउट्स, ऑनलाइन सहायता समूह) का समर्थन करने के लिए प्रदान की जाने वाली किसी भी शैक्षिक सामग्री या संसाधनों का वर्णन करें। रोगी को ज्ञान के साथ सशक्त बनाने से उनके ठीक होने में सक्रिय भागीदारी को बढ़ावा मिलता है।
• सहयोग (यदि लागू हो): यदि आवश्यक हो, तो रोगी की देखभाल में शामिल अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के साथ किसी भी सहयोग की रूपरेखा तैयार करें। यह सभी विषयों में इलाज के लिए एक समन्वित दृष्टिकोण सुनिश्चित करता है।

योजना अनुभाग स्पष्ट और संक्षिप्त भाषा का उपयोग करता है और कार्रवाई योग्य चरणों पर ध्यान केंद्रित करता है। यह रोगी की देखभाल का मार्गदर्शन करता है, स्वास्थ्य सेवा टीम के भीतर संचार की सुविधा प्रदान करता है, और उपचार योजना को रोगी की ज़रूरतों और लक्ष्यों के अनुरूप बनाता है। आप इलाज में आने वाली संभावित बाधाओं पर भी विचार कर सकते हैं और रोगी की सफलता को अधिकतम करने के लिए योजना में उनका समाधान कर सकते हैं।

उदाहरण

एक मल्टीमॉडल दृष्टिकोण डेविड की पीठ के निचले हिस्से में दर्द और नींद की कठिनाइयों को लक्षित करेगा। हम लम्बर स्पाइन की गतिशीलता और कोर की मांसपेशियों को मजबूत बनाने के लिए भौतिक चिकित्सा शुरू करेंगे। इसके अतिरिक्त, दर्द प्रबंधन के लिए हीट थेरेपी या मसाज थेरेपी का इस्तेमाल किया जा सकता है। उनकी नींद की समस्याओं को दूर करने के लिए, हम नींद की स्वच्छता की शिक्षा लागू करेंगे और विश्राम तकनीक।

इन हस्तक्षेपों पर उनकी प्रतिक्रिया का मूल्यांकन करने के लिए हम दो सप्ताह में डेविड का पुनर्मूल्यांकन करेंगे। उनकी प्रगति और रेड फ्लैग के किसी भी लक्षण की उपस्थिति के आधार पर, इमेजिंग अध्ययन (एक्स-रे या एमआरआई) के साथ आगे का मूल्यांकन आवश्यक हो सकता है।

SOAP नोट्स का उपयोग अन्य क्षेत्रों में भी किया जा सकता है। उदाहरण के लिए, हमारे पास यह भी है भौतिक चिकित्सा के लिए SOAP नोट्स टैम्प्लेट और ऑक्यूपेशनल थेरेपी टेम्पलेट के लिए SOAP नोट्स।

SOAP नोट लेखन में सामान्य नुकसान

प्रभावी SOAP नोट स्पष्ट संचार और सटीक दस्तावेज़ीकरण पर निर्भर करते हैं। इनसे बचने के लिए यहां कुछ सामान्य गलतियां दी गई हैं:

• दोहराव: मूल्यांकन अनुभाग को व्यक्तिपरक और वस्तुनिष्ठ अनुभागों से कॉपी और पेस्ट नहीं किया जाना चाहिए। रोगी की स्थिति की स्पष्ट तस्वीर में व्यक्तिपरक और वस्तुनिष्ठ जानकारी का विश्लेषण और संश्लेषण करें।
• रियल-टाइम दस्तावेज़ीकरण: सत्रों के दौरान अपने क्लाइंट पर अपना पूरा ध्यान दें। रिमाइंडर के रूप में मुख्य बिंदुओं और उद्धरणों के साथ संक्षिप्त नोट्स लें। अपने में SOAP नोट को पूरा करें रोगी रिकॉर्ड सॉफ्टवेयर जब सत्र के बाद विवरण ताज़ा होते हैं।
• भावनात्मक भाषा: पेशेवर लहजा बनाए रखें और जजमेंटल भाषा से बचें। निष्पक्ष और वस्तुनिष्ठ शब्दों का चयन करें, जो सटीक जानकारी देता हो।
• गोपनीयता संबंधी चिंताएं: परिवार के सदस्यों, अन्य ग्राहकों (विशेषकर समूह सेटिंग में), या रोगी द्वारा उल्लिखित किसी अन्य व्यक्ति के नाम को छोड़कर रोगी की गोपनीयता को सुरक्षित रखें। प्लेसहोल्डर के रूप में आद्याक्षर या संख्याओं का उपयोग करने पर विचार करें। याद रखें, SOAP नोट सिर्फ़ उस मरीज़ पर केंद्रित है जिसका आप दस्तावेजीकरण कर रहे हैं।
• गलतफहमी: गलत व्याख्याओं को रोकने के लिए, परिवर्णी शब्द और संक्षिप्त शब्दों को कम से कम करें। स्पष्ट संचार के लिए अपनी टीम के साथ संक्षिप्ताक्षरों की एक मानकीकृत सूची स्थापित करें।
• धारणाएं: “प्रकट” या “लग रहा था” जैसे शब्दों से बचें क्योंकि वे व्यक्तिपरकता का संकेत देते हैं। तथ्यात्मक टिप्पणियों, नैदानिक छापों, और क्लाइंट द्वारा प्रदर्शित रूप से क्या करता है या क्या कहता है, इस पर ध्यान दें।

इन सामान्य नुकसानों से बचकर, आप स्पष्ट, संक्षिप्त और सूचनात्मक SOAP नोट बना सकते हैं जो रोगी की देखभाल को बढ़ाते हैं और सटीक दस्तावेज़ीकरण सुनिश्चित करते हैं।

SOAP नोट्स लिखने के लिए सर्वोत्तम अभ्यास

SOAP प्रारूप का पालन करने से स्पष्ट संचार और व्यापक रोगी देखभाल सुनिश्चित होती है। आपके पेशे या नैदानिक अनुशासन की परवाह किए बिना, आपके SOAP नोट्स के मूल्य को अधिकतम करने के लिए हमारे शीर्ष सुझाव यहां दिए गए हैं:

• लीवरेज तकनीक: क्लाउड में रोगी की जानकारी को कैप्चर करने, स्टोर करने और एक्सेस करने के लिए SOAP नोट सॉफ़्टवेयर का उपयोग करें। ज़रूरत पड़ने पर मुफ़्त या लागत प्रभावी विकल्पों का पता लगाएं।
• टेम्पलेट पावर: यदि आपके पास अभ्यास प्रबंधन सॉफ़्टवेयर नहीं है, तो साधारण SOAP नोट टेम्पलेट जीवन रक्षक हो सकते हैं। यह आपके विचारों को व्यवस्थित करने और रोगी की महत्वपूर्ण जानकारी को लगातार कैप्चर करने में मदद करता है।
• सही संतुलन बनाएं: SOAP नोट्स का लक्ष्य रखें जो संक्षिप्त लेकिन जानकारीपूर्ण हों, आमतौर पर प्रति सत्र 1-2 पेज। ज़्यादातर सेक्शन 1-2 पैराग्राफ़ (ज़रूरी होने पर 3 तक) होने चाहिए। यह स्वास्थ्य देखभाल पेशेवरों को अत्यधिक विवरण से परेशान किए बिना पूरी तस्वीर प्रदान करता है।
• सुरक्षा पहले: याद रखें, SOAP नोटों में अक्सर HIPAA नियमों द्वारा संरक्षित संवेदनशील स्वास्थ्य जानकारी होती है। डेटा सुरक्षा सुनिश्चित करने और इस जानकारी पर नियंत्रण बनाए रखने के लिए आवश्यक सावधानी बरतें।
• उद्देश्य से संचालित दस्तावेज़ीकरण: नोट के उद्देश्य को हमेशा ध्यान में रखें। SOAP नोट अन्य प्रदाताओं को रोगी की स्थिति, प्रगति और उपचार योजना के बारे में सूचित करते हैं। वे बीमा उद्देश्यों के लिए दस्तावेज़ीकरण के रूप में भी काम करते हैं।
• सभी के लिए स्पष्टता: अपने नोट्स लिखें, यह जानकर कि क्लाइंट कॉपी का अनुरोध कर सकते हैं। स्वास्थ्य देखभाल पेशेवरों और मरीजों के लिए स्पष्टता सुनिश्चित करते हुए संक्षिप्त और पेशेवर लहजे को बनाए रखें।
• पूर्ण दस्तावेज़ीकरण: प्रत्येक रोगी सत्र के लिए एक SOAP नोट बनाने का प्रयास करें। लगातार दस्तावेजीकरण से मरीज की यात्रा की पूरी तस्वीर मिलती है।

इन युक्तियों का पालन करके, आप SOAP नोट्स को एक नियमित कार्य से एक मूल्यवान उपकरण में बदल सकते हैं जो रोगी की देखभाल, संचार और स्वास्थ्य सेवा वितरण को बढ़ाता है।

टेलीहेल्थ एनकाउंटर के लिए SOAP नोट्स तैयार करना

टेलीहेल्थ की बढ़ती लोकप्रियता के कारण वर्चुअल परामर्श के लिए हम SOAP नोट बनाने के तरीके में समायोजन की आवश्यकता होती है। इस सेटिंग में अपने दस्तावेज़ों को ऑप्टिमाइज़ करने के लिए यहां कुछ महत्वपूर्ण विचार दिए गए हैं:

• संचार में देरी को दूर करना: टेलीहेल्थ प्लेटफ़ॉर्म संचार में थोड़ी देरी ला सकते हैं। यह सुनिश्चित करने के लिए कि आप सभी आवश्यक जानकारी इकट्ठा करते हैं, प्रश्न पूछने के बाद सामान्य से अधिक समय तक रुकें। यह रोगी को अनजाने में बाधित करने से रोकता है और उन्हें पूरी तरह से जवाब देने की अनुमति देता है।
• सक्रिय रूप से सुनना और स्पष्टीकरण देना: ऑडियो या वीडियो की गुणवत्ता से समझौता होने पर स्पष्टीकरण मांगने में संकोच न करें। यह ऑब्जेक्टिव सेक्शन के लिए विवरणों को सटीक रूप से कैप्चर करना सुनिश्चित करता है।
• वर्चुअल सेटिंग में वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन: जबकि शारीरिक परीक्षाएं आम तौर पर टेलीहेल्थ में सीमित होती हैं, आप जो जानकारी इकट्ठा कर सकते हैं उसे अधिकतम करें। कैमरे पर रोगी के व्यवहार और उपस्थिति को ध्यान से देखें और रिपोर्ट की गई किसी भी शारीरिक सीमाओं के बारे में पूछताछ करें। इसे अन्य वस्तुनिष्ठ डेटा स्रोतों के साथ पूरक करें, जैसे कि घर की निगरानी करने वाले उपकरणों से महत्वपूर्ण साइन रीडिंग (यदि लागू हो)।
• उन्नत नोट लेना: टेलीहेल्थ सत्रों में अधिक विस्तृत नोट लेने की आवश्यकता हो सकती है, विशेष रूप से रोगी द्वारा रिपोर्ट किए जाने वाले विशिष्ट लक्षणों के बारे में। चूंकि बॉडी लैंग्वेज के संकेत वस्तुतः कम स्पष्ट हो सकते हैं, इसलिए रोगी के मौखिक संचार पर पूरा ध्यान दें और ऐसे वर्णनात्मक विवरणों का दस्तावेजीकरण करें जो मूल्यवान जानकारी प्रदान कर सकते हैं।

इन सर्वोत्तम प्रथाओं का पालन करके, आप अपने टेलीहेल्थ सत्रों के लिए व्यापक और सूचनात्मक SOAP नोट्स बना सकते हैं, जो वर्चुअल वातावरण में भी सटीक दस्तावेज़ीकरण और प्रभावी रोगी देखभाल वितरण सुनिश्चित करते हैं।

मानसिक स्वास्थ्य SOAP नोट्स उदाहरण

निम्नलिखित नैदानिक अभ्यास में SOAP नोट के उदाहरणों को दर्शाता है। इसमें प्रोग्रेस थेरेपी के दोनों नोट शामिल हैं जिनका उपयोग मानसिक स्वास्थ्य पेशेवर कर सकते हैं।

मनोचिकित्सक

सुश्री एम. का कहना है कि वह पिछले एक सप्ताह से “ठीक” कर रही हैं। उसके अवसादग्रस्तता के लक्षणों में थोड़ा सुधार हुआ है; हालाँकि, ग्राहक की मनोदशा अभी भी “कम” है। सुश्री एम. का कहना है कि वह “अच्छी तरह से” सो रही हैं और “प्रति रात 7 घंटे की नींद” ले रही हैं। उन्होंने मेरे नोट लेने के बारे में चिंता व्यक्त की, जिसके कारण वह सत्र के दौरान चिंतित हो गईं। उन्होंने कभी-कभार सांस लेने में तकलीफ होने पर भी चिंता व्यक्त की।

सुश्री एम. सतर्क हैं। उसकी मनोदशा स्थिर और बेहतर है, और वह अपनी भावनाओं को नियंत्रित कर सकती है।

सुश्री एम. को पारिवारिक और सामाजिक इतिहास के साथ एक प्रमुख अवसादग्रस्तता विकार है। तीव्र तनाव विकार के निदान का उनका व्यक्तिगत इतिहास भी रहा है।

सुश्री एम. प्रतिदिन एक बार 20 मिलीग्राम सेराट्रलाइन लेना जारी रखेंगी। यदि दो सप्ताह में उसके लक्षणों में सुधार नहीं होता है, तो चिकित्सक 40 मिलीग्राम तक की खुराक का अनुमापन करने पर विचार करेगा। वह आउट पेशेंट काउंसलिंग, पेशेंट एजुकेशन, स्ट्रेस मैनेजमेंट ट्रेनिंग और सेल्फ-केयर हैंडआउट्स जारी रखेंगी।

थेरेपिस्ट

सब्जेक्टिव सेक्शन

मार्क कहते हैं कि उन्हें मेथामफेटामाइन की लालसा का अनुभव हो रहा है, और उन्होंने “हर एक दिन” ड्रग्स खरीदने के लिए अपने उपचार कार्यक्रम से बाहर निकलने पर विचार किया है। मार्क शांत रहने के लिए प्रेरित होता है और कहता है कि वह “शांत है, लेकिन फिर भी इसका आनंद नहीं ले रहा है।” मार्क कहते हैं, “मैं हर समय ड्रग्स के बारे में सपने देखता हूं, और मैं अपनी प्यास नहीं बुझा सकता,” क्लाइंट का कहना है कि वह “समग्र रूप से फिट और मजबूत” है।

वस्तुनिष्ठ अवलोकन

सत्र के दौरान मार्क उपस्थित थे और व्यस्त थे। वह प्रभाव में होने या पीछे हटने के कोई संकेत नहीं दिखाता है। मार्क उत्तेजित और विचलित रहता है, लेकिन उसकी एकाग्रता में सुधार हुआ है। पंद्रह मिनट तक अपने साथी के बारे में चर्चा करने और अपने इतिहास पर विचार करने की उनकी क्षमता ने यह संकेत दिया।

प्रगति का आकलन

कुल मिलाकर, मार्क प्रगति कर रहा है। वह नियंत्रण तकनीक और व्यायाम जैसे कौशल लागू करता है और अपने इलाज में प्रगति कर रहा है। उनकी लालसा “हर पल” से घटकर “हर घंटे” हो गई है। हालांकि, मेथामफेटामाइन के उपयोग के 10 साल के इतिहास के साथ मार्क को नियमित रूप से भूख लगती रहती है। मार्क को अपनी भावनाओं को नियंत्रित करने के लिए मुकाबला करने के अतिरिक्त कौशल सीखने की ज़रूरत है। मार्क के सामने आने वाली कठिनाइयों को ध्यान में रखते हुए, उन्हें डीबीटी उपचार से लाभ हो सकता है।

अगले सत्र के लिए योजनाएँ

मार्क ने अपने चिकित्सा सत्रों के दौरान रोगी की शिक्षा प्राप्त की है। चिकित्सक मार्क की भावनात्मक असंतुलन को दूर करने के लिए डायलेक्टिकल बिहेवियरल थेरेपी तकनीकों का उपयोग करना शुरू कर देगा, जब तक कि लालसा में उल्लेखनीय कमी न देखी जाए। वह अपनी पत्नी के साथ पारिवारिक चिकित्सा सत्र भी आयोजित करना जारी रखेंगे। कर्मचारी नियमित रूप से मार्क की निगरानी करते रहेंगे।

अंतिम विचार

मानसिक स्वास्थ्य पेशेवर और अन्य स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर SOAP नोट्स के साथ बेहतर दस्तावेज़ीकरण बनाने में कम समय व्यतीत करेंगे। शुरुआत करने के लिए सबसे अच्छी जगह मुफ़्त है नैदानिक दस्तावेज़ीकरण सॉफ़्टवेयर या एक SOAP नोट उदाहरण जिसका आप उल्लेख कर सकते हैं। उच्च गुणवत्ता वाले SOAP नोट आपकी टीम को समय बचाने, रोगी की देखभाल पर ध्यान केंद्रित करने और अपने ग्राहकों के लिए बेहतर स्वास्थ्य परिणाम प्रदान करने में मदद कर सकते हैं।

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