Einführung in das Schreiben von SOAP-Notizen mit Beispielen (2024) | Carepatron

SOAP-Notizen können ein leistungsstarkes Tool zur Vereinfachung Ihrer klinischen Praxis sein. Sie bieten eine schnelle Möglichkeit, die Informationen Ihres Kunden im Laufe der Zeit zu erfassen, zu speichern und konsistent zu interpretieren. Wenn Sie zu lange mit der Erfassung von Fortschrittsnotizen verbringen, kann dies viel Zeit, Energie und Ressourcen für Ihr Gesundheitsunternehmen in Anspruch nehmen.

Ohne einen Rahmen kann die Verwaltung klinischer Aufzeichnungen für Ärzte eine Herausforderung darstellen und den Standard der Patientenakten und des Praxismanagements insgesamt reduzieren. Eine SOAP-Notizvorlage hilft Ihnen dabei, die für die klinische Bewertung erforderlichen Informationen konsistent zu erfassen, und ermöglicht es Ihrem Team gleichzeitig, die benötigten Informationen schnell bereitzustellen, wenn es sie benötigt. Auf diese Weise können Sie gewinnen

Was ist der Zweck einer SOAP-Notiz?

Bevor Sie wissen, wie man SOAP-Notizen schreibt, ist es wichtig zu verstehen, wofür sie gedacht sind. SOAP-Notizen sind eine klinische Methode, die medizinisches Fachpersonal verwendet, um die Informationen eines Patienten zu vereinfachen und zu organisieren. Sie zeichnen Informationen konsistent und strukturiert im SOAP-Notizformat auf.

Das SOAP-Notizformat hilft Ärzten, ihre klinischen Überlegungen zu nutzen, um Patienten anhand der präsentierten Informationen zu beurteilen, zu diagnostizieren und zu behandeln. SOAP-Notizen sind eine wichtige Informationsquelle für den Fortschritt und den Gesundheitszustand von Klienten und dienen als Kommunikationsinstrument für verschiedene Angehörige der Gesundheitsberufe. Die Struktur der SOAP-Notizvorlage kann auch eine Checkliste sein, die Ärzten hilft, Informationen, insbesondere bei klinischen Untersuchungen, einheitlich zu erfassen.

Dies wurde erstmals vor mehr als 50 Jahren vom amerikanischen Arzt Lawrence Weed theoretisiert. Er wollte Klinikern eine Vorlage für bestimmte Aufgaben zur Verfügung stellen und gleichzeitig einen Rahmen für die Bewertung von Informationen bieten. Heute gelten SOAP-Notizen als der US-amerikanische Gesundheitsstandard für die Dokumentation klinischer Informationen in allen Gesundheitsberufen.

Was ist das SOAP-Notizformat?

SOAP ist eine Abkürzung für Subjektiv, Objektiv, Bewertung und Plan. Diese werden häufig von Fachleuten für psychische Gesundheit wie Psychologen und Psychotherapeuten verwendet.

Wie bereits erwähnt, bietet das SOAP-Notizformat einen strukturierten Ansatz zur Dokumentation von Patientenbegegnungen im Gesundheitswesen. Es ermöglicht eine klare Kommunikation zwischen Gesundheitsdienstleistern und gewährleistet eine umfassende Patientenversorgung. In diesem Abschnitt wollen wir untersuchen, wie man effektiv eine SOAP-Notiz schreibt, und dabei die wichtigsten Komponenten und bewährten Methoden für jeden Abschnitt skizzieren:

1. Subjektiv

Der subjektive Teil beinhaltet die Geschichte des Patienten — seine Krankheitserfahrungen, Sorgen und Ziele. Es dient als Grundlage für Ihre klinischen Überlegungen in späteren Abschnitten. Folgendes sollten Sie dokumentieren:

• Hauptbeschwerde: Nennen Sie kurz den Hauptgrund, warum der Patient Hilfe in Anspruch genommen hat (z. B. „Müdigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten im letzten Monat“ oder „übermäßiger Drogenmissbrauch, der zu Beziehungsproblemen geführt hat“).
• Worte des Patienten: Verwenden Sie direkte Anführungszeichen, um ihre Sichtweise und Bedürfnisse festzuhalten (z. B. „Ich mache mir Sorgen, mit der Arbeit Schritt zu halten“). Dies schafft den Kontext und unterstützt die Kommunikation mit anderen Gesundheitsdienstleistern.
• Eingabe von Familie/Pflegepersonal: Fügen Sie relevante Informationen von Familienmitgliedern oder Pflegekräften hinzu, die möglicherweise zusätzliche Einblicke bieten.

Darüber hinaus können Sie diesen Abschnitt verstärken, indem Sie Ihre Beobachtungen mithilfe der OLD CHARTS-Mnemonik mit objektiven Details verknüpfen:

• Beginn, Ort, Dauer (OLD): Wann haben die Symptome begonnen? Wo befinden sie sich? Wie lange sind sie schon da?
• Charakterisierung: Beschreiben Sie die Art der Symptome (z. B. stechender Schmerz, brennendes Gefühl). Unterscheidet es sich von den Ausgangsgrenzwerten oder normalen Grenzwerten?
• Erschwerende/lindernde Faktoren: Was verschlimmert oder verbessert die Symptome?
• Strahlung: Strahlt der Schmerz auf andere Bereiche aus?
• Temporales Muster: Gibt es ein wiederkehrendes Muster der Symptome (z. B. täglich oder nach den Mahlzeiten)?
• Schweregrad: Wie schwerwiegend sind die Symptome auf einer Skala von 1-10?

Zusätzlich zu diesen Details sollten Sie Folgendes in Betracht ziehen:

• Frühere Krankengeschichte: Erwähnen Sie kurz relevante Erkrankungen in der Vergangenheit.
• Operationsgeschichte (falls zutreffend): Schließen Sie wichtige frühere Operationen ein.
• Sozial- und Familiengeschichte: Erwähnen Sie kurz die relevanten sozial- und familiengeschichtlichen Details.
• Gegenwärtige Krankheiten: Listen Sie alle gleichzeitig auftretenden Erkrankungen auf. Stimmen die vorhandenen Symptome mit dieser Diagnose überein?

Nach diesen Richtlinien können Sie einen umfassenden Abschnitt zum Thema Subjektiv erstellen, in dem die Erfahrungen des Patienten dargestellt werden.

Beispiel

„David, ein 62-jähriger Mann, erschien zu seiner ersten Konsultation und berichtete von Schlafstörungen und ständigen Schmerzen im unteren Rückenbereich. Er erklärte: „Ich habe seit Monaten nicht gut geschlafen, und diese Rückenschmerzen machen es noch schlimmer. Ich fühle mich die ganze Zeit erschöpft. '“

2. Zielsetzung

Der objektive Abschnitt bietet ein klares Bild des körperlichen und geistigen Zustands des Patienten anhand messbarer Daten, die während Ihrer Untersuchung gesammelt wurden, und aller relevanten Labordaten. Dieser Abschnitt arbeitet mit dem subjektiven Bereich zusammen, um eine ganzheitliche Sicht auf den Patienten zu erstellen.

Folgendes ist zu dokumentieren:

• Vitalzeichen: Notieren Sie Temperatur, Gewicht, Blutdruck und Herzfrequenz.
• Körperliche Untersuchung: Beschreiben Sie das Aussehen, den allgemeinen Gesundheitszustand und die relevanten körperlichen Befunde des Patienten.
• Psychischer Status: Beurteilen Sie die klinischen Symptome, einschließlich Wachsamkeit, Stimmung, Affekt und kognitiver Funktion des Patienten. Es ist auch wichtig zu beachten, ob Hinweise auf Suizidgedanken vorliegen.
• Verhalten: Beachten Sie das Verhalten des Patienten während der Sitzung, einschließlich des Kommunikationsstils, des Engagements und des emotionalen Ausdrucks.
• Funktionelle Fähigkeiten: Bewerten Sie die Fähigkeit des Patienten, an täglichen Aktivitäten teilzunehmen.
• Tests und Bewertungen: Schließen Sie Ergebnisse von Diagnosetests, Labortests oder klinischen Bewertungen ein.
• Medikamente: Listen Sie alle aktuell verschriebenen Medikamente und die entsprechenden Dosierungen auf.
• Externe Aufzeichnungen (falls zutreffend): Fassen Sie kurz relevante Informationen aus Krankenakten zusammen, die Sie von anderen Gesundheitsdienstleistern erhalten haben, z. B. die Hauptbeschwerde des Kunden oder die aktuelle Krankheit.

Denken Sie daran, zwischen Symptomen (Erfahrung des Patienten) und Anzeichen (beobachtbare Befunde) zu unterscheiden. Konzentrieren Sie sich auf sachliche und objektive Daten und vermeiden Sie Interpretationen. Verwenden Sie in diesem Abschnitt eine klare und präzise Sprache.

Beispiel

Die Untersuchung ergab normale Vitalfunktionen (Blutdruck: 130/80 mmHg, Herzfrequenz: 78 Schläge pro Minute, Temperatur: 98,2 °F, Gewicht: 185 Pfund) ohne akute Beschwerden. David war wachsam und kooperativ, wenn auch etwas müde.

Während der Sitzung bewegte sich der Klient langsam und gelegentlich zuckte er vor Unbehagen zusammen, insbesondere wenn er sich in der Taille beugte oder verdrehte. Bei der Untersuchung des Bewegungsapparates wurden ein Tastempfinden und ein eingeschränkter Bewegungsspielraum bei der Beugung und Streckung der Lendenwirbelsäule festgestellt. Insbesondere war die Beugung der Lendenwirbelsäule im Vergleich zum Neutralpunkt auf etwa 40 Grad begrenzt, und die Streckung auf 10 Grad begrenzt.

Krafttests der unteren Extremitäten ergaben keine signifikante Schwäche (5/5 bilateral am Manueller Muskeltest). David bestritt jegliche Vorgeschichte von Stürzen oder kürzlichen Rückenverletzungen.

3. Bewertung

Im Bewertungsabschnitt analysieren Sie die in den subjektiven und objektiven Abschnitten gesammelten Informationen, um ein umfassendes Bild des Zustands des Patienten zu erhalten. Folgendes werden Sie tun:

• Synthese: Integrieren Sie die vom Patienten berichteten Erfahrungen (subjektiv) mit Ihren klinischen Befunden (objektiv), um zu einer Diagnose zu gelangen. Dies wird ein wesentlicher Bestandteil der Patientenakten sein.
• Fortschrittsverfolgung: Beurteilen Sie den Fortschritt des Patienten bei der Erreichung der Behandlungsziele oder identifizieren Sie Bereiche, die einer weiteren Untersuchung bedürfen, insbesondere bei komplexen Fällen.
• Differentialdiagnose: Erwägen Sie alternative Erklärungen für die Symptome des Patienten, wenn die Diagnose nicht sofort ersichtlich ist.

In diesem Abschnitt finden Sie eine Zusammenfassung Ihres Behandlungsplans. Daher ist es wichtig, dass Sie:

• Fortschritt überwachen: Identifizieren Sie Möglichkeiten, um zu verfolgen, wie Patienten die Behandlung oder das Medikamentenmanagement durchlaufen und wie sie darauf reagieren.
• Plananpassungen: Berücksichtigen Sie mögliche Änderungen der Medikation oder Behandlung auf der Grundlage der Bewertung.

Durch eine effektive Analyse der Informationen können Sie eine fundierte Bewertung erstellen, die Ihnen als Leitfaden für Ihre nächsten Schritte dient.

Beispiel

Davids Darstellung von chronischen Schlafstörungen, ständigen Rückenschmerzen, Zucken vor Bewegung, eingeschränkter Lendenbeugung und -streckung (40 bzw. 10 Grad) und normale Krafttests deuten auf eine muskuloskelettale Ursache für seine Schmerzen hin, wahrscheinlich eine Belastung der Lendenwirbelsäule. Um den Fortschritt zu verfolgen, verwenden wir Numerische Schmerzbewertungsskala (NPRS) und Oswestry Behindertenindex (ODER).

Obwohl die Lendenwirbelsäule die häufigste Diagnose ist, sind Bandscheibenvorfälle, Wirbelsäulenstenose oder entzündliche Erkrankungen immer noch möglich, wenn sich die Symptome verschlechtern oder nicht bessern.

4. Planen

In diesem Abschnitt wird der Behandlungsansatz auf der Grundlage der in den Abschnitten Subjektiv, Objektiv und Bewertung gesammelten Informationen beschrieben. Die spezifischen Interventionen, mit denen die Bedenken des Patienten berücksichtigt werden sollen, können Sie hier detailliert beschreiben.

• Behandlung: Definieren Sie klar die geplanten Interventionen, einschließlich der Art der Therapie, der medikamentösen Anpassungen (falls zutreffend) oder der verwendeten spezifischen Techniken. Erläutern Sie kurz die Gründe für jede Intervention, um sicherzustellen, dass der Patient den Ansatz versteht.
• Häufigkeit und Dauer: Geben Sie die Häufigkeit und Dauer der geplanten Behandlung an (z. B. wöchentliche Therapiesitzungen für acht Wochen). Dies bietet einen klaren Plan für den Fortschritt des Patienten.
• Neubewertung und Weiterverfolgung: Skizzieren Sie den Plan zur Überwachung der Fortschritte und zur Vornahme von Anpassungen. Dazu könnten Tests zur weiteren Untersuchung, die Planung von Folgeterminen und die Verwendung standardisierter Bewertungsinstrumente gehören, um Verbesserungen objektiv zu verfolgen.
• Patientenaufklärung und Ressourcen: Beschreiben Sie alle Lehrmaterialien oder Ressourcen, die dem Patienten zur Unterstützung seiner Behandlungsziele zur Verfügung gestellt werden (z. B. Handzettel zu Entspannungstechniken, Online-Selbsthilfegruppen). Wenn dem Patienten Wissen vermittelt wird, wird die aktive Teilnahme an seiner Genesung gefördert.
• Zusammenarbeit (falls zutreffend): Erläutern Sie gegebenenfalls die Zusammenarbeit mit anderen Gesundheitsdienstleistern, die an der Versorgung des Patienten beteiligt sind. Dies gewährleistet einen koordinierten Behandlungsansatz über alle Disziplinen hinweg.

Der Planabschnitt verwendet eine klare und präzise Sprache und konzentriert sich auf umsetzbare Schritte. Er leitet die Versorgung des Patienten, erleichtert die Kommunikation innerhalb des Gesundheitsteams und passt den Behandlungsplan an die Bedürfnisse und Ziele des Patienten an. Sie können auch mögliche Behandlungshindernisse berücksichtigen und diese im Plan berücksichtigen, um den Erfolg des Patienten zu maximieren.

Beispiel

Ein multimodaler Ansatz wird auf Davids Rückenschmerzen und Schlafstörungen abzielen. Wir werden eine physikalische Therapie einleiten, um die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule und die Stärkung der Rumpfmuskulatur zu verbessern. Zusätzlich können Wärmetherapie oder Massagetherapie zur Schmerzbehandlung eingesetzt werden. Um seine Schlafprobleme anzugehen, werden wir Schlafhygiene aufklären und Entspannungstechniken.

Wir werden David in zwei Wochen erneut untersuchen, um zu bewerten, wie er auf diese Interventionen reagiert hat. Abhängig von seinen Fortschritten und dem Vorhandensein von Warnsignalen kann eine weitere Untersuchung mit bildgebenden Untersuchungen (Röntgen oder MRT) erforderlich sein.

SOAP-Notizen können auch in anderen Bereichen verwendet werden. Zum Beispiel haben wir auch SOAP-Hinweise für die physikalische Therapie Schablone und Vorlage „SOAP-Hinweise für Ergotherapie“.

Häufige Fallstricke beim Schreiben von SOAP-Notizen

Effektive SOAP-Notizen hängen von einer klaren Kommunikation und einer genauen Dokumentation ab. Hier sind einige häufige Fehler, die Sie vermeiden sollten:

• Wiederholung: Der Bewertungsabschnitt sollte nicht aus den subjektiven und objektiven Abschnitten kopiert und eingefügt werden. Analysieren und synthetisieren Sie subjektive und objektive Informationen zu einem klaren Bild des Zustands des Patienten.
• Dokumentation in Echtzeit: Schenken Sie Ihrem Kunden während der Sitzungen Ihre volle Aufmerksamkeit. Machen Sie sich kurze Notizen mit wichtigen Punkten und Zitaten als Erinnerung. Vervollständigen Sie die SOAP-Notiz in Ihrem Software für Patientenakten wenn die Details nach der Sitzung noch aktuell sind.
• Emotionale Sprache: Behalten Sie einen professionellen Umgangston bei und vermeiden Sie wertende Ausdrucksweise. Entscheiden Sie sich für eine neutrale und objektive Formulierung, die genaue Informationen vermittelt.
• Bedenken hinsichtlich des Datenschutzes: Schützen Sie die Vertraulichkeit der Patienten, indem Sie Namen von Familienmitgliedern, anderen Klienten (insbesondere in Gruppen) oder anderen Personen, die der Patient erwähnt, ausschließen. Erwägen Sie, Initialen oder Zahlen als Platzhalter zu verwenden. Denken Sie daran, dass sich die SOAP-Notiz ausschließlich auf den Patienten konzentriert, den Sie dokumentieren.
• Missverständnisse: Um Fehlinterpretationen zu vermeiden, minimieren Sie Akronyme und Abkürzungen. Erstellen Sie mit Ihrem Team eine standardisierte Liste von Abkürzungen, um eine klare Kommunikation zu gewährleisten.
• Annahmen: Vermeiden Sie Wörter wie „erschienen“ oder „schien“, da sie Subjektivität implizieren. Konzentrieren Sie sich auf sachliche Beobachtungen, klinische Eindrücke und darauf, was der Klient nachweislich tut oder sagt.

Indem Sie diese häufigen Fallstricke vermeiden, können Sie klare, präzise und informative SOAP-Notizen erstellen, die die Patientenversorgung verbessern und eine genaue Dokumentation gewährleisten.

Bewährte Methoden zum Schreiben von SOAP-Notizen

Die Einhaltung des SOAP-Formats gewährleistet eine klare Kommunikation und eine umfassende Patientenversorgung. Hier sind unsere wichtigsten Tipps, um den Wert Ihrer SOAP-Notizen zu maximieren, unabhängig von Ihrem Beruf oder Ihrer klinischen Disziplin:

• Technologie nutzen: Verwenden Sie die SOAP-Notizsoftware, um Patienteninformationen in der Cloud zu erfassen, zu speichern und darauf zuzugreifen. Erkunden Sie bei Bedarf kostenlose oder kostengünstige Optionen.
• Leistung der Schablone: Einfache SOAP-Notizvorlagen können ein Lebensretter sein, wenn Sie keine Praxisverwaltungssoftware haben. Es hilft Ihnen dabei, Ihre Gedanken zu organisieren und eine konsistente Erfassung wichtiger Patienteninformationen sicherzustellen.
• Finden Sie das richtige Gleichgewicht: Achten Sie auf SOAP-Notizen, die kurz und dennoch informativ sind, in der Regel 1-2 Seiten pro Sitzung. Die meisten Abschnitte sollten aus 1—2 Absätzen bestehen (bei Bedarf bis zu 3). Dies bietet ein vollständiges Bild, ohne das medizinische Fachpersonal mit übermäßigen Details zu überfordern.
• Sicherheit geht vor: Denken Sie daran, dass SOAP-Notizen häufig sensible Gesundheitsinformationen enthalten, die durch die HIPAA-Vorschriften geschützt sind. Treffen Sie die erforderlichen Vorkehrungen, um die Datensicherheit zu gewährleisten und die Kontrolle über diese Informationen zu behalten.
• Zweckorientierte Dokumentation: Behalte immer den Zweck der Notiz im Hinterkopf. SOAP-Notizen informieren andere Anbieter über den Status, den Fortschritt und den Behandlungsplan eines Patienten. Sie dienen auch als Dokumentation für Versicherungszwecke.
• Klarheit für alle: Schreiben Sie Ihre Notizen in dem Wissen, dass Kunden eine Kopie anfordern können. Achten Sie auf einen präzisen und professionellen Ton und sorgen Sie gleichzeitig für Klarheit für medizinisches Fachpersonal und Patienten.
• Vollständige Dokumentation: Bemühen Sie sich, für jede Patientensitzung eine SOAP-Notiz zu erstellen. Eine konsistente Dokumentation vermittelt ein vollständigeres Bild von der Reise eines Patienten.

Wenn Sie diese Tipps befolgen, können Sie SOAP-Notizen von einer Routineaufgabe in ein wertvolles Tool verwandeln, das die Patientenversorgung, Kommunikation und Gesundheitsversorgung verbessert.

Maßgeschneiderte SOAP-Notizen für Telemedizin-Begegnungen

Die wachsende Beliebtheit von Telemedizin erfordert Anpassungen bei der Erstellung von SOAP-Notizen für virtuelle Konsultationen. Hier sind einige wichtige Überlegungen zur Optimierung Ihrer Dokumentation in dieser Umgebung:

• Behebung von Kommunikationsverzögerungen: Telemedizin-Plattformen können zu leichten Kommunikationsverzögerungen führen. Machen Sie nach dem Stellen von Fragen eine längere Pause als gewöhnlich, um sicherzustellen, dass Sie alle erforderlichen Informationen sammeln. Dadurch wird verhindert, dass der Patient unbeabsichtigt unterbrochen wird, und er kann vollständig antworten.
• Aktives Zuhören und Klärung: Zögern Sie nicht, um eine Klarstellung zu bitten, wenn die Audio- oder Videoqualität beeinträchtigt ist. Dadurch wird eine genaue Erfassung der Details für den Zielbereich gewährleistet.
• Objektive Bewertung in einer virtuellen Umgebung: Während körperliche Untersuchungen in der Telemedizin in der Regel eingeschränkt sind, maximieren Sie die Informationen, die Sie sammeln können. Beobachten Sie sorgfältig das Verhalten und das Aussehen des Patienten vor der Kamera und erkundigen Sie sich nach allen gemeldeten körperlichen Einschränkungen. Ergänzen Sie dies mit anderen objektiven Datenquellen, z. B. den Vitalparameterwerten von Heimüberwachungsgeräten (falls zutreffend).
• Verbessertes Notieren: Telemedizin-Sitzungen können detailliertere Notizen erfordern, insbesondere zu bestimmten Symptomen, über die der Patient berichtet. Da körpersprachliche Hinweise virtuell möglicherweise weniger offensichtlich sind, sollten Sie der verbalen Kommunikation des Patienten besondere Aufmerksamkeit schenken und beschreibende Details dokumentieren, die wertvolle Erkenntnisse liefern könnten.

Nach diesen bewährten Methoden können Sie umfassende und informative SOAP-Notizen für Ihre Telemedizin-Sitzungen erstellen, um eine genaue Dokumentation und eine effektive Patientenversorgung auch in einer virtuellen Umgebung sicherzustellen.

Beispiel für SOAP-Notizen zur psychischen Gesundheit

Im Folgenden werden Beispiele für SOAP-Notizen in der klinischen Praxis veranschaulicht. Dies beinhaltet beide Hinweise zur Fortschrittstherapie, die ein Psychiater verwenden kann.

Psychiater

Frau M. gibt an, dass es ihr in der letzten Woche „gut geht“. Ihre depressiven Symptome haben sich leicht gebessert, die Stimmung der Klientin ist jedoch immer noch „niedrig“. Frau M. sagt, sie schlafe „gut“ und bekomme „7 Stunden Schlaf pro Nacht“. Sie äußerte sich besorgt darüber, dass ich mir Notizen mache, weshalb sie sich während der Sitzung Sorgen machte. Sie äußerte sich auch besorgt über gelegentliche Atemnot.

Frau M. ist wachsam. Ihre Stimmung ist stabil und verbessert, und sie kann ihre Emotionen regulieren.

Frau M. leidet an einer schweren depressiven Störung mit familiärer und sozialer Vorgeschichte. Sie hat auch eine persönliche Vorgeschichte mit der Diagnose einer akuten Belastungsstörung.

Frau M. wird weiterhin einmal täglich 20 Milligramm Sertralin einnehmen. Wenn sich ihre Symptome innerhalb von zwei Wochen nicht bessern, erwägt der Arzt, die Dosis auf bis zu 40 mg zu erhöhen. Sie wird die ambulante Beratung, die Patientenaufklärung, das Stressmanagementtraining und die Bereitstellung von Handreichungen zur Selbstversorgung fortsetzen.

Therapeuten

Subjektiver Abschnitt

Mark gibt an, dass er weiterhin Heißhungerattacken nach Methamphetamin hat und erwogen hat, sein Behandlungsprogramm abzubrechen, um „jeden Tag“ Medikamente zu kaufen. Mark ist motiviert, nüchtern zu bleiben und sagt, er sei „nüchtern, aber es macht ihm immer noch keinen Spaß“. Mark erklärt: „Ich träume die ganze Zeit von Drogen und ich kann meinen Durst nicht stillen“. Der Klient sagt, er sei „insgesamt fit und stark“.

Objektive Beobachtungen

Mark war während der Sitzung anwesend und engagiert. Er zeigt keine Anzeichen dafür, dass er unter Einfluss steht oder sich entzogen hat. Mark bleibt erregt und ablenkbar, aber seine Konzentration hat sich verbessert. Seine Fähigkeit, fünfzehn Minuten lang über seinen Partner zu sprechen und über seine Geschichte nachzudenken, deutete darauf hin.

Bewertung der Fortschritte

Insgesamt macht Mark Fortschritte. Er wendet Fähigkeiten wie Kontrolltechniken und Übungen an und macht Fortschritte in seiner Behandlung. Sein Verlangen hat von „jedem Moment“ auf „jede Stunde“ abgenommen. Mark leidet jedoch weiterhin unter regelmäßigen Heißhungerattacken, da er seit 10 Jahren Methamphetamin konsumiert. Mark muss zusätzliche Bewältigungsstrategien erlernen, um mit seinen Emotionen umzugehen. Angesichts der Schwierigkeiten, mit denen Mark konfrontiert ist, könnte er von einer DBT-Behandlung profitieren.

Pläne für die nächste Sitzung

Mark hat während seiner Therapiesitzungen eine Patientenaufklärung erhalten. Der Therapeut wird beginnen, dialektische verhaltenstherapeutische Techniken anzuwenden, um Marks emotionale Fehlregulation zu bekämpfen, bis ein signifikanter Rückgang des Heißhungergefühls beobachtet wird. Er wird auch weiterhin Familientherapie-Sitzungen mit seiner Frau abhalten. Die Mitarbeiter werden Mark weiterhin regelmäßig überwachen.

Abschließende Gedanken

Fachkräfte für psychische Gesundheit und andere Angehörige der Gesundheitsberufe werden mit SOAP Notes weniger Zeit damit verbringen, eine bessere Dokumentation zu erstellen. Am besten fangen Sie mit kostenlos an Software für klinische Dokumentation oder ein Beispiel für eine SOAP-Notiz, auf das Sie sich beziehen können. Hochwertige SOAP-Notizen können Ihrem Team helfen, Zeit zu sparen, sich auf die Patientenversorgung zu konzentrieren und bessere Gesundheitsergebnisse für ihre Kunden zu erzielen.

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