Johdatus SOAP-muistiinpanojen kirjoittamiseen esimerkeillä (2024) | Carepatron

SOAP-muistiinpanot voivat olla tehokas työkalu kliinisen käytännön yksinkertaistamiseen. Ne tarjoavat nopean tavan kaapata, tallentaa ja tulkita asiakkaasi tietoja johdonmukaisesti ajan myötä. Liian kauan edistymismuistiinpanojen tallentaminen voi viedä paljon aikaa, energiaa ja resursseja terveydenhuollon yrityksellesi.

Ilman kehystä kliinisten muistiinpanojen hallinta voi olla haastavaa terveydenhuollon ammattilaisille, mikä heikentää asiakkaasi terveystietojen tasoa ja käytännön hallintaa yleisesti. SOAP-muistiinpanomalli auttaa sinua keräämään tarvittavat tiedot kliinisessä arvioinnissa johdonmukaisesti ja antaa tiimillesi mahdollisuuden välittää tarvitsemansa tiedot nopeasti, kun he tarvitsevat niitä. Tämän avulla voit saada

Mikä on SOAP-muistiinpanon tarkoitus?

Ennen kuin tiedät kuinka kirjoittaa SOAP-muistiinpanoja, on tärkeää ymmärtää, mihin ne ovat tarkoitettu. SOAP-muistiinpanot ovat kliininen menetelmä, jota terveydenhuollon ammattilaiset käyttävät potilaan tietojen yksinkertaistamiseen ja järjestämiseen. Ne tallentavat tietoja johdonmukaisesti ja jäsennellysti SOAP-muistiinpanomuodossa.

SOAP-muistiinpanomuoto auttaa terveydenhuollon ammattilaisia käyttämään kliinistä päättelyään arvioidakseen, diagnosoidakseen ja hoitaakseen potilaita esitettyjen tietojen avulla. SOAP-muistiinpanot ovat kriittinen tietolähde asiakkaiden edistymiselle ja terveydentilalle, ja ne toimivat viestintävälineenä eri terveydenhuollon ammattilaisille. SOAP-muistiinpanomallin rakenne voi olla myös tarkistuslista, joka auttaa lääkäreitä keräämään tietoja, etenkin kliinisten tutkimusten aikana johdonmukaisesti.

Tämän teorioi ensin amerikkalainen lääkäri Lawrence Weed yli 50 vuotta sitten. Hän halusi tarjota lääkäreille mallin tietyille tehtäville ja tarjota samalla puitteet tiedon arvioimiseksi. Nykyään SOAP-muistiinpanoja pidetään Yhdysvaltain terveydenhuollon standardina kliinisten tietojen dokumentoimiseksi terveydenhuollon ammateissa.

Mikä on SOAP-muistiinpanomuoto?

SOAP on lyhenne sanoista subjektiivinen, objektiivinen, arviointi ja suunnitelma. Näitä käyttävät yleisesti mielenterveyden ammattilaiset, kuten psykologit ja psykoterapeutit.

Kuten mainittiin, SOAP-muistiinpanomuoto tarjoaa jäsennellyn lähestymistavan potilaiden kohtaamisten dokumentointiin terveydenhuollon ympäristössä. Se helpottaa selkeää viestintää terveydenhuollon tarjoajien välillä ja varmistaa kokonaisvaltaisen potilashoidon. Tässä osiossa tutkitaan, kuinka SOAP-muistiinpano voidaan kirjoittaa tehokkaasti ja hahmotella kunkin osan tärkeimmät komponentit ja parhaat käytännöt:

1. Subjektiivinen

Subjektiivinen osa sisältää potilaan tarinan - heidän kokemuksensa sairaudesta, huolenaiheista ja tavoitteista. Se toimii perustana kliiniselle päättelylle myöhemmissä osissa. Tässä on mitä sinun pitäisi dokumentoida:

• Päävalitus: Kerro lyhyesti potilaan ensisijainen syy hoitoon hakeutumiseen (esim. ”väsymys ja keskittymisvaikeudet viimeisen kuukauden aikana” tai ”liiallinen päihteiden väärinkäyttö, joka on aiheuttanut parisuhdeongelmia”).
• Potilaan sanat: Käytä suoria lainausmerkkejä tallentaaksesi heidän näkökulmansa ja tarpeensa (esim. ”Olen huolissani työn perässä pysymisestä”). Tämä rakentaa kontekstia ja auttaa kommunikointia muiden terveydenhuollon tarjoajien kanssa.
• Perheen/hoitajan panos: Sisällytä asiaankuuluvia tietoja perheeltä tai hoitajilta, jotka voivat tarjota lisätietoja.

Lisäksi voit vahvistaa tätä osaa ankkuroimalla havaintosi objektiivisiin yksityiskohtiin käyttämällä OLD CHARTS -muistia:

• Alku, sijainti, kesto (VANHA): Milloin oireet alkoivat? Missä ne sijaitsevat? Kuinka kauan he ovat olleet läsnä?
• Karakterisointi: Kuvaile oireiden luonnetta (esim. Terävä kipu, polttava tunne). Eroaako se lähtötasosta vai normaaleista rajoista?
• Lisääntyvät/lievittävät tekijät: Mikä pahentaa tai parantaa oireita?
• Säteily: Säteilevätkö kipu muille alueille?
• Ajallinen kuvio: Onko oireilla toistuvaa mallia (esim. Päivittäin tai aterioiden jälkeen)?
• Vakavuus: Kuinka vakavia oireet ovat asteikolla 1-10?

Näiden yksityiskohtien lisäksi harkitse sisällyttämistä:

• Aiempi sairaushistoria: Mainitse lyhyesti asiaankuuluvat aiemmat sairaudet.
• Kirurginen historia (tarvittaessa): Sisällytä merkittävät aiemmat leikkaukset.
• Sosiaalinen ja sukututkimus: Mainitse lyhyesti asiaankuuluvat sosiaali- ja sukuhistorian yksityiskohdat.
• Nykyiset sairaudet: Luettele mahdolliset samanaikaiset sairaudet. Ovatko nykyiset oireet yhdenmukaisia tämän diagnoosin kanssa?

Näiden ohjeiden mukaisesti voit luoda kattavan Subjektiivisen osion, joka kuvaa potilaan kokemusta.

Esimerkki

”David, 62-vuotias mies, ilmoittautui ensimmäiseen konsultaatioonsa kertoen univaikeuksista ja jatkuvasta särystä alaselässä. Hän totesi, ”En ole nukkunut hyvin kuukausiin, ja tämä selkäkipu pahentaa sitä entisestään. Tunnen olevani uupunut koko ajan.”

2. Tavoite

Tavoiteosa antaa selkeän kuvan potilaan fyysisestä ja henkisestä tilasta tutkimuksen aikana kerättyjen mitattavissa olevien tietojen ja mahdollisten laboratoriotietojen avulla. Tämä osio toimii subjektiivisen osan kanssa luodakseen kokonaisvaltaisen kuvan potilaasta.

Tässä on mitä dokumentoida:

• Elintärkeät merkit: Tallenna lämpötila, paino, verenpaine ja syke.
• Fyysinen tarkastus: Kuvaile potilaan ulkonäköä, yleistä terveyttä ja asiaankuuluvia fyysisiä löydöksiä.
• Henkinen tila: Arvioi kliiniset oireet, mukaan lukien potilaan valppaus, mieliala, vaikutus ja kognitiivinen toiminta. On myös tärkeää huomata, onko merkkejä itsemurha-ajatuksista.
• Käyttäytyminen: Huomaa potilaan käyttäytyminen istunnon aikana, mukaan lukien viestintätyyli, sitoutuminen ja emotionaalinen ilmaisu.
• Toiminnalliset kyvyt: Arvioi potilaan kyky osallistua päivittäiseen toimintaan.
• Testit ja arvioinnit: Sisällytä diagnostisten testien, laboratoriotestien tai kliinisten arviointien tulokset.
• Lääkkeet: Luettele kaikki nykyiset määrätyt lääkkeet ja vastaavat annokset.
• Ulkoiset tietueet (tarvittaessa): Tee lyhyesti yhteenveto muilta terveydenhuollon tarjoajilta saaduista potilastiedoista, kuten asiakkaan päävalitus tai nykyinen sairaus.

Muista erottaa oireet (potilaan kokemus) ja merkit (havaittavat löydökset). Keskity tosiasiallisiin ja objektiivisiin tietoihin välttäen tulkintoja. Käytä selkeää ja ytimekästä kieltä tässä osiossa.

Esimerkki

Tutkimuksessa havaittiin normaalit elintoiminnot (verenpaine: 130/80 mmHg, syke: 78 lyöntiä minuutissa, lämpötila: 98,2° F, paino: 185 paunaa) ilman akuuttia ahdistusta. Daavid oli valpas ja yhteistyöhaluinen, vaikkakin hieman väsynyt.

Istunnon aikana asiakas esitteli hitaita liikkeitä, ja hän välillä kiristeli epämukavuudesta, etenkin taivutettaessa tai kiertäessään vyötäröllä. Tuki- ja liikuntaelinten tutkimuksessa havaittiin herkkyyttä palpaatioon ja rajoitettua liikealuetta lannerangan taipumisessa ja venytyksessä. Erityisesti lannerangan taipuminen rajoitettiin noin 40 asteeseen neutraalista ja laajennus rajoitettiin 10 asteeseen.

Alaraajojen lujuustesti ei paljastanut merkittävää heikkoutta (5/5 kahdenvälisesti Manuaalinen lihastestaus). David kiisti, että hänellä oli ollut kaatumisia tai viimeaikaisia vammoja selässään.

3. Arviointi

Arviointiosassa analysoit subjektiivisissa ja objektiivisissa osioissa kerättyjä tietoja muodostaaksesi kattavan kuvan potilaan tilasta. Tässä on mitä teet:

• Synteesi: Yhdistä potilaan raportoitu kokemus (subjektiivinen) kliinisiin löydöihisi (objektiivinen) diagnoosin tekemiseksi. Tämä on olennainen osa potilastietoja.
• Edistymisen seuranta: Arvioi potilaan edistymistä kohti hoitotavoitteita tai tunnista alueet, jotka tarvitsevat lisäarviointia, erityisesti monimutkaisissa tapauksissa.
• Differentiaalinen diagnoosi: Harkitse vaihtoehtoisia selityksiä potilaan oireille, jos diagnoosi ei ole heti ilmeinen.

Tässä osiossa kerrotaan hoitosuunnitelmasi yhteenvedosta, joten on tärkeää:

• Seuraa edistymistä: Tunnista tapoja seurata, miten potilaat edistyvät ja reagoivat hoitoon tai lääkityksen hallintaan.
• Suunnitelmasäätöt: Harkitse mahdollisia muutoksia lääkityksessä tai hoidossa arvioinnin perusteella.

Analysoimalla tietoja tehokkaasti voit luoda perustellun arvioinnin, joka ohjaa seuraavia vaiheitasi.

Esimerkki

Davidin esiintyminen kroonisesta unihäiriöstä, jatkuvasta alaselän kipusta, liikkeen aiheuttamasta rypistyksestä, rajoitetusta lannerangan taipumisesta ja venymisestä (vastaavasti 40 ja 10 astetta) ja normaalista voimatestauksesta viittaavat tuki- ja liikuntaelimistön lähteeseen, todennäköisesti lannerangan rasitukseen. Seurataksemme edistymistä käytämme Numeerinen kivun luokitusasteikko (NPRS) ja Oswestryn vammaisindeksi (ODI).

Vaikka lannerangan rasitus on johtava diagnoosi, levyherniaatio, selkärangan stenoosi tai tulehdustilat ovat edelleen mahdollisia, jos oireet pahenevat tai eivät parane.

4. Suunnitelma

Tässä osassa hahmotellaan hoitomenetelmä subjektiivisissa, objektiivisissa ja arviointiosioissa kerättyjen tietojen perusteella. Voit kuvata yksityiskohtaisesti erityiset toimenpiteet potilaan huolenaiheiden ratkaisemiseksi täällä.

• Hoito: Määritä selkeästi suunnitellut toimenpiteet, mukaan lukien hoidon tyyppi, lääkityksen muutokset (tarvittaessa) tai käytetyt erityiset tekniikat. Selitä lyhyesti kunkin toimenpiteen perusteet varmistaaksesi, että potilas ymmärtää lähestymistavan.
• Taajuus ja kesto: Määritä suunnitellun hoidon tiheys ja kesto (esim. Viikoittaiset hoitoistunnot kahdeksan viikon ajan). Tämä antaa selkeän etenemissuunnitelman potilaan edistymiselle.
• Uudelleenarviointi ja seuranta: Esittele suunnitelma edistymisen seuraamiseksi ja mukautusten tekemiseksi. Tämä voi sisältää testejä lisätutkimuksia varten, seurantatapaamisten aikatauluttamista ja standardoitujen arviointityökalujen hyödyntämistä parannuksen seuraamiseksi objektiivisesti.
• Potilaiden koulutus ja resurssit: Kuvaile potilaalle annettuja koulutusmateriaaleja tai resursseja hoidon tavoitteiden tukemiseksi (esim. Rentoutumistekniikoiden monisteet, online-tukiryhmät). Potilaan voimaannuttaminen tiedolla edistää aktiivista osallistumista heidän toipumiseensa.
• Yhteistyö (tarvittaessa): Hahmottele tarvittaessa yhteistyötä muiden potilaan hoitoon osallistuvien terveydenhuollon tarjoajien kanssa. Tämä varmistaa koordinoidun lähestymistavan hoitoon eri tieteenalojen välillä.

Suunnitelmaosassa käytetään selkeää ja ytimekästä kieltä ja keskitytään toimiviin vaiheisiin. Se ohjaa potilaan hoitoa, helpottaa viestintää terveydenhuollon tiimissä ja räätälöi hoitosuunnitelman potilaan tarpeiden ja tavoitteiden mukaan. Voit myös harkita mahdollisia hoidon esteitä ja puuttua niihin suunnitelmassa potilaan menestyksen maksimoimiseksi.

Esimerkki

Multimodaalinen lähestymistapa kohdistuu Davidin alaselän kipuihin ja univaikeuksiin. Aloitamme fysioterapian lannerangan liikkuvuuden ja ydinlihasten vahvistamisen parantamiseksi. Lisäksi kivun hallintaan voidaan käyttää lämpöhoitoa tai hierontaterapiaa. Hänen uniongelmiensa ratkaisemiseksi toteutamme unihygieniakoulutusta ja rentoutumistekniikat.

Arvioimme Davidin uudelleen kahden viikon kuluttua arvioidaksemme hänen vastauksensa näihin interventioihin. Hänen edistymisestään ja punaisen lipun oireiden esiintymisestä riippuen lisäarviointi kuvantamistutkimuksilla (röntgen tai MRI) voi olla tarpeen.

SOAP-muistiinpanoja voidaan käyttää myös muilla aloilla. Esimerkiksi meillä on myös SOAP-muistiinpanot fysioterapiaan Malli ja SOAP-muistiinpanot toimintaterapiamalliin.

Yleisiä sudenkuoppia SOAP-muistiinpanojen kirjoittamisessa

Tehokkaat SOAP-muistiinpanot perustuvat selkeään viestintään ja tarkkaan dokumentointiin. Tässä on joitain yleisiä virheitä, joista on vältettävä:

• Toisto: Arviointiosaa ei saa kopioida ja liittää subjektiivisista ja objektiivisista osista. Analysoi ja syntetisoi subjektiivisia ja objektiivisia tietoja selkeäksi kuvaksi potilaan tilasta.
• Reaaliaikainen dokumentaatio: Anna asiakkaallesi täysi huomio istuntojen aikana. Tee lyhyitä muistiinpanoja avainkohdista ja lainauksista muistutuksina. Täytä SOAP-muistiinpano potilasrekisteriohjelmisto kun yksityiskohdat ovat tuoreita istunnon jälkeen.
• Emotionaalinen kieli: Säilytä ammattimainen sävy ja vältä tuomitsevaa kieltä. Valitse neutraali ja objektiivinen sanamuoto, joka välittää tarkkoja tietoja.
• Tietosuojaan liittyvät huolenaiheet: Suojaa potilaan luottamuksellisuus sulkemalla pois perheenjäsenten, muiden asiakkaiden nimet (erityisesti ryhmäasetuksissa) tai kenen tahansa muun, jonka potilas mainitsee. Harkitse nimikirjaimien tai numeroiden käyttöä paikkamerkkeinä. Muista, että SOAP-muistiinpano keskittyy yksinomaan potilaaseen, jota dokumentoit.
• Väärinkäsitykset: Väärintulkintojen estämiseksi minimoi lyhenteet ja lyhenteet. Luo tiimisi kanssa standardoitu lyhenteiden luettelo selkeää viestintää varten.
• Oletukset: Vältä sanoja, kuten ”ilmestyi” tai ”näytti”, koska ne viittaavat subjektiivisuuteen. Keskity tosiasiallisiin havaintoihin, kliinisiin vaikutelmiin ja siihen, mitä asiakas todistettavasti tekee tai sanoo.

Välttämällä näitä yleisiä sudenkuoppia voit luoda selkeitä, ytimekkäitä ja informatiivisia SOAP-muistiinpanoja, jotka parantavat potilaan hoitoa ja varmistavat tarkan dokumentoinnin.

Parhaat käytännöt SOAP-muistiinpanojen kirjoittamiseen

SOAP-muodon noudattaminen takaa selkeän viestinnän ja kattavan potilashoidon. Tässä on parhaat vinkkimme SOAP-muistiinpanojesi arvon maksimoimiseksi ammatistasi tai kliinisestä tieteenalasta riippumatta:

• Hyödynnä teknologiaa: Käytä SOAP-muistiinpano-ohjelmistoa potilastietojen tallentamiseen, tallentamiseen ja käyttämiseen pilvessä. Tutustu tarvittaessa ilmaisiin tai kustannustehokkaisiin vaihtoehtoihin.
• Mallin teho: Yksinkertaiset SOAP-muistiinpanomallit voivat olla hengenpelastaja, jos sinulla ei ole harjoittelunhallintaohjelmistoa. Se auttaa järjestämään ajatuksesi ja varmistamaan kriittisten potilastietojen johdonmukaisen tallentamisen.
• Löydä oikea tasapaino: Tavoitteena on SOAP-muistiinpanot, jotka ovat ytimekkäitä mutta informatiivisia, tyypillisesti 1-2 sivua istuntoa kohden. Useimpien osien tulisi olla 1-2 kappaletta (enintään 3 tarvittaessa). Tämä antaa täydellisen kuvan ilman, että terveydenhuollon ammattilaiset ylikuormittuvat liiallisilla yksityiskohdilla.
• Turvallisuus ensin: Muista, että SOAP-muistiinpanot sisältävät usein arkaluonteisia terveystietoja, jotka on suojattu HIPAA-määräyksillä. Ryhdy tarvittaviin varotoimiin tietoturvan varmistamiseksi ja näiden tietojen hallinnan ylläpitämiseksi.
• Tarkoitukseen perustuva dokumentaatio: Pidä aina muistiinpanon tarkoitus mielessä. SOAP-muistiinpanot kertovat muille palveluntarjoajille potilaan tilasta, edistymisestä ja hoitosuunnitelmasta. Ne toimivat myös asiakirjoina vakuutustarkoituksiin.
• Selkeys kaikille: Kirjoita muistiinpanosi tietäen, että asiakkaat voivat pyytää kopiota. Säilytä tiivis ja ammattimainen sävy varmistaen samalla selkeys terveydenhuollon ammattilaisille ja potilaille.
• Täydellinen dokumentaatio: Pyri luomaan SOAP-muistiinpano jokaiselle potilastunnolle. Johdonmukainen dokumentointi antaa kattavamman kuvan potilaan matkasta.

Näiden vinkkien avulla voit muuttaa SOAP-muistiinpanot rutiinitehtävästä arvokkaaksi työkaluksi, joka parantaa potilaiden hoitoa, viestintää ja terveydenhuollon toimittamista.

SOAP-muistiinpanojen räätälöinti etäterveyskohtaamisiin

Etäterveyden kasvava suosio edellyttää muutoksia siihen, miten lähestymme SOAP-muistiinpanojen luomista virtuaalikonsultointeja varten. Tässä on joitain keskeisiä näkökohtia dokumentaation optimoimiseksi tässä asetuksessa:

• Viestintäviiveiden korjaaminen: Etäterveysalustat voivat aiheuttaa pieniä viestintäviiveitä. Varmistaaksesi, että keräät kaikki tarvittavat tiedot, keskeytä tavallista pidempään kysymysten esittämisen jälkeen. Tämä estää potilaan tahattoman keskeyttämisen ja antaa hänelle mahdollisuuden vastata täysin.
• Aktiivinen kuuntelu ja selvennys: Älä epäröi pyytää selvennystä, jos äänen tai videon laatu vaarantuu. Tämä varmistaa Tavoiteosan yksityiskohtien tarkan tallentamisen.
• Objektiivinen arviointi virtuaalisessa ympäristössä: Vaikka fyysiset tutkimukset ovat tyypillisesti rajoitettuja etäterveydenhuollossa, maksimoi keräämäsi tiedot. Tarkkaile huolellisesti potilaan käyttäytymistä ja ulkonäköä kamerassa ja kysy ilmoitetuista fyysisistä rajoituksista. Täydennä tätä muilla objektiivisilla tietolähteillä, kuten elintärkeiden merkkien lukemilla kodin valvontalaitteista (tarvittaessa).
• Parannettu muistiinpanojen tekeminen: Etäterveysistunnot voivat vaatia tarkempia muistiinpanojen tekemistä, erityisesti potilaiden ilmoittamien erityisten oireiden osalta. Koska kehon kielen vihjeet saattavat olla vähemmän ilmeisiä käytännössä, kiinnitä erityistä huomiota potilaan suulliseen viestintään ja dokumentoi kuvaavia yksityiskohtia, jotka saattavat tarjota arvokkaita oivalluksia.

Näiden parhaiden käytäntöjen mukaisesti voit luoda kattavia ja informatiivisia SOAP-muistiinpanoja etäterveysistunnoillesi, mikä varmistaa tarkan dokumentoinnin ja tehokkaan potilashoidon jopa virtuaalisessa ympäristössä.

Mielenterveys SOAP -muistiinpanojen esimerkki

Seuraava osoittaa SOAP-muistiinpanoesimerkkejä kliinisessä käytännössä. Tämä sisältää molemmat edistymisterapian huomautukset, joita mielenterveyden ammattilainen voi käyttää.

Psykiatrit

Rouva M. toteaa, että hän on ”pärjännyt hyvin” viimeisen viikon ajan. Hänen masennusoireensa ovat parantuneet hieman; asiakkaan mieliala on kuitenkin edelleen ”alhainen”. Rouva M. sanoo nukkuvansa ”hyvin” ja nukkuu ”7 tuntia yössä”. Hän ilmaisi huolensa muistiinpanostani, mikä sai hänet ahdistuneeksi istunnon aikana. Hän ilmaisi myös huolensa satunnaisesta hengenahdistuksesta.

Neiti M. on valppaana. Hänen mielialansa on vakaa ja parantunut, ja hän voi säätää tunteitaan.

Rouva M.: llä on vakava masennus, jolla on perhe- ja sosiaalinen historia. Hänellä on myös henkilökohtainen historia akuutin stressihäiriön diagnoosista.

Rouva M. jatkaa 20 milligramman sertraliinin ottamista kerran päivässä. Jos hänen oireensa eivät parane kahdessa viikossa, lääkäri harkitsee annoksen titraamista 40 mg: aan. Hän jatkaa avohoidon neuvontaa, potilaskoulutusta, stressinhallintakoulutusta ja itsehoitomonisteita.

Terapeutit

Subjektiivinen osa

Mark toteaa kokevansa edelleen metamfetamiinihimoa, ja hän on harkinnut lopettamista hoito-ohjelmastaan ostaakseen lääkkeitä ”joka ikinen päivä”. Mark on motivoitunut pysymään raittiina ja sanoo olevansa ”selvin päin, mutta ei silti nauti siitä”. Mark toteaa: ”Haaveilen huumeista koko ajan, enkä näytä sammuttavan janoani”, Asiakas sanoo olevansa ”kunnossa ja vahva kokonaisuudessaan”.

Objektiiviset havainnot

Mark oli läsnä ja kihloissa istunnon aikana. Hän ei näytä merkkejä vaikutuksen alaisena tai vetäytymisestä. Mark pysyy kiihottuneena ja häiritsevänä, mutta hänen keskittymiskykynsä on parantunut. Hänen kykynsä keskustella kumppanistaan viidentoista minuutin ajan ja pohtia historiaansa osoitti tämän.

Edistymisen arviointi

Kaiken kaikkiaan Mark edistyy. Hän soveltaa taitoja, kuten kontrollitekniikoita ja harjoituksia, ja etenee hoidossa. Hänen halunsa ovat vähentyneet ”joka hetkestä” ”joka tuntiin”. Mark kokee kuitenkin edelleen säännöllisiä himoja, sillä hänellä on kymmenen vuoden historia metamfetamiinin käytöstä. Markin on opittava lisää selviytymistaitoja tunteidensa hallitsemiseksi. Kun otetaan huomioon Markin kohtaamat vaikeudet, hän voi hyötyä DBT-hoidosta.

Seuraavan istunnon suunnitelmat

Mark on saanut potilaskoulutusta terapiaistuntojensa aikana. Terapeutti alkaa käyttää dialektisia käyttäytymisterapiatekniikoita Markin emotionaalisen sääntelyn häiriöiden käsittelemiseksi, kunnes halu vähenee merkittävästi. Hän jatkaa myös perheterapia-istuntojen pitämistä vaimonsa kanssa. Henkilökunta seuraa edelleen Markia säännöllisesti.

Lopulliset ajatukset

Mielenterveyden ammattilaiset ja muut terveydenhuollon ammattilaiset viettävät vähemmän aikaa parempien dokumentaatioiden luomiseen SOAP Notes -sovelluksella. Paras paikka aloittaa on ilmainen kliinisen dokumentoinnin ohjelmisto tai SOAP-muistiinpanoesimerkki, johon voit viitata. Laadukkaat SOAP-muistiinpanot voivat auttaa tiimiäsi säästämään aikaa, keskittymään potilaiden hoitoon ja tarjoamaan parempia terveystuloksia asiakkailleen.

Muuta hoitotapasi kattavalla palvelullamme käytännön hallintajärjestelmä suunniteltu mielenterveyden ammattilaisten vaatimuksiin. Aloita valitsemalla Carepatron. Rekisteröidy ilmaiseen kokeiluversioon tänään!