บทนำเกี่ยวกับการเขียนบันทึก SOAP พร้อมตัวอย่าง (2024) | Carepatron

หมายเหตุ SOAP อาจเป็นเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพในการทำให้การปฏิบัติทางคลินิกของคุณง่ายขึ้นพวกเขามีวิธีที่รวดเร็วในการจับค่า จัดเก็บ และตีความข้อมูลของลูกค้าของคุณอย่างสม่ำเสมอเมื่อเวลาผ่านไปการใช้เวลานานเกินไปในการบันทึกความคืบหน้าอาจใช้เวลา พลังงาน และทรัพยากรสำหรับธุรกิจด้านการดูแลสุขภาพของคุณ

หากไม่มีกรอบงาน การจัดการบันทึกทางคลินิกอาจเป็นเรื่องท้าทายสำหรับผู้ปฏิบัติงานด้านการดูแลสุขภาพ ลดมาตรฐานของบันทึกสุขภาพของลูกค้าและการจัดการการปฏิบัติโดยรวมเทมเพลตบันทึก SOAP ช่วยให้คุณเก็บข้อมูลที่จำเป็นในการประเมินทางคลินิกอย่างสม่ำเสมอ ในขณะเดียวกันก็ช่วยให้ทีมของคุณสามารถสื่อสารข้อมูลที่ต้องการได้เมื่อต้องการอย่างรวดเร็วสิ่งนี้ช่วยให้คุณได้รับ

จุดประสงค์ของโน้ต SOAP คืออะไร?

ก่อนที่จะรู้วิธีเขียนโน้ต SOAP คุณจำเป็นต้องเข้าใจว่ามันมีไว้เพื่ออะไรหมายเหตุ SOAP เป็นวิธีการทางคลินิกที่ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพใช้เพื่อลดความซับซ้อนและจัดระเบียบข้อมูลของผู้ป่วยพวกเขาบันทึกข้อมูลอย่างสม่ำเสมอและมีโครงสร้างโดยใช้รูปแบบบันทึก SOAP

รูปแบบบันทึก SOAP ช่วยให้ผู้ปฏิบัติงานด้านสุขภาพใช้เหตุผลทางคลินิกเพื่อประเมิน วินิจฉัย และรักษาผู้ป่วยโดยใช้ข้อมูลที่นำเสนอหมายเหตุ SOAP เป็นแหล่งข้อมูลที่สำคัญสำหรับความคืบหน้าของลูกค้าและสถานะสุขภาพและทำหน้าที่เป็นเครื่องมือสื่อสารสำหรับผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพที่แตกต่างกันโครงสร้างเทมเพลตบันทึก SOAP ยังสามารถเป็นรายการตรวจสอบซึ่งช่วยให้ผู้ปฏิบัติงานเก็บข้อมูลโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระหว่างการตรวจทางคลินิกอย่างสม่ำเสมอ

นี่เป็นทฤษฎีครั้งแรกโดยแพทย์ชาวอเมริกัน Lawrence Weed เมื่อมากกว่า 50 ปีก่อนเขาต้องการให้เทมเพลตสำหรับงานเฉพาะแก่แพทย์ในขณะที่ให้กรอบการทำงานสำหรับการประเมินข้อมูลวันนี้ หมายเหตุ SOAP ถือเป็นมาตรฐานการดูแลสุขภาพของสหรัฐอเมริกาสำหรับการจัดทำเอกสารข้อมูลทางคลินิกในวิชาชีพด้านการดูแลสุขภาพ

รูปแบบบันทึก SOAP คืออะไร

SOAP เป็นตัวย่อสำหรับอัตนัย วัตถุประสงค์ การประเมิน และแผนสิ่งเหล่านี้มักใช้โดยผู้ปฏิบัติงานด้านสุขภาพจิต เช่น นักจิตวิทยาและนักจิตบำบัด

ดังที่ได้กล่าวไว้รูปแบบบันทึก SOAP มีแนวทางที่มีโครงสร้างสำหรับการจัดทำเอกสารการเผชิญหน้าของผู้ป่วยในสถานพยาบาลช่วยอำนวยความสะดวกในการสื่อสารที่ชัดเจนระหว่างผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพและรับประกันการดูแลผู้ป่วยที่ครอบคลุมในส่วนนี้ เรามาสำรวจวิธีเขียนบันทึก SOAP ได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยสรุปองค์ประกอบสำคัญและแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดสำหรับแต่ละส่วน:

1.อัตนัย

ส่วนอัตนัยประกอบด้วยเรื่องราวของผู้ป่วย - ประสบการณ์ความเจ็บป่วย ความกังวล และเป้าหมายมันทำหน้าที่เป็นรากฐานสำหรับการให้เหตุผลทางคลินิกของคุณในส่วนต่อมานี่คือสิ่งที่คุณควรจัดทำเอกสาร:

• หัวหน้าคำร้องเรียน: ระบุสาเหตุหลักของผู้ป่วยในการขอการดูแลโดยย่อ (เช่น “ความเหนื่อยล้าและความยากลำบากในการจดจ่อในช่วงเดือนที่ผ่านมา” หรือ “การใช้สารเสพติดมากเกินไปซึ่งก่อให้เกิดปัญหาความสัมพันธ์”)
• คำพูดของผู้ป่วย: ใช้คำพูดโดยตรงเพื่อจับภาพมุมมองและความต้องการ (เช่น “ฉันกังวลที่จะติดตามงาน”)สิ่งนี้สร้างบริบทและช่วยในการสื่อสารกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพรายอื่น ๆ
• ข้อมูลครอบครัว/ผู้ดูแล: รวมข้อมูลที่เกี่ยวข้องจากครอบครัวหรือผู้ดูแลที่อาจให้ข้อมูลเชิงลึกเพิ่มเติม

ยิ่งไปกว่านั้นคุณสามารถเสริมสร้างส่วนนี้ได้โดยยึดข้อสังเกตของคุณด้วยรายละเอียดวัตถุประสงค์โดยใช้ OLD CHARTS mnemonic:

• เริ่มต้น สถานที่ ระยะเวลา (เก่า): อาการเริ่มเมื่อไหร่?พวกเขาตั้งอยู่ที่ไหนพวกเขามีมานานแค่ไหน?
• ลักษณะเฉพาะ: อธิบายลักษณะของอาการ (เช่นความเจ็บปวดอย่างรุนแรงรู้สึกแสบร้อน)มันแตกต่างจากขีด จำกัด พื้นฐานหรือปกติหรือไม่?
• ปัจจัยการรวมตัว/บรรเทา: อะไรแย่ลงหรือปรับปรุงอาการ?
• รังสี: ความเจ็บปวดแผ่กระจายไปยังพื้นที่อื่นหรือไม่?
• รูปแบบชั่วคราว: มีรูปแบบอาการซ้ำหรือไม่ (เช่น ทุกวันหรือหลังอาหาร)?
• ความรุนแรง: อาการรุนแรงแค่ไหนในระดับ 1-10?

นอกเหนือจากรายละเอียดเหล่านี้ให้พิจารณารวมถึง:

• ประวัติทางการแพทย์ในอดีต: กล่าวถึงเงื่อนไขทางการแพทย์ในอดีตที่เกี่ยวข้องสั้น ๆ
• ประวัติการผ่าตัด (ถ้ามี): รวมถึงการผ่าตัดที่สำคัญในอดีต
• ประวัติสังคมและครอบครัว: กล่าวถึงรายละเอียดประวัติศาสตร์สังคมและครอบครัวที่เกี่ยวข้องสั้น ๆ
• ความเจ็บป่วยปัจจุบัน: ระบุเงื่อนไขทางการแพทย์ที่เกิดขึ้นพร้อมกันอาการปัจจุบันสอดคล้องกับการวินิจฉัยนี้หรือไม่?

ทำตามแนวทางเหล่านี้คุณสามารถสร้างส่วนอัตนัยที่ครอบคลุมซึ่งแสดงประสบการณ์ของผู้ป่วย

ตัวอย่าง

“เดวิด ชายวัย 62 ปีได้นำเสนอให้คำปรึกษาเบื้องต้นรายงานความยากลำบากในการนอนหลับและความเจ็บปวดหลังส่วนล่างอย่างต่อเนื่องเขากล่าวว่า 'ฉันนอนไม่ดีมาหลายเดือนแล้วและอาการปวดหลังนี้ทำให้มันแย่ลงยิ่งขึ้นฉันรู้สึกเหนื่อยตลอดเวลา '”

2.วัตถุประสงค์

ส่วนวัตถุประสงค์ให้ภาพที่ชัดเจนเกี่ยวกับสภาพร่างกายและจิตใจของผู้ป่วยผ่านข้อมูลที่วัดได้ที่รวบรวมระหว่างการตรวจและข้อมูลห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องใด ๆส่วนนี้ทำงานร่วมกับส่วนอัตนัยเพื่อสร้างมุมมองแบบองค์รวมของผู้ป่วย

นี่คือสิ่งที่ต้องจัดทำเอกสาร:

• สัญญาณสำคัญ: บันทึกอุณหภูมิ น้ำหนัก ความดันโลหิต และอัตราการเต้นของหัวใจ
• การตรวจร่างกาย: อธิบายลักษณะของผู้ป่วย สุขภาพทั่วไป และการค้นพบทางกายภาพที่เกี่ยวข้อง
• สถานะทางจิต: ประเมินสัญญาณทางคลินิกรวมถึงความตื่นตัวอารมณ์ผลกระทบและการทำงานทางปัญญาของผู้ป่วยสิ่งสำคัญคือต้องทราบว่ามีข้อบ่งชี้ของความคิดฆ่าตัวตายหรือไม่
• พฤติกรรม: สังเกตพฤติกรรมของผู้ป่วยในระหว่างเซสชัน รวมถึงรูปแบบการสื่อสาร การมีส่วนร่วม และการแสดงออกทางอารมณ์
• ความสามารถในการทำงาน: ประเมินความสามารถของผู้ป่วยในการมีส่วนร่วมในกิจกรรมประจำวัน
• การทดสอบและการประเมิน: รวมผลการทดสอบวินิจฉัย การทดสอบในห้องปฏิบัติการ หรือการประเมินทางคลินิก
• ยา: แสดงรายการยาปัจจุบันทั้งหมดที่กำหนดและปริมาณที่สอดคล้องกัน
• บันทึกภายนอก (ถ้ามี): สรุปข้อมูลที่เกี่ยวข้องโดยย่อจากบันทึกทางการแพทย์ที่ได้รับจากผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพรายอื่น เช่น ผู้ร้องเรียนหัวหน้าของลูกค้า หรือการเจ็บป่วยในปัจจุบัน

อย่าลืมแยกแยะระหว่างอาการ (ประสบการณ์ของผู้ป่วย) และสัญญาณ (การค้นพบที่สังเกตได้)มุ่งเน้นไปที่ข้อมูลข้อเท็จจริงและวัตถุประสงค์หลีกเลี่ยงการตีความใช้ภาษาที่ชัดเจนและกระชับในส่วนนี้

ตัวอย่าง

การตรวจพบสัญญาณสำคัญปกติ (ความดันโลหิต: 130/80 mmHg, อัตราการเต้นของหัวใจ: 78 bpm, อุณหภูมิ: 98.2 °F, น้ำหนัก: 185 ปอนด์) โดยไม่มีความทุกข์เฉียบพลันเดวิดตระมัดระวังและร่วมมือแม้ว่าจะค่อนข้างเหนื่อยล้า

ในระหว่างเซสชัน ลูกค้าแสดงการเคลื่อนไหวช้า และบางครั้งเขาก็กระแทกด้วยความรู้สึกไม่สบายโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อดัดหรือบิดที่เอวการตรวจกระดูกและกระดูกและกล้ามเนื้อแสดงให้เห็นความอ่อนไหวต่อการคลำและช่วงการเคลื่อนไหวที่ จำกัด ในการงอและยืดกระดูกสันหลังโดยเฉพาะอย่างยิ่งการงอเอวถูกจำกัดไว้ที่ประมาณ 40 องศาจากเป็นกลางและการขยายตัว จำกัด ไว้ที่ 10 องศา

การทดสอบความแข็งแรงของแขนขาส่วนล่างแสดงให้เห็นว่าไม่มีความอ่อนแอที่สำคัญ (5/5 แบบสองทิศทาง การทดสอบกล้ามเนื้อด้วยตนเอง)เดวิดปฏิเสธประวัติการล้มหรือการบาดเจ็บที่หลังเมื่อเร็ว ๆ นี้

3.การประเมินผล

ในส่วนการประเมินคุณจะวิเคราะห์ข้อมูลที่รวบรวมในส่วนอัตนัยและวัตถุประสงค์เพื่อสร้างภาพที่ครอบคลุมเกี่ยวกับสภาพของผู้ป่วยนี่คือสิ่งที่คุณจะทำ:

• การสังเคราะห์: รวมประสบการณ์ที่รายงานของผู้ป่วย (อัตนัย) เข้ากับผลการวิจัยทางคลินิกของคุณ (วัตถุประสงค์) เพื่อทำการวินิจฉัยนี่จะเป็นส่วนสำคัญของบันทึกผู้ป่วย
• การติดตามความคืบหน้า: ประเมินความคืบหน้าของผู้ป่วยสู่เป้าหมายการรักษาหรือระบุพื้นที่ที่ต้องการการประเมินเพิ่มเติม โดยเฉพาะในกรณีที่ซับซ้อน
• การวินิจฉัยแตกต่าง: พิจารณาคำอธิบายทางเลือกสำหรับอาการของผู้ป่วยหากการวินิจฉัยไม่ชัดเจนทันที

ส่วนนี้จะแจ้งข้อมูลสรุปแผนการรักษาของคุณ ดังนั้นจึงเป็นสิ่งสำคัญสำหรับ:

• ตรวจสอบความคืบหน้า: ระบุวิธีติดตามความคืบหน้าของผู้ป่วยและตอบสนองต่อการรักษาหรือการจัดการยา
• การปรับแผน: พิจารณาการเปลี่ยนแปลงที่อาจเกิดขึ้นในการใช้ยาหรือการรักษาตามการประเมิน

ด้วยการวิเคราะห์ข้อมูลอย่างมีประสิทธิภาพ คุณสามารถสร้างการประเมินที่มีพื้นฐานมาซึ่งจะเป็นแนวทางขั้นตอนต่อไปของคุณ

ตัวอย่าง

การนำเสนอของเดวิดเกี่ยวกับการรบกวนการนอนหลับเรื้อรัง อาการปวดหลังส่วนล่างอย่างต่อเนื่อง การกระตุกด้วยการเคลื่อนไหว การงอและการขยายเอว จำกัด (40 และ 10 องศาตามลำดับ) และการทดสอบความแข็งแรงตามปกติแนะนำให้เห็นถึงแหล่งที่มาของกล้ามเนื้อและกระดูกสำหรับอาการปวดของเขา ซึ่งอาจเกิดความเครียดของเอวในการติดตามความคืบหน้าเราจะใช้ สเกลการจัดอันดับความเจ็บปวดตัวเลข (NPRS) และ ดัชนีความพิการของ Oswestry (โอดี)

แม้ว่าความเครียดของเอวจะเป็นการวินิจฉัยหลัก การเกิดไส้เลื่อนของแผ่นดิสก์ กระดูกสันหลังตีบหรือภาวะอักเสบยังคงเป็นไปได้หากอาการแย่ลงหรือไม่ดีขึ้น

4.แผน

ส่วนนี้สรุปวิธีการรักษาตามข้อมูลที่รวบรวมในส่วนอัตนัยวัตถุประสงค์และการประเมินคุณสามารถรายละเอียดการแทรกแซงเฉพาะเพื่อแก้ไขข้อกังวลของผู้ป่วยได้ที่นี่

• การรักษา: กำหนดการแทรกแซงที่วางแผนไว้อย่างชัดเจน รวมถึงประเภทของการบำบัดการปรับยา (ถ้ามี) หรือเทคนิคเฉพาะที่ใช้อธิบายเหตุผลสำหรับการแทรกแซงแต่ละครั้งสั้น ๆ เพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยเข้าใจแนวทางนี้
• ความถี่และระยะเวลา: ระบุความถี่และระยะเวลาของการรักษาที่วางแผนไว้ (เช่นการบำบัดรายสัปดาห์เป็นเวลาแปดสัปดาห์)สิ่งนี้ให้แผนงานที่ชัดเจนสำหรับความคืบหน้าของผู้ป่วย
• การประเมินใหม่และการติดตาม: สรุปแผนการตรวจสอบความคืบหน้าและการปรับปรุงซึ่งอาจรวมถึงการทดสอบสำหรับการสำรวจเพิ่มเติม กำหนดเวลาการนัดหมายติดตามผลและการใช้เครื่องมือประเมินมาตรฐานเพื่อติดตามการปรับปรุงอย่างมีวัตถุประสงค์
• การศึกษาและทรัพยากรผู้ป่วย: อธิบายสื่อการศึกษาหรือแหล่งข้อมูลใด ๆ ที่ให้แก่ผู้ป่วยเพื่อสนับสนุนเป้าหมายการรักษา (เช่น เอกสารประกอบเทคนิคการผ่อนคลาย กลุ่มสนับสนุนออนไลน์)การเพิ่มศักยภาพให้กับผู้ป่วยด้วยความรู้ส่งเสริมการมีส่วนร่วมในการฟื้นตัวของพวกเขา
• ความร่วมมือ (ถ้ามี): หากจำเป็น ให้สรุปความร่วมมือใด ๆ กับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพรายอื่นที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยสิ่งนี้ช่วยให้มั่นใจได้ถึงวิธีการประสานงานในการรักษาในทุกสาขาวิชา

ส่วนแผนใช้ภาษาที่ชัดเจนและกระชับและมุ่งเน้นไปที่ขั้นตอนที่สามารถดำเนินการได้เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วย อำนวยความสะดวกในการสื่อสารภายในทีมดูแลสุขภาพ และปรับแผนการรักษาให้เข้ากับความต้องการและเป้าหมายของผู้ป่วยนอกจากนี้คุณยังสามารถพิจารณาอุปสรรคที่อาจเกิดขึ้นในการรักษาและแก้ไขปัญหาเหล่านี้ในแผนเพื่อเพิ่มความสำเร็จของผู้ป่วยให้สูงสุด

ตัวอย่าง

วิธีการแบบมัลติโมดัลจะกำหนดเป้าหมายอาการปวดหลังส่วนล่างและปัญหาในการนอนหลับของเดวิดเราจะเริ่มกายภาพบำบัดเพื่อปรับปรุงการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังส่วนเอวและการเสริมสร้างกล้ามเนื้อหลักนอกจากนี้ยังสามารถใช้การบำบัดด้วยความร้อนหรือการนวดบำบัดเพื่อจัดการความเจ็บปวดเพื่อแก้ไขปัญหาการนอนหลับของเขาเราจะดำเนินการศึกษาด้านสุขอนามัยการนอนหลับและ เทคนิคการผ่อนคลาย.

เราจะประเมินเดวิดอีกครั้งในอีกสองสัปดาห์เพื่อประเมินการตอบสนองของเขาต่อการแทรกแซงเหล่านี้ขึ้นอยู่กับความคืบหน้าของเขาและการปรากฏตัวของอาการธงแดงอาจจำเป็นต้องมีการประเมินเพิ่มเติมด้วยการศึกษาภาพ (X-ray หรือ MRI)

หมายเหตุ SOAP ยังสามารถใช้ในสาขาอื่น ๆตัวอย่างเช่นเรายังมี หมายเหตุ SOAP สำหรับการกายภาพบำบัด เทมเพลต และ หมายเหตุ SOAP สำหรับแม่แบบอาชีวอนามัย.

ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยในการเขียนบันทึก SOAP

หมายเหตุ SOAP ที่มีประสิทธิภาพขึ้นอยู่กับการสื่อสารที่ชัดเจนและเอกสารที่ถูกต้องนี่คือข้อผิดพลาดทั่วไปบางประการที่ควรหลีกเลี่ยง:

• การทำซ้ำ: ส่วนการประเมินไม่ควรคัดลอกและวางจากส่วนอัตนัยและวัตถุประสงค์วิเคราะห์และสังเคราะห์ข้อมูลส่วนตัวและวัตถุประสงค์ให้เป็นภาพที่ชัดเจนของสภาพของผู้ป่วย
• เอกสารแบบเรียลไทม์: ให้ความสนใจกับลูกค้าของคุณอย่างเต็มที่ในระหว่างเซสชันบันทึกย่อโดยย่อด้วยประเด็นสำคัญและคำพูดเป็นเครื่องเตือนกรอกหมายเหตุ SOAP ให้ครบถ้วน ซอฟต์แวร์บันทึกผู้ป่วย เมื่อรายละเอียดใหม่หลังจากเซสชัน
• ภาษาอารมณ์: รักษาโทนเสียงระดับมืออาชีพและหลีกเลี่ยงภาษาที่ตัดสินเลือกใช้ถ้อยคำที่เป็นกลางและมีวัตถุประสงค์ที่ถ่ายทอดข้อมูลที่ถูกต้อง
• ข้อกังวลเกี่ยวกับความเป็นส่วนตัว: ปกป้องความลับของผู้ป่วยโดยยกเว้นชื่อสมาชิกในครอบครัว ลูกค้าคนอื่น ๆ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการตั้งค่ากลุ่ม) หรือบุคคลอื่นที่ผู้ป่วยกล่าวถึงพิจารณาใช้ชื่อย่อหรือตัวเลขเป็นตัวยึดตำแหน่งโปรดจำไว้ว่าหมายเหตุ SOAP มุ่งเน้นไปที่ผู้ป่วยที่คุณกำลังจัดทำเอกสาร
• ความเข้าใจผิด: เพื่อป้องกันการตีความผิดให้ลดคำย่อและตัวย่อสร้างรายการตัวย่อที่มีมาตรฐานกับทีมของคุณเพื่อการสื่อสารที่ชัดเจน
• สมมติฐาน: หลีกเลี่ยงคำเช่น “ปรากฏตัว” หรือ “ดูเหมือนกัน” เนื่องจากหมายถึงความเป็นอัตนัยมุ่งเน้นไปที่ข้อสังเกตที่จริง ความประทับใจทางคลินิก และสิ่งที่ลูกค้าทำหรือพูดอย่างพิสูจน์ได้

ด้วยการหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดทั่วไปเหล่านี้ คุณสามารถสร้างหมายเหตุ SOAP ที่ชัดเจน กระชับ และให้ข้อมูลเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วยและรับรองเอกสารที่ถูกต้อง

แนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดสำหรับการเขียนบันทึก SOAP

การปฏิบัติตามรูปแบบ SOAP ช่วยให้มั่นใจในการสื่อสารที่ชัดเจนและการดูแลผู้ป่วยที่ครอบคลุมต่อไปนี้คือเคล็ดลับยอดนิยมของเราเพื่อเพิ่มมูลค่าของโน้ต SOAP ของคุณโดยไม่คำนึงถึงอาชีพหรือสาขาวิชาทางคลินิกของคุณ:

• เลเวอเรจเทคโนโลยี: ใช้ซอฟต์แวร์บันทึก SOAP เพื่อบันทึก จัดเก็บ และเข้าถึงข้อมูลผู้ป่วยในระบบคลาวด์สำรวจตัวเลือกฟรีหรือคุ้มค่าหากจำเป็น
• พลังแม่แบบ: เทมเพลตบันทึก SOAP ที่เรียบง่ายสามารถช่วยชีวิตได้หากคุณไม่มีซอฟต์แวร์การจัดการฝึกช่วยจัดระเบียบความคิดของคุณและรับประกันการเก็บข้อมูลผู้ป่วยที่สำคัญอย่างสม่ำเสมอ
• สร้างความสมดุลที่เหมาะสม: ตั้งเป้าหมายโน้ต SOAP ที่กระชับแต่ให้ข้อมูล โดยปกติแล้ว 1-2 หน้าต่อเซสชันส่วนส่วนใหญ่ควรเป็น 1-2 ย่อหน้า (สูงสุด 3 เมื่อจำเป็น)สิ่งนี้ให้ภาพที่สมบูรณ์โดยไม่มีผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพมากเกินไปด้วยรายละเอียดมากเกินไป
• ความปลอดภัยก่อน: โปรดจำไว้ว่าหมายเหตุ SOAP มักมีข้อมูลสุขภาพที่ละเอียดอ่อนซึ่งได้รับการปกป้องโดยกฎระเบียบ HIPAAใช้ความระมัดระวังที่จำเป็นเพื่อให้มั่นใจในความปลอดภัยของข้อมูลและรักษาการควบคุมข้อมูลนี้
• เอกสารที่ขับเคลื่อนโดยวัตถุประสงค์: คำนึงถึงวัตถุประสงค์ของบันทึกไว้เสมอหมายเหตุ SOAP แจ้งให้ผู้ให้บริการรายอื่นทราบเกี่ยวกับสถานะ ความคืบหน้า และแผนการรักษาของผู้ป่วยพวกเขายังทำหน้าที่เป็นเอกสารเพื่อวัตถุประสงค์ในการประกัน
• ความชัดเจนสำหรับทุกคน: เขียนบันทึกของคุณโดยรู้ว่าลูกค้าสามารถขอสำเนาได้รักษาโทนเสียงที่กระชับและเป็นมืออาชีพในขณะที่ทำให้ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพและผู้ป่วย มีความชัดเจน
• เอกสารที่สมบูรณ์: พยายามสร้างโน้ต SOAP สำหรับทุกเซสชันผู้ป่วยเอกสารที่สอดคล้องกันให้ภาพการเดินทางของผู้ป่วยที่สมบูรณ์ยิ่งขึ้น

ทำตามเคล็ดลับเหล่านี้ คุณสามารถเปลี่ยนโน้ต SOAP จากงานประจำวันให้เป็นเครื่องมือที่มีคุณค่าที่ช่วยเพิ่มการดูแลผู้ป่วย การสื่อสาร และการส่งมอบการดูแลสุขภาพ

ปรับแต่งหมายเหตุ SOAP สำหรับการพบปะทางเทเลเฮลธ์

ความนิยมที่เพิ่มขึ้นของเทเลเฮลท์จำเป็นต้องมีการปรับเปลี่ยนวิธีที่เราเข้าสู่การสร้างโน้ต SOAP สำหรับการให้คำปรึกษาเสมือนนี่คือข้อควรพิจารณาที่สำคัญบางประการเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพเอกสารของคุณในการตั้งค่านี้:

• แก้ไขความล่าช้าในการสื่อสาร: แพลตฟอร์ม Telehealth สามารถแนะนำความล่าช้าในการสื่อสารเล็กน้อยเพื่อให้แน่ใจว่าคุณรวบรวมข้อมูลที่จำเป็นทั้งหมดให้หยุดชั่วคราวกว่าปกติหลังจากถามคำถามสิ่งนี้ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยหยุดชะงักโดยไม่ได้ตั้งใจและช่วยให้พวกเขาตอบได้อย่างเต็มที่
• การฟังและการชี้แจงอย่างกระตือร อย่าลังเลที่จะขอชี้แจงหากคุณภาพเสียงหรือวิดีโอเสียสิ่งนี้ช่วยให้มั่นใจได้ว่าการจับรายละเอียดอย่างถูกต้องสำหรับส่วนวัตถุประสงค์
• การประเมินวัตถุประสงค์ในการตั้งค่าเสมือน: ในขณะที่การตรวจร่างกายมักจะจำกัดในเทเลเฮลธ์ แต่ให้ข้อมูลที่คุณสามารถรวบรวมได้ให้มากที่สุดสังเกตพฤติกรรมและการปรากฏตัวของผู้ป่วยบนกล้องอย่างระมัดระวังและสอบถามเกี่ยวกับข้อ จำกัด ทางกายภาพที่รายงานเสริมด้วยแหล่งข้อมูลวัตถุประสงค์อื่น ๆ เช่นการอ่านสัญญาณสำคัญจากอุปกรณ์ตรวจสอบที่บ้าน (ถ้ามี)
• การจดบันทึกที่ดีขึ้น: เซสชัน Telehealth อาจต้องจดบันทึกโดยละเอียดมากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งเกี่ยวกับอาการเฉพาะที่ผู้ป่วยรายงานเนื่องจากสัญญาณภาษากายอาจชัดเจนน้อยลงอย่างแท้จริง ให้ใส่ใจกับการสื่อสารด้วยวาจาของผู้ป่วยและจัดทำเอกสารรายละเอียดเชิงพรรณนาที่อาจให้ข้อมูลเชิงลึกที่มีคุณค่า

ตามแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดเหล่านี้ คุณสามารถสร้างบันทึก SOAP ที่ครอบคลุมและให้ข้อมูลสำหรับเซสชันการดูแลสุขภาพทางไกล เพื่อให้แน่ใจว่าเอกสารที่แม่นยำและการดูแลผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพแม้ในสภาพแวดล้อมเสมือนจริง

ตัวอย่างหมายเหตุ SOAP สุขภาพจิต

ต่อไปนี้แสดงให้เห็นถึงตัวอย่างบันทึก SOAP ในการปฏิบัติทางคลินิกซึ่งรวมถึงบันทึกการบำบัดความคืบหน้าทั้งสองอย่างที่ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจิตสามารถใช้ได้

จิตแพทย์

นางสาวเอ็มระบุว่าเธอ “ทำได้ดี” ในช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมาอาการซึมเศร้าของเธอดีขึ้นเล็กน้อย อย่างไรก็ตามอารมณ์ของลูกค้ายังคงอยู่ “ต่ำ”นางสาวเอ็มบอกว่าเธอนอนหลับ “ดี” และรับ “นอนหลับ 7 ชั่วโมงต่อคืน”เธอแสดงความกังวลเกี่ยวกับการจดบันทึกของฉัน ซึ่งทำให้เธอวิตกกังวลระหว่างเซสชันเธอยังแสดงความกังวลกับหายใจถี่เป็นครั้งคราว

คุณเอ็ม. ตื่นตัวอารมณ์ของเธอมีเสถียรภาพและดีขึ้นและเธอสามารถควบคุมอารมณ์ของเธอได้

นางสาวเอ็มมีโรคซึมเศร้าที่สำคัญที่มีประวัติครอบครัวและสังคมเธอยังมีประวัติส่วนตัวของการวินิจฉัยโรคความเครียดเฉียบพลัน

นางสาวเอ็มจะใช้ sertraline 20 มิลลิกรัมต่อวันละครั้งหากอาการของเธอไม่ดีขึ้นในสองสัปดาห์แพทย์จะพิจารณาปรับขนาดยาได้ถึง 40 มก.เธอจะให้คำปรึกษาผู้ป่วยนอก การศึกษาผู้ป่วย การฝึกอบรมการจัดการความเครียด และเอกสารประกอบการดูแลตนเอง

นักบำบัด

ส่วนอัตนัย

มาร์กระบุว่าเขายังคงรู้สึกอยากเมแทมเฟตามีน และเขาได้พิจารณาเลิกโปรแกรมการรักษาเพื่อซื้อยาเสพติด “ทุกวัน”มาร์คได้รับแรงจูงใจให้มีสติและบอกว่าเขา “ขยันหมั่นเพียร แต่ยังไม่สนุกกับมัน”มาร์คกล่าวว่า “ฉันฝันถึงยาเสพติดตลอดเวลา และดูเหมือนจะไม่สามารถดับกระหายได้” ลูกค้าบอกว่าเขา “ฟิตและแข็งแรงโดยรวม”

การสังเกตวัตถุประสงค์

มาร์คมีส่วนร่วมและมีส่วนร่วมในระหว่างเซสชันเขาไม่แสดงสัญญาณใด ๆ ของการอยู่ภายใต้อิทธิพลหรือถอนเงินมาร์คยังคงกระตุ้นและหงุดหงิด แต่สมาธิของเขาดีขึ้นความสามารถของเขาในการพูดคุยกับคู่ของเขาเป็นเวลาสิบห้านาทีและไตร่ตรองถึงประวัติศาสตร์ของเขาบ่งชี้ถึงสิ่งนี้

การประเมินความคืบหน้า

โดยรวมแล้ว มาร์คกำลังก้าวหน้าเขาใช้ทักษะเช่นเทคนิคการควบคุมและการออกกำลังกายและก้าวหน้าในการรักษาของเขาความอยากของเขาลดลงจาก “ทุกช่วงเวลา” เป็น “ทุกชั่วโมง”อย่างไรก็ตาม มาร์คยังคงประสบกับความอยากเป็นประจำด้วยประวัติการใช้เมแทมเฟตามีนเป็นเวลา 10 ปีมาร์คต้องเรียนรู้ทักษะการรับมือเพิ่มเติมเพื่อจัดการอารมณ์ของเขาเมื่อพิจารณาถึงความยากลำบากที่มาร์คเผชิญเขาอาจได้รับประโยชน์จากการรักษา DBT

แผนสำหรับเซสชันถัดไป

มาร์คได้รับการศึกษาผู้ป่วยในระหว่างการบำบัดของเขานักบำบัดจะเริ่มใช้เทคนิคการบำบัดพฤติกรรมเชิงพาณิชย์เพื่อแก้ไขความผิดปกติทางอารมณ์ของมาร์คจนกว่าจะสังเกตความอยากลดลงอย่างมีนัยสำคัญเขายังจะจัดเซสชั่นบำบัดครอบครัวกับภรรยาของเขาต่อไปพนักงานจะติดตาม Mark อย่างต่อเนื่อง

ความคิดสุดท้าย

ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจิตและผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพอื่น ๆ จะใช้เวลาน้อยลงในการสร้างเอกสารที่ดีขึ้นด้วย SOAP Notesสถานที่ที่ดีที่สุดในการเริ่มต้นคือฟรี ซอฟต์แวร์เอกสารทางคลินิก หรือตัวอย่างหมายเหตุ SOAP ที่คุณสามารถอ้างอิงได้หมายเหตุ SOAP คุณภาพสูงสามารถช่วยให้ทีมของคุณประหยัดเวลา มุ่งเน้นการดูแลผู้ป่วย และให้ผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ดีขึ้นสำหรับลูกค้า

เปลี่ยนวิธีที่คุณให้การดูแลด้วยความครอบคลุมของเรา ระบบการจัดการฝึก ออกแบบมาเพื่อความต้องการของผู้ปฏิบัติงานด้านสุขภาพจิตเริ่มต้นด้วยการเลือก Carepatron ลงทะเบียนเพื่อทดลองใช้ฟรีวันนี้!