Introduksjon til å skrive SOAP-notater med eksempler (2024) | Carepatron

SOAP-notater kan være et kraftig verktøy for å forenkle din kliniske praksis. De gir en rask måte å fange opp, lagre og konsekvent tolke kundens informasjon over tid. Å bruke for lang tid på å fange fremdriftsnotater kan ta mye tid, energi og ressurser for helsevirksomheten din.

Uten rammeverk kan det være utfordrende å administrere kliniske notater for helsepersonell, og redusere standarden på klientens helsejournaler og praksisstyring generelt. En SOAP-merknadsmal hjelper deg med å fange den nødvendige informasjonen i klinisk vurdering konsekvent, samtidig som teamet ditt kan kommunisere informasjonen de trenger når de trenger det raskt. Dette gjør at du kan vinne

Hva er hensikten med et SOAP-notat?

Før du vet hvordan du skriver SOAP-notater, er det viktig å forstå hva de er til for. SOAP-notater er en klinisk metode helsepersonell bruker for å forenkle og organisere pasientens informasjon. De registrerer informasjon konsekvent og strukturert ved hjelp av SOAP-notatformatet.

SOAP-notatformatet hjelper helsepersonell med å bruke sin kliniske resonnement til å vurdere, diagnostisere og behandle pasienter ved hjelp av informasjonen som presenteres. SOAP-notater er en kritisk informasjonskilde for klientens fremgang og helsestatus, og de fungerer som et kommunikasjonsverktøy for forskjellige helsepersonell. SOAP-notatmalstrukturen kan også være en sjekkliste, som hjelper utøvere med å fange informasjon, spesielt under kliniske undersøkelser konsekvent.

Dette ble først teoretisert av den amerikanske legen Lawrence Weed for mer enn 50 år siden. Han ønsket å gi klinikere en mal for spesifikke oppgaver samtidig som han ga et rammeverk for evaluering av informasjon. I dag regnes SOAP-notater som den amerikanske helsestandarden for å dokumentere klinisk informasjon på tvers av helseprofesjoner.

Hva er SOAP-notatformatet?

SOAP er et akronym for subjektiv, objektiv, vurdering og plan. Disse brukes ofte av psykiatriske utøvere som psykologer og psykoterapeuter.

Som nevnt gir SOAP-notatformatet en strukturert tilnærming for å dokumentere pasientmøter i helsevesenet. Det letter tydelig kommunikasjon mellom helsepersonell og sikrer omfattende pasientbehandling. I denne delen, la oss utforske hvordan du effektivt skriver et SOAP-notat, og skisserer nøkkelkomponentene og beste praksis for hver seksjon:

1. Subjektiv

Den subjektive delen inkluderer pasientens historie - deres opplevelse av sykdom, bekymringer og mål. Det fungerer som grunnlaget for din kliniske resonnement i senere seksjoner. Her er hva du bør dokumentere:

• Hovedklage: Oppgi kort pasientens primære årsak til å søke omsorg (f.eks. «tretthet og konsentrasjonsvansker den siste måneden» eller «overdreven rusmisbruk som har forårsaket forholdsproblemer»).
• Pasientens ord: Bruk direkte sitater for å fange perspektivet og behovene deres (f.eks. «Jeg er bekymret for å holde tritt med arbeidet»). Dette bygger kontekst og hjelper kommunikasjon med andre helsepersonell.
• Innspill fra familie/omsorgsperson: Inkluder relevant informasjon fra familie eller omsorgspersoner som kan gi ytterligere innsikt.

Videre kan du styrke denne delen ved å forankre observasjonene dine med objektive detaljer ved hjelp av OLD CHARTS mnemonic:

• Start, plassering, varighet (GAMMEL): Når begynte symptomene? Hvor ligger de? Hvor lenge har de vært til stede?
• Karakterisering: Beskriv arten av symptomer (f.eks. Skarp smerte, brennende følelse). Er det forskjellig fra grunnlinjen eller normale grenser?
• Forsterkerende/lindrende faktorer: Hva forverrer eller forbedrer symptomene?
• Stråling: Stråler smerten til andre områder?
• Temporalt mønster: Er det et tilbakevendende mønster av symptomene (f.eks. Daglig eller etter måltider)?
• Alvorlighetsgrad: Hvor alvorlige er symptomene på en skala fra 1-10?

I tillegg til disse detaljene, bør du vurdere å inkludere:

• Tidligere sykehistorie: Nevn kort relevante tidligere medisinske forhold.
• Kirurgisk historie (hvis aktuelt): Inkluder betydelige tidligere operasjoner.
• Sosial- og familiehistorie: Nevn kort relevante sosiale og familiehistoriske detaljer.
• Nåværende sykdommer: Oppgi eventuelle samtidige medisinske tilstander. Er nåværende symptomer i samsvar med denne diagnosen?

Etter disse retningslinjene kan du opprette en omfattende subjektiv seksjon som skildrer pasientens opplevelse.

Eksempel

«David, en 62 år gammel mann, presenterte for sin første konsultasjon og rapporterte problemer med å sove og en konstant smerte i korsryggen. Han uttalte, 'Jeg har ikke sovet godt i flere måneder, og denne ryggsmerten gjør det enda verre. Jeg føler meg utmattet hele tiden.»

2. Mål

Objektivdelen gir et klart bilde av pasientens fysiske og mentale tilstand gjennom målbare data samlet under undersøkelsen og relevante laboratoriedata. Denne delen arbeider med den subjektive delen for å skape et helhetlig syn på pasienten.

Her er hva du skal dokumentere:

• Vitale tegn: Registrer temperatur, vekt, blodtrykk og hjertefrekvens.
• Fysisk undersøkelse: Beskriv pasientens utseende, generelle helse og relevante fysiske funn.
• Psykisk status: Vurder de kliniske tegnene, inkludert pasientens årvåkenhet, humør, påvirkning og kognitive funksjon. Det er også viktig å merke seg om det er indikasjoner på selvmordstanker.
• Oppførsel: Legg merke til pasientens oppførsel under økten, inkludert kommunikasjonsstil, engasjement og emosjonelt uttrykk.
• Funksjonelle evner: Evaluer pasientens evne til å delta i daglige aktiviteter.
• Tester og vurderinger: Inkluder resultater av diagnostiske tester, laboratorietester eller kliniske evalueringer.
• Medisiner: Liste over alle gjeldende medisiner foreskrevet og tilhørende doser.
• Eksterne poster (hvis aktuelt): Oppsummer kort relevant informasjon fra medisinske journaler mottatt fra andre helsepersonell, for eksempel klientens hovedklage eller nåværende sykdom.

Husk å skille mellom symptomer (pasientens opplevelse) og tegn (observerbare funn). Fokuser på faktiske og objektive data, unngå tolkninger. Bruk tydelig og kortfattet språk gjennom hele denne delen.

Eksempel

Undersøkelsen avslørte normale vitale tegn (blodtrykk: 130/80 mmHg, hjertefrekvens: 78 bpm, temperatur: 98.2° F, vekt: 185 lbs) uten akutt nød. David var våken og samarbeidsvillig, men litt trøtt.

Under økten presenterte klienten langsomme bevegelser, og han rynket av og til av av ubehag, spesielt når han bøyde seg eller vridde seg i midjen. Muskel- og skjelettundersøkelse avslørte ømhet for palpasjon og begrenset bevegelsesområde i korsryggfleksjon og forlengelse. Spesifikt var lumbal fleksjon begrenset til omtrent 40 grader fra nøytral, og forlengelsen var begrenset til 10 grader.

Styrketesting av nedre ekstremiteter avslørte ingen signifikant svakhet (5/5 bilateralt på Manuell muskeltesting). David benektet enhver historie med fall eller nylige skader på ryggen.

3. Vurdering

I vurderingsdelen analyserer du informasjonen samlet i de subjektive og objektive delene for å danne et omfattende bilde av pasientens tilstand. Her er hva du skal gjøre:

• Syntese: Integrer pasientens rapporterte erfaring (subjektiv) med dine kliniske funn (objektiv) for å komme frem til en diagnose. Dette vil være en viktig del av pasientjournalen.
• Fremdriftssporing: Evaluer pasientens fremgang mot behandlingsmål eller identifiser områder som trenger ytterligere vurdering, spesielt for komplekse tilfeller.
• Differensialdiagnose: Vurder alternative forklaringer på pasientens symptomer hvis diagnosen ikke umiddelbart er tydelig.

Denne delen informerer om sammendraget av behandlingsplanen din, så det er viktig å:

• Overvåk fremdriften: Identifiser måter å spore hvordan pasienter utvikler seg gjennom og reagerer på behandling eller medisinering.
• Planjusteringer: Vurder potensielle endringer i medisinering eller behandling basert på vurderingen.

Ved å analysere informasjonen effektivt, kan du lage en velbegrunnet vurdering som guider dine neste trinn.

Eksempel

Davids presentasjon av kronisk søvnforstyrrelse, konstante korsryggsmerter, rynking av bevegelse, begrenset korsryggfleksjon og forlengelse (henholdsvis 40 og 10 grader) og normal styrketesting antyder en muskel- og skjelettkilde for smertene hans, sannsynligvis korsryggbelastning. For å spore fremdriften bruker vi Numerisk smertevurderingsskala (NPRS) og Oswestry funksjonshemmingsindeks (ODI).

Mens korsryggbelastningen er den ledende diagnosen, forblir skiveprolaps, spinalstenose eller inflammatoriske tilstander muligheter hvis symptomene forverres eller ikke forbedres.

4. Planlegg

Denne delen skisserer behandlingsmetoden basert på informasjonen samlet i de subjektive, objektive og vurderingsdelene. Du kan detaljere de spesifikke inngrepene for å løse pasientens bekymringer her.

• Behandling: Definer tydelig de planlagte inngrepene, inkludert type terapi, medisinjusteringer (hvis aktuelt) eller spesifikke teknikker som brukes. Forklar kort begrunnelsen for hver intervensjon for å sikre at pasienten forstår tilnærmingen.
• Frekvens og varighet: Angi hyppigheten og varigheten av den planlagte behandlingen (f.eks. Ukentlige behandlingsøkter i åtte uker). Dette gir et klart veikart for pasientens fremgang.
• Revurdering og oppfølging: Skissere planen for å overvåke fremdriften og gjøre justeringer. Dette kan omfatte tester for videre utforskning, planlegging av oppfølgingsavtaler og bruk av standardiserte vurderingsverktøy for å spore forbedring objektivt.
• Pasientopplæring og ressurser: Beskriv undervisningsmateriell eller ressurser gitt til pasienten for å støtte deres behandlingsmål (f.eks. Utdelinger av avslapningsteknikker, online støttegrupper). Å styrke pasienten med kunnskap fremmer aktiv deltakelse i bedring.
• Samarbeid (hvis aktuelt): Om nødvendig, skissere ethvert samarbeid med andre helsepersonell som er involvert i pasientens omsorg. Dette sikrer en koordinert tilnærming til behandling på tvers av fagområder.

Plandelen bruker klart og kortfattet språk og fokuserer på handlingsbare trinn. Den veileder pasientens omsorg, letter kommunikasjonen i helseteamet og skreddersyr behandlingsplanen til pasientens behov og mål. Du kan også vurdere potensielle barrierer for behandling og adressere dem i planen for å maksimere pasientens suksess.

Eksempel

En multimodal tilnærming vil målrette Davids smerter i korsryggen og søvnvansker. Vi starter fysioterapi for å forbedre mobiliteten i korsryggen og styrke kjernemuskulaturen. I tillegg kan varmeterapi eller massasjeterapi brukes til smertebehandling. For å løse søvnproblemene hans, vil vi implementere søvnhygieneopplæring og avslapningsteknikker.

Vi vil revurdere David om to uker for å evaluere hans svar på disse intervensjonene. Avhengig av hans fremgang og tilstedeværelsen av symptomer på rødt flagg, kan det være nødvendig med ytterligere evaluering med bildestudier (røntgen eller MR).

SOAP-notater kan også brukes i andre felt. For eksempel har vi også SOAP-notater for fysioterapi Mal og SOAP-merknader for ergoterapimal.

Vanlige fallgruver i SOAP-notatskriving

Effektive SOAP-notater er avhengige av tydelig kommunikasjon og nøyaktig dokumentasjon. Her er noen vanlige feil å unngå:

• Gjentakelse: Vurderingsdelen skal ikke kopieres og limes inn fra de subjektive og objektive delene. Analyser og syntetiser subjektiv og objektiv informasjon til et klart bilde av pasientens tilstand.
• Dokumentasjon i sanntid: Gi kunden din fulle oppmerksomhet under økter. Ta korte notater med viktige punkter og sitater som påminnelser. Fyll ut SOAP-notatet i din programvare for pasientjournaler når detaljene er friske etter økten.
• Emosjonelt språk: Oppretthold en profesjonell tone og unngå fordømmende språk. Velg nøytral og objektiv formulering som formidler nøyaktig informasjon.
• Personvernproblemer: Beskytt pasientens konfidensialitet ved å ekskludere navn på familiemedlemmer, andre klienter (spesielt i gruppeinnstillinger) eller noen andre pasienten nevner. Vurder å bruke initialer eller tall som plassholdere. Husk at SOAP-notatet fokuserer utelukkende på pasienten du dokumenterer.
• Misforståelser: For å forhindre feiltolkninger, minimer akronymer og forkortelser. Opprett en standardisert liste over forkortelser med teamet ditt for tydelig kommunikasjon.
• Forutsetninger: Unngå ord som «dukket opp» eller «virket» da de innebærer subjektivitet. Fokuser på faktiske observasjoner, kliniske inntrykk og hva klienten beviselig gjør eller sier.

Ved å unngå disse vanlige fallgruvene, kan du lage klare, konsise og informative SOAP-notater som forbedrer pasientbehandlingen og sikrer nøyaktig dokumentasjon.

Beste fremgangsmåter for å skrive SOAP-notater

Å følge SOAP-formatet sikrer tydelig kommunikasjon og omfattende pasientbehandling. Her er våre beste tips for å maksimere verdien av SOAP-notatene dine, uavhengig av yrke eller klinisk disiplin:

• Utnytt teknologi: Bruk SOAP-notatprogramvare for å fange opp, lagre og få tilgang til pasientinformasjon i skyen. Utforsk gratis eller kostnadseffektive alternativer om nødvendig.
• Malkraft: Enkle SOAP-notatmaler kan være en livredder hvis du ikke har programvare for praksisadministrasjon. Det hjelper med å organisere tankene dine og sikre konsekvent fangst av kritisk pasientinformasjon.
• Finn riktig balanse: Sikt på SOAP-notater som er kortfattede, men informative, vanligvis 1-2 sider per økt. De fleste seksjoner skal være 1-2 avsnitt (opptil 3 når det er nødvendig). Dette gir et komplett bilde uten å overvelde helsepersonell med overdrevne detaljer.
• Sikkerhet først: Husk at SOAP-notater ofte inneholder sensitiv helseinformasjon beskyttet av HIPAA-forskrifter. Ta nødvendige forholdsregler for å sikre datasikkerhet og opprettholde kontroll over denne informasjonen.
• Formålsdrevet dokumentasjon: Husk alltid notatets formål. SOAP-notater informerer andre leverandører om pasientens status, fremgang og behandlingsplan. De fungerer også som dokumentasjon for forsikringsformål.
• Klarhet for alle: Skriv notatene dine vel vitende om at klienter kan be om en kopi. Oppretthold en kortfattet og profesjonell tone samtidig som du sikrer klarhet for helsepersonell og pasienter.
• Komplett dokumentasjon: Forsøk å lage et SOAP-notat for hver pasientøkt. Konsekvent dokumentasjon gir et mer fullstendig bilde av pasientens reise.

Ved å følge disse tipsene kan du forvandle SOAP-notater fra en rutinemessig oppgave til et verdifullt verktøy som forbedrer pasientbehandling, kommunikasjon og helsetjenester.

Skreddersy SOAP-notater for telehelsemøter

Den økende populariteten til telehelse nødvendiggjør justeringer i hvordan vi nærmer oss SOAP-notatoppretting for virtuelle konsultasjoner. Her er noen viktige hensyn for å optimalisere dokumentasjonen din i denne innstillingen:

• Håndtering av kommunikasjonsforsinkelser: Telehelseplattformer kan innføre små kommunikasjonsforsinkelser. For å sikre at du samler all nødvendig informasjon, pause lenger enn vanlig etter å ha stilt spørsmål. Dette forhindrer utilsiktet avbrudd av pasienten og lar dem svare fullt ut.
• Aktiv lytting og avklaring: Ikke nøl med å be om avklaring hvis lyd- eller videokvaliteten er kompromittert. Dette sikrer nøyaktig fangst av detaljer for måldelen.
• Objektiv vurdering i en virtuell setting: Mens fysiske undersøkelser vanligvis er begrenset i telehelse, maksimer du informasjonen du kan hente. Følg nøye pasientens oppførsel og utseende på kameraet og spør om eventuelle fysiske begrensninger som er rapportert. Suppler dette med andre objektive datakilder, for eksempel avlesninger av vitale tegn fra hjemmeovervåkingsenheter (hvis aktuelt).
• Forbedret notatopptak: Telehealth-økter kan kreve mer detaljert notering, spesielt når det gjelder spesifikke symptomer pasienten rapporterer. Siden kroppsspråklige signaler kan være mindre tydelige virtuelt, må du være nøye med pasientens verbale kommunikasjon og dokumentere beskrivende detaljer som kan gi verdifull innsikt.

Ved å følge disse beste praksisene kan du lage omfattende og informative SOAP-notater for telehelseøktene dine, og sikre nøyaktig dokumentasjon og effektiv pasientbehandling selv i et virtuelt miljø.

Eksempel på SOAP-notater for mental helse

Følgende demonstrerer SOAP-notateksempler i klinisk praksis. Dette inkluderer både fremdriftsterapinotater som en psykisk helsepersonell kan bruke.

Psykiatere

Fru M. uttaler at hun har «hatt det bra» den siste uken. Hennes depressive symptomer har forbedret seg litt; klientens humør er imidlertid fortsatt «lavt». Fru M. sier at hun sover «godt» og får «7 timers søvn per natt.» Hun uttrykte bekymring for notatene mine, noe som fikk henne til å være engstelig under økten. Hun uttrykte også bekymring for sporadisk kortpustethet.

Ms. M. er våken. Humøret hennes er stabilt og forbedret, og hun kan regulere følelsene sine.

Fru M. har en alvorlig depressiv lidelse med familie- og sosial historie. Hun har også en personlig historie med en akutt stresslidelsesdiagnose.

Fru M. vil fortsette å ta 20 milligram sertralin en gang daglig. Hvis symptomene hennes ikke forbedres i løpet av to uker, vil klinikeren vurdere å titrere dosen opp til 40 mg. Hun vil fortsette poliklinisk rådgivning, pasientopplæring, stressmestringstrening, og selvomsorgsutdelinger.

Terapeuter

Subjektiv seksjon

Mark uttaler at han fortsetter å oppleve sug etter metamfetamin, og han har vurdert å droppe behandlingsprogrammet sitt for å kjøpe medisiner «hver eneste dag.» Mark er motivert for å holde seg edru og sier at han er «edru, men fortsatt ikke nyter det.» Mark uttaler: «Jeg drømmer om narkotika hele tiden, og jeg ser ikke ut til å slukke tørsten min,» Klienten sier at han er «i form og sterk generelt.»

Objektive observasjoner

Mark var til stede og engasjert under økten. Han viser ingen tegn til å være under påvirkning eller uttak. Mark forblir opphisset og distrahert, men konsentrasjonen hans har blitt bedre. Hans evne til å diskutere partneren sin i femten minutter og reflektere over historien hans indikerte dette.

Vurdering av fremgang

Totalt sett gjør Mark fremskritt. Han bruker ferdigheter som kontrollteknikker og øvelser og utvikler seg i behandlingen. Hans begjær har gått ned fra «hvert øyeblikk» til «hver time.» Imidlertid fortsetter Mark å oppleve regelmessige sug med en 10-årig historie med metamfetaminbruk. Mark trenger å lære flere mestringsevner for å håndtere følelsene sine. Tatt i betraktning vanskeligheten Mark står overfor, kan han ha nytte av DBT-behandling.

Planer for neste økt

Mark har fått pasientopplæring under terapiøktene sine. Terapeuten vil begynne å bruke dialektiske atferdsterapiteknikker for å adressere Marks emosjonelle dysregulering til en betydelig reduksjon i trang er observert. Han vil også fortsette å holde familieterapiøkter med kona. Personalet vil fortsette å overvåke Mark regelmessig.

Avsluttende tanker

Psykisk helsepersonell og annet helsepersonell vil bruke mindre tid på å lage bedre dokumentasjon med SOAP Notes. Det beste stedet å starte er med gratis programvare for klinisk dokumentasjon eller et SOAP-notateksempel du kan referere til. SOAP-notater av høy kvalitet kan hjelpe teamet ditt med å spare tid, fokusere på pasientbehandling og gi bedre helseresultater for kundene sine.

Forvandle måten du yter omsorg på med vårt omfattende praksisstyringssystem designet for kravene fra psykiatriske utøvere. Kom i gang ved å velge Carepatron. Registrer deg for din gratis prøveperiode i dag!