Inleiding tot het schrijven van SOAP-notities met voorbeelden (2024) | Carepatron

SOAP-notities kunnen een krachtig hulpmiddel zijn om uw klinische praktijk te vereenvoudigen. Ze bieden een snelle manier om de informatie van uw klanten in de loop van de tijd vast te leggen, op te slaan en consistent te interpreteren. Als u te lang bezig bent met het vastleggen van voortgangsnotities, kan dat veel tijd, energie en middelen kosten voor uw zorgbedrijf.

Zonder een raamwerk kan het beheren van klinische dossiers een uitdaging zijn voor zorgverleners, waardoor de kwaliteit van de medische dossiers en het praktijkbeheer van uw cliënt in het algemeen afnemen. Met een sjabloon voor SOAP-notities kunt u de vereiste informatie consistent vastleggen voor klinische beoordelingen, terwijl uw team ook de informatie kan doorgeven die ze nodig hebben wanneer ze die snel nodig hebben. Dit stelt u in staat om te winnen

Wat is het doel van een SOAP-notitie?

Voordat je weet hoe je SOAP-notities moet schrijven, is het essentieel om te begrijpen waar ze voor zijn. SOAP-notities zijn een klinische methode die beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg gebruiken om de informatie van een patiënt te vereenvoudigen en te ordenen. Ze leggen informatie consistent en gestructureerd vast met behulp van het SOAP-notitieformaat.

Het SOAP-notitieformaat helpt gezondheidswerkers hun klinische redenering te gebruiken om patiënten te beoordelen, diagnosticeren en behandelen met behulp van de gepresenteerde informatie. SOAP-notities zijn een cruciale informatiebron voor de voortgang en gezondheidsstatus van cliënten, en ze dienen als communicatiemiddel voor verschillende gezondheidswerkers. De sjabloonstructuur van SOAP-notities kan ook een checklist zijn, waarmee artsen informatie kunnen vastleggen, vooral tijdens klinische onderzoeken, consistent.

Dit werd meer dan 50 jaar geleden voor het eerst getheoretiseerd door de Amerikaanse arts Lawrence Weed. Hij wilde clinici een sjabloon bieden voor specifieke taken en tegelijkertijd een raamwerk bieden voor het evalueren van informatie. Tegenwoordig worden SOAP-notities beschouwd als de Amerikaanse gezondheidszorgstandaard voor het documenteren van klinische informatie over verschillende beroepsgroepen in de gezondheidszorg.

Wat is het formaat van de SOAP-notitie?

SOAP is een afkorting voor subjectief, objectief, assessment en plan. Deze worden vaak gebruikt door beoefenaars van de geestelijke gezondheidszorg, zoals psychologen en psychotherapeuten.

Zoals gezegd biedt het SOAP-notitieformaat een gestructureerde aanpak voor het documenteren van ontmoetingen met patiënten in de gezondheidszorg. Het vergemakkelijkt duidelijke communicatie tussen zorgverleners en zorgt voor uitgebreide patiëntenzorg. Laten we in dit gedeelte bekijken hoe je effectief een SOAP-notitie kunt schrijven, met een overzicht van de belangrijkste componenten en beste praktijken voor elke sectie:

1. Subjectief

Het subjectieve gedeelte bevat het verhaal van de patiënt: hun ervaring met ziekte, zorgen en doelen. Het dient als basis voor uw klinische redenering in latere paragrafen. Dit is wat je moet documenteren:

• Voornaamste klacht: Geef in het kort de belangrijkste reden van de patiënt aan om zorg te zoeken (bijvoorbeeld „vermoeidheid en concentratiestoornissen gedurende de afgelopen maand” of „overmatig drugsmisbruik dat relatieproblemen heeft veroorzaakt”).
• Woorden van de patiënt: Gebruik directe aanhalingstekens om hun perspectief en behoeften vast te leggen (bijvoorbeeld „Ik maak me zorgen over het bijhouden van mijn werk”). Dit schept context en bevordert de communicatie met andere zorgverleners.
• Input van familie/verzorger: Voeg relevante informatie toe van familie of verzorgers die mogelijk aanvullende inzichten bieden.

Bovendien kunt u dit gedeelte versterken door uw observaties te verankeren met objectieve details met behulp van het OLD CHARTS-geheugensteuntje:

• Aanvang, locatie, duur (OUD): Wanneer zijn de symptomen begonnen? Waar zijn ze gevestigd? Hoe lang zijn ze al aanwezig?
• Karakterisering: Beschrijf de aard van de symptomen (bijv. scherpe pijn, branderig gevoel). Is het anders dan de basislijn of de normale limieten?
• Verergerende/verzachtende factoren: Wat verergert of verbetert de symptomen?
• Straling: Stralt de pijn uit naar andere gebieden?
• Temporeel patroon: Is er een terugkerend patroon van de symptomen (bijvoorbeeld dagelijks of na de maaltijd)?
• Ernst: Hoe ernstig zijn de symptomen op een schaal van 1-10?

Overweeg naast deze gegevens ook het volgende op te nemen:

• Medische geschiedenis in het verleden: Noem in het kort relevante medische aandoeningen uit het verleden.
• Chirurgische geschiedenis (indien van toepassing): Omvat belangrijke operaties uit het verleden.
• Sociale en familiegeschiedenis: Vermeld in het kort relevante sociale en familiegeschiedenis.
• Aanwezige ziekten: Maak een lijst van eventuele gelijktijdige medische aandoeningen. Komen de huidige symptomen overeen met deze diagnose?

Aan de hand van deze richtlijnen kunt u een uitgebreide subjectieve sectie maken waarin de ervaring van de patiënt wordt weergegeven.

Voorbeeld

„David, een 62-jarige man, kwam naar zijn eerste consult en meldde slaapproblemen en een constante pijn in zijn onderrug. Hij zei: 'Ik slaap al maanden niet goed, en deze rugpijn maakt het nog erger. Ik voel me de hele tijd uitgeput. '”

2. Doelstelling

Het doelgedeelte geeft een duidelijk beeld van de fysieke en mentale toestand van de patiënt aan de hand van meetbare gegevens die tijdens uw onderzoek zijn verzameld en alle relevante laboratoriumgegevens. In dit gedeelte wordt met het subjectieve gedeelte gewerkt om een holistisch beeld van de patiënt te creëren.

Dit is wat je moet documenteren:

• Vitale functies: Registreer temperatuur, gewicht, bloeddruk en hartslag.
• Lichamelijk onderzoek: Beschrijf het uiterlijk van de patiënt, de algemene gezondheidstoestand en relevante fysieke bevindingen.
• Geestelijke toestand: Beoordeel de klinische symptomen, waaronder de alertheid, stemming, affect en cognitieve functie van de patiënt. Het is ook belangrijk om op te merken of er aanwijzingen zijn voor zelfmoordgedachten.
• Gedrag: Noteer het gedrag van de patiënt tijdens de sessie, inclusief communicatiestijl, betrokkenheid en emotionele expressie.
• Functionele vaardigheden: Evalueer het vermogen van de patiënt om deel te nemen aan dagelijkse activiteiten.
• Tests en beoordelingen: Voeg resultaten toe van diagnostische tests, laboratoriumtests of klinische evaluaties.
• Medicijnen: Maak een lijst van alle huidige voorgeschreven medicijnen en de bijbehorende doseringen.
• Externe records (indien van toepassing): Vat in het kort relevante informatie samen uit medische dossiers die zijn ontvangen van andere zorgverleners, zoals de hoofdklacht van de cliënt of de huidige ziekte.

Vergeet niet onderscheid te maken tussen symptomen (ervaring van de patiënt) en tekenen (waarneembare bevindingen). Focus op feitelijke en objectieve gegevens en vermijd interpretaties. Gebruik in dit gedeelte duidelijke en beknopte taal.

Voorbeeld

Het onderzoek bracht normale vitale functies aan het licht (bloeddruk: 130/80 mmHg, hartslag: 78 slagen per minuut, temperatuur: 98,2° F, gewicht: 185 pond) zonder acute nood. David was alert en meewerkend, hoewel enigszins vermoeid.

Tijdens de sessie vertoonde de cliënt langzame bewegingen en soms huiverde hij van ongemak, vooral bij het buigen of draaien van de taille. Bij onderzoek van het bewegingsapparaat werd een gevoelige palpatie en een beperkt bewegingsbereik bij de flexie en extensie van de lumbale wervelkolom aangetoond. In het bijzonder was lumbale flexie beperkt tot ongeveer 40 graden vanuit neutraal, en de extensie was beperkt tot 10 graden.

Krachttesten van de onderste ledematen brachten geen significante zwakte aan het licht (5/5 bilateraal op Handmatige spiertesten). David ontkende elke geschiedenis van valpartijen of recente verwondingen aan zijn rug.

3. Evaluatie

In de beoordelingssectie analyseer je de informatie die is verzameld in de subjectieve en objectieve secties om een uitgebreid beeld te krijgen van de toestand van de patiënt. Dit is wat je gaat doen:

• Synthese: Integreer de gerapporteerde ervaring van de patiënt (subjectief) met uw klinische bevindingen (doelstelling) om tot een diagnose te komen. Dit zal een essentieel onderdeel zijn van het patiëntendossier.
• Voortgang volgen: Evalueer de voortgang van de patiënt in de richting van de behandeldoelen of identificeer gebieden die verder moeten worden beoordeeld, vooral voor complexe gevallen.
• Differentiële diagnose: Overweeg alternatieve verklaringen voor de symptomen van de patiënt als de diagnose niet meteen duidelijk is.

Dit gedeelte bevat de samenvatting van uw behandelplan, dus het is cruciaal om:

• Bewaak de voortgang: Identificeer manieren om bij te houden hoe patiënten de behandeling of het medicatiebeheer doorlopen en erop reageren.
• Aanpassingen van het plan: Overweeg mogelijke veranderingen in medicatie of behandeling op basis van de beoordeling.

Door de informatie effectief te analyseren, kunt u een goed onderbouwde beoordeling maken die als leidraad dient voor uw volgende stappen.

Voorbeeld

Davids presentatie van chronische slaapstoornissen, constante lage rugpijn, huivering bij beweging, beperkte lendeflexie en -extensie (respectievelijk 40 en 10 graden) en normale krachttesten wijzen op een musculoskeletale oorzaak van zijn pijn, waarschijnlijk lumbale belasting. Om de voortgang bij te houden, gebruiken we de Numerieke pijnbeoordelingsschaal (NPRS) en Oswestry-invaliditeitsindex (ODI).

Hoewel de lumbale belasting de belangrijkste diagnose is, blijven hernia, spinale stenose of ontstekingsaandoeningen mogelijk als de symptomen verergeren of niet verbeteren.

4. Plan

In dit gedeelte wordt de behandelaanpak beschreven op basis van de informatie die is verzameld in de secties subjectief, objectief en beoordeling. Hier kunt u de specifieke interventies beschrijven om tegemoet te komen aan de zorgen van de patiënt.

• Behandeling: Definieer duidelijk de geplande interventies, inclusief het type therapie, medicatieaanpassingen (indien van toepassing) of specifieke technieken die worden gebruikt. Leg in het kort de reden voor elke interventie uit om ervoor te zorgen dat de patiënt de aanpak begrijpt.
• Frequentie en duur: Specificeer de frequentie en duur van de geplande behandeling (bijvoorbeeld wekelijkse therapiesessies gedurende acht weken). Dit biedt een duidelijk stappenplan voor de voortgang van de patiënt.
• Herbeoordeling en opvolging: Maak een schets van het plan voor het monitoren van de voortgang en het aanbrengen van aanpassingen. Dit kan bestaan uit tests voor verder onderzoek, het plannen van vervolgafspraken en het gebruik van gestandaardiseerde beoordelingsinstrumenten om verbeteringen objectief bij te houden.
• Voorlichting en hulpmiddelen voor patiënten: Beschrijf al het voorlichtingsmateriaal of de hulpmiddelen die aan de patiënt worden verstrekt om hun behandeldoelen te ondersteunen (bijv. hand-outs voor ontspanningstechnieken, online steungroepen). Door de patiënt kennis te geven, wordt actieve deelname aan hun herstel bevorderd.
• Samenwerking (indien van toepassing): Schets zo nodig eventuele samenwerking met andere zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor de patiënt. Dit zorgt voor een gecoördineerde aanpak van de behandeling in verschillende disciplines.

Het plangedeelte maakt gebruik van duidelijke en beknopte taal en richt zich op bruikbare stappen. Het begeleidt de zorg voor de patiënt, vergemakkelijkt de communicatie binnen het zorgteam en stemt het behandelplan af op de behoeften en doelen van de patiënt. U kunt ook rekening houden met mogelijke belemmeringen voor de behandeling en deze in het plan aanpakken om het succes van de patiënt te maximaliseren.

Voorbeeld

Een multimodale aanpak zal gericht zijn op Davids onderrugpijn en slaapproblemen. We starten fysiotherapie om de mobiliteit van de lumbale wervelkolom en de versterking van de kernspieren te verbeteren. Daarnaast kan warmtetherapie of massagetherapie worden gebruikt voor pijnbestrijding. Om zijn slaapproblemen aan te pakken, zullen we voorlichting geven over slaaphygiëne en ontspanningstechnieken.

We zullen David over twee weken opnieuw beoordelen om zijn reactie op deze interventies te evalueren. Afhankelijk van zijn voortgang en de aanwezigheid van eventuele symptomen met een rode vlag, kan verdere evaluatie met beeldvormend onderzoek (röntgenfoto of MRI) noodzakelijk zijn.

SOAP-notities kunnen ook in andere velden worden gebruikt. We hebben bijvoorbeeld ook SOAP-notities voor fysiotherapie Sjabloon en Sjabloon voor SOAP-notities voor ergotherapie.

Veelvoorkomende valkuilen bij het schrijven van SOAP-notities

Effectieve SOAP-notities zijn afhankelijk van duidelijke communicatie en nauwkeurige documentatie. Hier zijn enkele veelgemaakte fouten die je moet vermijden:

• Herhaling: Het beoordelingsgedeelte mag niet worden gekopieerd en geplakt uit de subjectieve en objectieve secties. Analyseer en synthetiseer subjectieve en objectieve informatie tot een duidelijk beeld van de toestand van de patiënt.
• Documentatie in realtime: Geef je klant je volledige aandacht tijdens sessies. Maak korte aantekeningen met belangrijke punten en citaten als herinnering. Vul de SOAP-notitie in je software voor patiëntendossiers wanneer de details na de sessie nog vers zijn.
• Emotionele taal: Behoud een professionele toon en vermijd veroordelende taal. Kies voor neutrale en objectieve bewoordingen die nauwkeurige informatie overbrengen.
• Bezorgdheid over de privacy: Bescherm de vertrouwelijkheid van patiënten door namen van familieleden, andere cliënten (vooral in groepsverband) of iemand anders die de patiënt noemt, uit te sluiten. Overweeg om initialen of cijfers als tijdelijke aanduiding te gebruiken. Onthoud dat de SOAP-notitie uitsluitend gericht is op de patiënt die u documenteert.
• Misverstanden: Om verkeerde interpretaties te voorkomen, minimaliseert u acroniemen en afkortingen. Stel met je team een gestandaardiseerde lijst van afkortingen op voor duidelijke communicatie.
• Veronderstellingen: Vermijd woorden als 'verschenen' of 'leek', omdat ze subjectiviteit impliceren. Focus op feitelijke observaties, klinische indrukken en wat de cliënt aantoonbaar doet of zegt.

Door deze veelvoorkomende valkuilen te vermijden, kunt u duidelijke, beknopte en informatieve SOAP-notities maken die de patiëntenzorg verbeteren en zorgen voor nauwkeurige documentatie.

Best practices voor het schrijven van SOAP-notities

Het volgen van het SOAP-formaat zorgt voor duidelijke communicatie en uitgebreide patiëntenzorg. Hier zijn onze beste tips om de waarde van uw SOAP-notities te maximaliseren, ongeacht uw beroep of klinische discipline:

• Maak gebruik van technologie: Gebruik SOAP-notitiesoftware om patiëntinformatie vast te leggen, op te slaan en te openen in de cloud. Ontdek indien nodig gratis of kosteneffectieve opties.
• Kracht van het sjabloon: Eenvoudige sjablonen voor SOAP-notities kunnen een redder in nood zijn als u geen software voor praktijkbeheer hebt. Het helpt om uw gedachten te ordenen en ervoor te zorgen dat kritieke patiëntinformatie consistent wordt vastgelegd.
• Vind de juiste balans: Streef naar SOAP-notities die beknopt maar informatief zijn, meestal 1-2 pagina's per sessie. De meeste secties moeten uit 1-2 alinea's bestaan (maximaal 3 indien nodig). Dit geeft een compleet beeld zonder zorgprofessionals te overrompelen met overdadige details.
• Beveiliging op de eerste plaats: Onthoud dat SOAP-notities vaak gevoelige gezondheidsinformatie bevatten die wordt beschermd door de HIPAA-voorschriften. Neem de nodige voorzorgsmaatregelen om de gegevensbeveiliging te waarborgen en de controle over deze informatie te behouden.
• Documentatie gericht op het doel: Houd altijd het doel van de notitie voor ogen. SOAP-notities informeren andere zorgverleners over de status, voortgang en behandelplan van een patiënt. Ze dienen ook als documentatie voor verzekeringsdoeleinden.
• Duidelijkheid voor iedereen: Schrijf je notities in de wetenschap dat klanten een exemplaar kunnen aanvragen. Zorg voor een beknopte en professionele toon en zorg tegelijkertijd voor duidelijkheid voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg en patiënten.
• Volledige documentatie: Streef ernaar om voor elke patiëntsessie een SOAP-notitie te maken. Consistente documentatie geeft een completer beeld van de reis van een patiënt.

Door deze tips te volgen, kunt u SOAP-notities omzetten van een routinetaak in een waardevol hulpmiddel dat de patiëntenzorg, communicatie en zorgverlening verbetert.

SOAP-notities op maat maken voor ontmoetingen met telezorg

De groeiende populariteit van telezorg vereist aanpassingen in de manier waarop we omgaan met het maken van SOAP-notities voor virtuele consulten. Hier zijn enkele belangrijke overwegingen om uw documentatie in deze setting te optimaliseren:

• Vertragingen in de communicatie aanpakken: Telezorgplatforms kunnen lichte communicatievertragingen veroorzaken. Om er zeker van te zijn dat je alle nodige informatie hebt verzameld, moet je langer pauzeren dan normaal nadat je vragen hebt gesteld. Dit voorkomt dat de patiënt onbedoeld wordt onderbroken en stelt hem in staat volledig te antwoorden.
• Actief luisteren en verduidelijken: Aarzel niet om opheldering te vragen als de audio- of videokwaliteit wordt aangetast. Dit zorgt voor een nauwkeurige registratie van details voor de sectie Doelstelling.
• Objectieve beoordeling in een virtuele setting: Hoewel lichamelijk onderzoek bij telezorg doorgaans beperkt is, moet u de informatie die u kunt verzamelen maximaliseren. Observeer het gedrag en uiterlijk van de patiënt zorgvuldig op de camera en informeer naar eventuele gemelde fysieke beperkingen. Vul dit aan met andere objectieve gegevensbronnen, zoals metingen van vitale functies van bewakingsapparatuur voor thuis (indien van toepassing).
• Verbeterde notities maken: Telehealth-sessies vereisen mogelijk meer gedetailleerde aantekeningen, vooral met betrekking tot specifieke symptomen die de patiënt meldt. Aangezien signalen uit lichaamstaal virtueel misschien minder duidelijk zijn, moet u goed letten op de verbale communicatie van de patiënt en beschrijvende details documenteren die waardevolle inzichten kunnen bieden.

Op basis van deze praktische tips kunt u uitgebreide en informatieve SOAP-notities maken voor uw telezorgsessies, zodat u verzekerd bent van nauwkeurige documentatie en effectieve patiëntenzorg, zelfs in een virtuele omgeving.

Voorbeeld van SOAP-notities voor geestelijke gezondheid

Het volgende toont voorbeelden van SOAP-notities in de klinische praktijk. Dit omvat beide notities voor voortgangstherapie die een professional in de geestelijke gezondheidszorg kan gebruiken.

Psychiaters

Mevrouw M. stelt dat het de afgelopen week „goed met haar gaat”. Haar depressieve symptomen zijn licht verbeterd; de stemming van de cliënt is echter nog steeds „laag”. Mevrouw M. zegt dat ze „goed” slaapt en „7 uur slaap per nacht” krijgt. Ze uitte haar bezorgdheid over het feit dat ik aantekeningen heb gemaakt, waardoor ze tijdens de sessie ongerust werd. Ze uitte ook haar bezorgdheid en af en toe kortademig.

Ms. M. is alert. Haar humeur is stabiel en verbeterd, en ze kan haar emoties reguleren.

Mevrouw M. heeft een ernstige depressieve stoornis met een familiale en sociale geschiedenis. Ze heeft ook een persoonlijke geschiedenis van een diagnose van een acute stressstoornis.

Mevrouw M. zal doorgaan met het innemen van 20 milligram sertraline eenmaal per dag. Als haar symptomen na twee weken niet verbeteren, zal de arts overwegen de dosis te titreren tot 40 mg. Ze zal doorgaan met ambulante begeleiding, patiëntenvoorlichting, training op het gebied van stressmanagement en zelfzorggiften.

Therapeuten

Subjectieve sectie

Mark zegt dat hij nog steeds hunkert naar methamfetamine, en hij heeft overwogen om te stoppen met zijn behandelprogramma om „elke dag” drugs te kopen. Mark is gemotiveerd om nuchter te blijven en zegt dat hij „nuchter is, maar er nog steeds niet van geniet”. Mark zegt: „Ik droom altijd over drugs, en ik kan mijn dorst niet lessen”, zegt de cliënt dat hij „over het algemeen fit en sterk” is.

Objectieve observaties

Mark was aanwezig en betrokken tijdens de sessie. Hij vertoont geen tekenen van invloed of terugtrekking. Mark blijft opgewonden en afgeleid, maar zijn concentratie is verbeterd. Zijn vermogen om gedurende een kwartier over zijn partner te praten en na te denken over zijn geschiedenis gaf dit aan.

Evaluatie van de voortgang

Over het algemeen boekt Mark vooruitgang. Hij past vaardigheden toe zoals controletechnieken en oefeningen en boekt vooruitgang in zijn behandeling. Zijn hunkering is afgenomen van „elk moment” naar „elk uur”. Mark blijft echter regelmatig hunkeren naar methamfetamine na een 10-jarige geschiedenis van methamfetaminegebruik. Mark moet aanvullende copingvaardigheden leren om met zijn emoties om te gaan. Gezien de moeilijkheden waarmee Mark wordt geconfronteerd, kan hij baat hebben bij een DGT-behandeling.

Plannen voor de volgende sessie

Mark heeft tijdens zijn therapiesessies patiëntenvoorlichting gekregen. De therapeut zal dialectische gedragstherapietechnieken gaan gebruiken om de emotionele ontregeling van Mark aan te pakken totdat een significante afname van de hunkering wordt waargenomen. Hij zal ook doorgaan met het houden van gezinstherapiesessies met zijn vrouw. Het personeel zal Mark regelmatig in de gaten blijven houden.

Laatste gedachten

Professionals in de geestelijke gezondheidszorg en andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg zullen minder tijd besteden aan het maken van betere documentatie met SOAP Notes. De beste plaats om te beginnen is met gratis software voor klinische documentatie of een voorbeeld van een SOAP-notitie waarnaar u kunt verwijzen. SOAP-notities van hoge kwaliteit kunnen uw team helpen tijd te besparen, zich te concentreren op patiëntenzorg en betere gezondheidsresultaten voor hun klanten te bieden.

Transformeer de manier waarop u zorg verleent met ons uitgebreide praktijkbeheersysteem ontworpen voor de eisen van beoefenaars van de geestelijke gezondheidszorg. Ga aan de slag door te kiezen voor Carepatron. Meld je vandaag nog aan voor je gratis proefperiode!