예제가 포함된 SOAP 노트 작성 소개 (2024) | 케어패트론

SOAP 노트는 임상 실습을 간소화하는 강력한 도구가 될 수 있습니다.시간이 지남에 따라 고객의 정보를 빠르게 캡처, 저장 및 일관되게 해석할 수 있는 방법을 제공합니다.진행 기록을 캡처하는 데 너무 오래 걸리면 의료 비즈니스에 많은 시간, 에너지 및 리소스가 소모될 수 있습니다.

프레임워크가 없으면 의료 종사자가 임상 기록을 관리하는 것이 어려울 수 있으며, 이로 인해 고객의 의료 기록 및 진료 관리 전반의 기준이 낮아질 수 있습니다.SOAP 노트 템플릿을 사용하면 임상 평가에 필요한 정보를 일관되게 캡처할 수 있을 뿐만 아니라 팀이 필요할 때 필요한 정보를 신속하게 전달할 수 있습니다.이를 통해 다음과 같은 이점을 얻을 수 있습니다.

SOAP 노트의 목적은 무엇입니까?

SOAP 메모를 작성하는 방법을 알기 전에 먼저 그 용도를 이해하는 것이 중요합니다.SOAP 노트는 의료 전문가가 환자 정보를 단순화하고 정리하는 데 사용하는 임상 방법입니다.SOAP 노트 형식을 사용하여 정보를 일관되고 구조적으로 기록합니다.

SOAP 노트 형식은 의료 종사자가 임상 추론을 사용하여 제공된 정보를 사용하여 환자를 평가, 진단 및 치료하는 데 도움이 됩니다.SOAP 메모는 고객의 진행 상황과 건강 상태를 확인할 수 있는 중요한 정보원이며 다양한 의료 전문가를 위한 커뮤니케이션 도구 역할을 합니다.SOAP 노트 템플릿 구조는 의료진이 특히 임상 검사 중에 지속적으로 정보를 캡처하는 데 도움이 되는 체크리스트가 될 수도 있습니다.

이것은 50여 년 전에 미국 의사인 로렌스 위드에 의해 처음으로 이론화되었습니다.그는 임상의들에게 특정 작업을 위한 템플릿을 제공하는 동시에 정보 평가를 위한 프레임워크를 제공하고자 했습니다.오늘날 SOAP 노트는 의료 전문직 전반의 임상 정보를 문서화하기 위한 미국 의료 표준으로 간주됩니다.

SOAP 노트 형식이란 무엇입니까?

SOAP는 주관적, 객관적, 평가 및 계획의 약자입니다.이들은 심리학자 및 심리 치료사와 같은 정신 건강 전문가가 일반적으로 사용합니다.

앞서 언급한 바와 같이 SOAP 노트 형식은 의료 환경에서 환자와의 만남을 문서화하기 위한 구조화된 접근 방식을 제공합니다.이는 의료 서비스 제공자 간의 명확한 의사소통을 촉진하고 종합적인 환자 치료를 보장합니다.이 섹션에서는 각 섹션의 주요 구성 요소 및 모범 사례를 요약하여 SOAP 노트를 효과적으로 작성하는 방법을 살펴보겠습니다.

1.주관적

주관적 섹션에는 환자의 질병 경험, 우려 사항 및 목표와 같은 환자의 이야기가 포함됩니다.이 내용은 이후 섹션에서 임상 추론의 기초가 됩니다.문서화해야 할 내용은 다음과 같습니다.

• 주요 불만 사항: 환자가 치료를 받는 주된 이유 (예: “지난 한 달 동안의 피로와 집중력 장애” 또는 “관계 문제를 일으킨 과도한 약물 남용”) 를 간략하게 설명하십시오.
• 환자의 말: 직접 인용하여 고객의 관점과 요구 사항을 파악하세요 (예: “일을 따라가는 게 걱정돼요”).이렇게 하면 컨텍스트를 구축하고 다른 의료 서비스 제공자와의 의사소통에 도움이 됩니다.
• 가족/간병인 입력: 추가 통찰력을 제공할 수 있는 가족 또는 간병인의 관련 정보를 포함시키십시오.

또한 OLD CHARTS 니모닉을 사용하여 관찰한 내용을 객관적인 세부 정보로 정리하여 이 섹션을 강화할 수 있습니다.

• 시작, 위치, 기간 (OLD): 증상은 언제부터 시작되었나요?어디에 있나요?이들이 이곳에 온 지 얼마나 되었나요?
• 특성 분석: 증상의 본질 (예: 날카로운 통증, 작열감) 을 설명하십시오.기준치 또는 정상 한계와 다른가요?
• 악화/완화 요인: 증상을 악화 시키거나 개선하는 것은 무엇입니까?
• 방사선: 통증이 다른 부위로 퍼지나요?
• 시간적 패턴: 증상이 반복되나요 (예: 매일 또는 식사 후)?
• 심각도: 1-10의 척도로 볼 때 증상이 얼마나 심각합니까?

이러한 세부 정보 외에도 다음을 포함하는 것을 고려해 보십시오.

• 과거 병력: 관련된 과거 건강 상태를 간략하게 언급하십시오.
• 수술 이력 (해당하는 경우): 중요한 과거 수술을 포함하십시오.
• 사회 및 가족 역사: 관련 사회 및 가족 역사 세부 사항을 간략하게 언급하십시오.
• 현재 질환: 병행되는 의학적 상태를 나열하십시오.현재 증상이 이 진단과 일치하나요?

이 지침에 따라 환자의 경험을 설명하는 포괄적인 주관적 섹션을 만들 수 있습니다.

예시

“62세의 데이비드 (David) 는 처음 상담을 받았을 때 수면에 어려움을 겪고 허리가 계속 아프다고 보고했습니다.그는 이렇게 말했습니다. '몇 달 동안 잠을 제대로 못 잤는데, 이 허리 통증으로 인해 상황이 더욱 악화되고 있습니다.항상 피곤한 기분이에요.”

2.목표

목표 섹션은 검사 중에 수집한 측정 가능한 데이터와 관련 실험실 데이터를 통해 환자의 신체적, 정신적 상태를 명확하게 보여줍니다.이 섹션은 주관적 섹션과 연계하여 환자에 대한 전체적인 관점을 제시합니다.

문서화할 내용은 다음과 같습니다.

• 생체 신호: 체온, 체중, 혈압 및 심박수를 기록합니다.
• 신체 검사: 환자의 외모, 전반적인 건강 상태 및 관련 신체 소견을 설명하십시오.
• 정신 상태: 환자의 각성, 기분, 감정, 인지 기능을 포함한 임상 징후를 평가합니다.자살 충동의 징후가 있는지 확인하는 것도 중요합니다.
• 행동: 의사 소통 스타일, 참여 및 감정 표현을 포함하여 세션 중 환자의 행동을 기록하십시오.
• 기능적 능력: 환자가 일상 활동에 참여할 수 있는 능력을 평가합니다.
• 테스트 및 평가: 진단 검사, 실험실 검사 또는 임상 평가 결과를 포함하십시오.
• 약물: 현재 처방되는 모든 약물과 해당 복용량을 나열하십시오.
• 외부 기록 (해당하는 경우): 고객의 주요 불만 사항이나 현재 질병과 같이 다른 의료 서비스 제공자로부터 받은 의료 기록의 관련 정보를 간략하게 요약합니다.

증상 (환자의 경험) 과 징후 (관찰 가능한 결과) 를 구별하는 것을 잊지 마십시오.해석을 피하면서 사실적이고 객관적인 데이터에 초점을 맞추세요.이 섹션 전체에서 명확하고 간결한 표현을 사용하세요.

예시

검사 결과 급성 통증 없이 정상 활력징후 (혈압: 130/80 mmHg, 심박수: 78 bpm, 체온: 98.2°F, 체중: 185파운드) 가 나타났습니다.데이비드는 약간 피곤하긴 했지만 기민하고 협조적인 태도를 보였습니다.

세션 중에 내담자는 느린 움직임을 보였고, 특히 허리를 구부리거나 비틀 때 불편함을 느끼며 움찔하는 경우가 있었습니다.근골격계 검사 결과 촉각이 부드러웠고 요추를 굽히거나 펴는 동작이 제한된 것으로 나타났습니다.구체적으로 말하자면, 요추 굴곡은 중립 상태에서 약 40도로 제한되었고, 확장 부위는 10도로 제한되었습니다.

하지의 근력 테스트 결과 심각한 약점은 발견되지 않았습니다 (양측 5/5). 수동 근육 검사).데이비드는 낙상의 병력이나 최근 허리 부상에 대해 부인했습니다.

3.평가

평가 섹션에서는 주관적 및 객관적 섹션에서 수집한 정보를 분석하여 환자의 상태를 종합적으로 파악합니다.수행할 작업은 다음과 같습니다.

• 합성: 환자가 보고한 경험 (주관적) 을 임상 소견 (목표) 과 통합하여 진단에 도달합니다.이는 환자 기록의 필수적인 부분이 될 것입니다.
• 진행 상황 추적: 치료 목표에 대한 환자의 진행 상황을 평가하거나 특히 복잡한 사례의 경우 추가 평가가 필요한 영역을 식별합니다.
• 감별 진단: 진단이 즉시 나타나지 않는 경우 환자의 증상에 대한 대체 설명을 고려하세요.

이 섹션은 치료 계획 요약을 알려주므로 다음 사항을 확인하는 것이 중요합니다.

• 진행 상황 모니터링: 환자의 치료 또는 약물 관리 진행 상황을 추적하고 이에 대응하는 방법을 파악하세요.
• 계획 조정: 평가를 기반으로 약물 또는 치료의 잠재적 변화를 고려합니다.

정보를 효과적으로 분석하면 다음 단계를 안내하는 근거 있는 평가를 만들 수 있습니다.

예시

데이비드는 만성 수면 장애, 지속적인 요통, 움직임에 따라 움츠러드는 증상, 제한된 요추 굴곡 및 신축 (각각 40도 및 10도), 정상 근력 검사 등의 증상을 보인 결과 근골격계 통증의 원인이 될 수 있으며 요추 긴장일 가능성이 높습니다.진행 상황을 추적하기 위해 다음을 사용할 것입니다. 수치형 통증 등급 척도 (NPRS) 및 오스웨스트리 장애 지수 (오디).

요추 긴장이 주요 진단이지만, 증상이 악화되거나 개선되지 않을 경우 디스크 탈출증, 척추 협착증 또는 염증성 질환이 발생할 수 있습니다.

4.플랜

이 섹션에서는 주관적, 객관적 및 평가 섹션에서 수집한 정보를 기반으로 치료 접근 방식을 간략하게 설명합니다.여기에서 환자의 우려 사항을 해결하기 위한 구체적인 중재 방법을 자세히 설명할 수 있습니다.

• 트리트먼트: 치료 유형, 약물 조정 (해당하는 경우) 또는 사용된 특정 기술을 포함하여 계획된 중재를 명확하게 정의하십시오.환자가 접근법을 이해할 수 있도록 각 개입의 근거를 간략하게 설명하십시오.
• 빈도 및 기간: 계획된 치료의 빈도와 기간을 지정합니다 (예: 8주간의 주간 치료 세션).이를 통해 환자의 진행 상황에 대한 명확한 로드맵을 얻을 수 있습니다.
• 재평가 및 후속 조치: 진행 상황을 모니터링하고 조정하기 위한 계획을 설명하십시오.여기에는 추가 탐색을 위한 테스트, 후속 예약 일정 수립, 표준화된 평가 도구를 활용하여 개선 사항을 객관적으로 추적하는 것이 포함될 수 있습니다.
• 환자 교육 및 리소스: 환자의 치료 목표를 지원하기 위해 환자에게 제공되는 교육 자료 또는 자료 (예: 이완 기법, 유인물, 온라인 지원 그룹) 를 설명하십시오.환자에게 지식을 제공하면 환자의 회복에 적극적으로 참여할 수 있습니다.
• 공동 작업 (해당하는 경우): 필요한 경우 환자 진료와 관련된 다른 의료 서비스 제공자와의 협력 내용을 설명하십시오.이를 통해 여러 분야에 걸쳐 조율된 치료 접근이 보장됩니다.

계획 섹션은 명확하고 간결한 표현을 사용하며 실행 가능한 단계에 중점을 둡니다.이는 환자의 진료를 안내하고, 의료팀 내 의사소통을 촉진하며, 환자의 필요와 목표에 맞게 치료 계획을 조정합니다.또한 치료의 잠재적 장벽을 고려하고 이를 계획에서 해결하여 환자의 성공을 극대화할 수 있습니다.

예시

데이비드의 허리 통증과 수면 장애를 겨냥한 복합적인 접근법이 될 것입니다.우리는 요추 운동성과 코어 근육 강화를 개선하기 위한 물리 치료를 시작할 것입니다.또한 통증 관리를 위해 온열 요법이나 마사지 요법을 사용할 수 있습니다.그의 수면 문제를 해결하기 위해 수면 위생 교육을 실시하고 이완 기법.

2주 후에 데이비드를 재평가하여 이러한 개입에 대한 그의 반응을 평가할 것입니다.경과와 위험 신호 증상의 유무에 따라 영상 검사 (X-레이 또는 MRI) 를 통한 추가 평가가 필요할 수 있습니다.

SOAP 메모는 다른 분야에서도 사용할 수 있습니다.예를 들어, 다음과 같은 것도 있습니다. 물리 치료를 위한 SOAP 노트 템플릿 과 작업 요법 템플릿을 위한 SOAP 노트.

SOAP 노트 작성의 일반적인 함정

효과적인 SOAP 메모는 명확한 의사 소통과 정확한 문서화에 의존합니다.피해야 할 몇 가지 일반적인 실수는 다음과 같습니다.

• 반복: 주관적 및 객관적 섹션의 평가 섹션을 복사하여 붙여넣을 수 없습니다.주관적이고 객관적인 정보를 분석하고 종합하여 환자의 상태를 명확하게 파악하세요.
• 실시간 문서화: 세션 중에 고객에게 모든 관심을 기울이십시오.핵심 요점과 인용문을 미리 알려주는 간략한 메모를 작성하세요.SOAP 메모를 작성해 주세요. 환자 기록 소프트웨어 세션이 끝난 후 세부 정보가 새로워지면
• 감정적 언어: 전문적인 어조를 유지하고 비판적인 언어는 피하세요.정확한 정보를 전달하는 중립적이고 객관적인 표현을 선택하세요.
• 개인정보 보호 문제: 가족 구성원, 다른 고객 (특히 그룹 환경에서) 또는 환자가 언급한 다른 사람의 이름을 제외하여 환자의 기밀을 보호합니다.이니셜이나 숫자를 자리 표시자로 사용하는 것을 고려해 보세요.SOAP 노트는 기록하는 환자에게만 초점을 맞추고 있다는 점을 기억하세요.
• 오해: 오해를 방지하려면 두문자어와 약어를 최소화하세요.팀원들과 명확한 의사소통을 위해 표준화된 약어 목록을 만드세요.
• 전제 조건: “나타난” 또는 “보이는”과 같은 단어는 주관성을 내포하므로 피하십시오.사실적 관찰, 임상적 인상, 내담자가 명백히 보이는 행동이나 말에 초점을 맞추세요.

이러한 일반적인 실수를 피함으로써 명확하고 간결하며 정보를 제공하는 SOAP 메모를 작성하여 환자 치료를 개선하고 정확한 문서화를 보장할 수 있습니다.

SOAP 노트 작성 모범 사례

SOAP 형식을 따르면 명확한 의사소통과 종합적인 환자 치료가 보장됩니다.직업이나 임상 분야에 관계없이 SOAP 노트의 가치를 극대화하기 위한 주요 팁은 다음과 같습니다.

• 기술 활용: SOAP note 소프트웨어를 사용하여 클라우드에서 환자 정보를 캡처, 저장 및 액세스할 수 있습니다.필요한 경우 무료 또는 비용 효율적인 옵션을 살펴보세요.
• 템플릿 파워: 실습 관리 소프트웨어가 없다면 간단한 SOAP 노트 템플릿이 도움이 될 수 있습니다.생각을 정리하고 중요한 환자 정보를 일관되게 캡처하는 데 도움이 됩니다.
• 적절한 균형을 잡으세요: 일반적으로 세션당 1-2페이지의 간결하면서도 유익한 SOAP 노트를 만드세요.대부분의 섹션은 1-2단락으로 구성되어야 합니다 (필요한 경우 최대 3단까지).이렇게 하면 의료 전문가에게 과도한 세부 사항으로 부담을 주지 않으면서 완전한 그림을 그릴 수 있습니다.
• 보안 우선: SOAP 메모에는 종종 HIPAA 규정에 의해 보호되는 민감한 건강 정보가 포함되어 있다는 점을 기억하십시오.데이터 보안을 보장하고 이 정보에 대한 제어를 유지하기 위해 필요한 예방 조치를 취하십시오.
• 목적 중심의 문서: 메모의 용도를 항상 염두에 두세요.SOAP 메모는 다른 의료 서비스 제공자에게 환자의 상태, 진행 상황 및 치료 계획을 알려줍니다.또한 보험 목적의 문서로도 사용됩니다.
• 모두를 위한 선명도: 고객이 사본을 요청할 수 있다는 점을 알고 메모를 작성하세요.의료 전문가와 환자가 명확하게 이해할 수 있도록 간결하고 전문적인 어조를 유지하세요.
• 전체 설명서: 모든 환자 세션에 대해 SOAP 노트를 작성하도록 노력하십시오.일관된 문서를 통해 환자의 여정을 더 완벽하게 파악할 수 있습니다.

이 팁을 따르면 SOAP 메모를 일상적인 작업에서 환자 치료, 의사 소통 및 의료 서비스 제공을 향상시키는 유용한 도구로 전환할 수 있습니다.

원격 의료 진료를 위한 맞춤형 SOAP 노트

원격 의료의 인기가 높아짐에 따라 가상 상담을 위한 SOAP 노트 작성 방식을 조정해야 합니다.이 환경에서 문서를 최적화하기 위한 몇 가지 주요 고려 사항은 다음과 같습니다.

• 통신 지연 문제 해결: 원격 의료 플랫폼은 약간의 통신 지연을 일으킬 수 있습니다.필요한 정보를 모두 수집하려면 질문을 한 후 평소보다 더 오래 멈춰야 합니다.이렇게 하면 환자가 의도치 않게 끼어드는 것을 방지할 수 있고 환자가 제대로 대답할 수 있게 됩니다.
• 적극적인 청취 및 설명: 오디오 또는 비디오 품질이 저하되는 경우 주저하지 말고 설명을 요청하십시오.이렇게 하면 목표 섹션의 세부 정보를 정확하게 캡처할 수 있습니다.
• 가상 환경에서의 객관적 평가: 원격 의료 분야에서는 일반적으로 신체 검사가 제한적이지만, 수집할 수 있는 정보를 최대한 활용하세요.카메라에서 환자의 행동과 외모를 주의 깊게 관찰하고 보고된 신체적 장애가 있는지 문의하세요.가정용 모니터링 장치의 생체 신호 판독값 (해당하는 경우) 과 같은 다른 객관적인 데이터 출처를 추가로 사용하십시오.
• 향상된 메모 작성: 원격 의료 세션에서는 특히 환자가 보고하는 특정 증상에 대해 더 자세한 메모가 필요할 수 있습니다.신체 언어 신호는 가상에서는 눈에 잘 띄지 않을 수 있으므로 환자의 구두 의사소통에 주의를 기울이고 귀중한 통찰력을 제공할 수 있는 설명 세부 정보를 문서화하세요.

이러한 모범 사례에 따라 원격 의료 세션을 위한 포괄적이고 유용한 SOAP 노트를 생성하여 가상 환경에서도 정확한 문서화와 효과적인 환자 진료 제공을 보장할 수 있습니다.

정신 건강 SOAP 노트 예제

다음은 임상 실습에서의 SOAP 노트 예제를 보여줍니다.여기에는 정신 건강 전문가가 사용할 수 있는 진행 치료 노트가 모두 포함됩니다.

정신과 의사

M. 씨는 지난 주 동안 “잘 지냈다”고 말합니다.그녀의 우울 증상은 약간 개선되었지만, 고객의 기분은 여전히 “우울한” 상태입니다.M. 씨는 “잘” 자고 있고, “밤에 7시간 정도 자요”라고 말합니다.그녀는 제가 메모를 하는 것에 대해 걱정을 표했고, 그 때문에 세션 중에는 불안해하기도 했습니다.또한 그녀는 가끔 호흡이 곤란해 염려를 표하기도 했다.

M. 씨는 경계를 늦추지 않습니다.기분이 안정되고 좋아졌으며 감정을 조절할 수 있습니다.

M. 씨는 가족 및 사회력이 있는 주요 우울 장애를 앓고 있습니다.또한 그녀는 급성 스트레스 장애 진단을 받은 개인 병력도 가지고 있습니다.

M. 은 하루에 한 번 20mg의 세트랄린을 계속 복용할 것입니다.2주 후에도 증상이 호전되지 않으면 임상의는 용량을 40mg까지 적정하는 것을 고려할 것입니다.그녀는 계속해서 외래 환자 상담, 환자 교육, 스트레스 관리 교육, 자가 관리 유인물 등을 제공할 예정입니다.

테라피스트

주관적 섹션

마크는 자신이 계속해서 메탐페타민에 대한 갈망을 느끼고 있으며 “매일” 약물 구매를 위해 치료 프로그램을 그만두는 것을 고려했다고 말합니다.마크는 술에 취하지 않으려는 의욕이 넘치며 “술에 취해 있지만 아직 즐기고 있지는 않다”고 말합니다.Mark는 이렇게 말합니다. “저는 항상 마약에 대한 꿈을 꾸는데 갈증을 해소할 수 없는 것 같아요.” 의뢰인은 자신이 “전반적으로 건강하고 강하다”고 말합니다.

객관적인 관찰

Mark는 세션 중에 참석하여 참여했습니다.그는 그 어떤 영향도 받지 않았거나 금단의 징후를 보이지 않습니다.마크는 여전히 흥분하고 주의를 산만하게 하지만 집중력이 향상되었습니다.15분 동안 파트너에 대해 이야기하고 자신의 역사를 되돌아보는 그의 능력이 이를 증명해 주었습니다.

진행 상황 평가

전반적으로 Mark는 발전하고 있습니다.그는 컨트롤 테크닉 및 운동과 같은 기술을 적용하며 치료 과정을 진전시키고 있습니다.그의 갈망은 “매 순간”에서 “매 시간”으로 줄어들었습니다.하지만 마크는 10년 동안 메탐페타민을 복용한 경험이 있기 때문에 꾸준히 갈망에 시달리고 있습니다.마크는 감정을 다스리기 위해 추가적인 대처 기술을 배워야 합니다.마크가 겪는 어려움을 고려하면 DBT 치료를 받는 것이 도움이 될 수도 있습니다.

다음 세션 계획

Mark는 치료 기간 동안 환자 교육을 받았습니다.치료사는 갈망이 현저히 감소할 때까지 변증법적 행동 치료 기법을 사용하여 마크의 감정 조절 장애를 해결하기 시작할 것입니다.또한 그는 아내와 함께 가족 치료 세션을 계속 개최할 예정입니다.직원들은 계속해서 마크를 정기적으로 모니터링할 것입니다.

최종 생각

정신 건강 전문가 및 기타 의료 전문가는 SOAP Notes를 사용하여 더 나은 문서를 만드는 데 소요되는 시간을 줄일 수 있습니다.시작하기에 가장 좋은 곳은 무료로 시작하는 것입니다. 임상 문서 소프트웨어 또는 참조할 수 있는 SOAP 노트 예제를 참조하십시오.고품질 SOAP 노트는 팀이 시간을 절약하고 환자 치료에 집중하며 고객에게 더 나은 건강 결과를 제공하는 데 도움이 될 수 있습니다.

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