Päivittäisen edistymisen muistiinpanomalli

Mikä on päivittäinen edistymismuistiinpanomalli?

Terveydenhuollon ammattilaisten on kirjoitettava erilaisia kliinisiä asiakirjoja. Nämä tietueet auttavat varmistamaan, että hoito tarjotaan avoimesti ja että lääkärit ovat hyvin tietoisia jäsennellyn dokumentointiprosessin kautta.

Yksi yleisimmistä kliinisen dokumentoinnin muodoista on nimeltään edistymismerkinnät. Kuten nimestä voi päätellä, lääkärit kirjoittavat nämä asiakirjat seuratakseen potilaiden edistymistä tai asiakkaan terveyttä, mukaan lukien heidän elintoiminnot ja muut fyysiset havainnot. Edistymismuistiinpanot ovat oikeudellisia asiakirjoja, jotka voidaan jakaa kolmansien osapuolten kesken, mukaan lukien muut terveydenhuollon tiimin jäsenet, vakuutuksenantajat, asianajajat, ja potilaan perhe.

Vaikka edistymismuistiinpanot ovat vaatimus ja useimmilla ammattilaisilla on yleinen käsitys niiden kirjoittamisesta, ne voivat silti olla erittäin aikaa vieviä. Auttaaksemme ammattilaisia parantamaan muistiinpanojensa tarkkuutta ja järjestystä vähentäen samalla niiden kirjoittamiseen kuluvaa aikaa, olemme luoneet päivittäisen edistymismuistiinpanomallin.

Kun potilaat ovat sairaalassa ja/tai ovat yhteydessä palveluntarjoajaansa päivittäin, päivittäinen edistymisraportti on kirjoitettava. Tämä päivittäinen muistiinpanomalli tallentaa potilaan edistymisen ja auttaa takaamaan sekä vaatimustenmukaisuuden että laadukkaan hoidon. Nämä mallit varmistavat, että terveydenhuollon ammattilaiset ovat samalla sivulla potilaan terveydentilan suhteen.

Kuinka käyttää tätä mallia päivittäiseen edistymismuistioon

Ymmärrämme, että terveydenhuollon tarjoajien jokapäiväinen elämä on tyypillisesti kiireistä. Voit käyttää tehokkaasti työkalua, kuten Daily Progress Note Template -mallia, noudattamalla näitä ohjeita:

Vaihe 1: Käytä mallia

Ensimmäinen asia, joka sinun on tehtävä, on käyttää mallia. Napsauta ”Käytä mallia” sovelluksen muokattavaan versioon, tai paina ”Lataa” tallentaaksesi ei-muokattavan, mutta silti täytettävän PDF-tiedoston. Jos tarvitset oppaan kirjoittaessasi päivittäisiä hoitomerkkejä tai edistymismuistiinpanoja, meillä on saatavana myös päivittäinen edistymismuistiinpanoesimerkki.

Vaihe 2: Täytä muistiinpano

Istunnon tai potilaan kohtaamisen jälkeen on aika kirjoittaa edistymismuistiinpanot. Voit käyttää päivittäistä raporttimallia edistymismuistiinpanojen kirjoittamiseen. Voit muokata muistiinpanoa tietokoneellasi tai tulostaa mallin ja täydentää fyysisen kopion.

Vaihe 3: Tallenna edistymisilmoitus turvallisesti

Edistymismuistiot sisältävät luottamuksellisia tietoja, jotka on tallennettava HIPAA-määräysten mukaisesti. Jälleen kerran voit valita, tallennetaanko asiakirjasi verkossa vai fyysisessä paikassa, vaikka tyypillisesti online-sijainneissa on enemmän turvatoimia. Harjoittajat viittaavat usein vanhempiin edistymismuistiinpanoihin seuratakseen edistymistä, joten näiden muistiinpanojen on oltava helposti saatavilla.

Kuka voi käyttää tätä tulostettavaa päivittäistä edistymismuistiinpanomallia?

Jokaisen potilaita hoitavan lääkärin on kirjoitettava edistymismuistiinpanoja terveydenhuollon alalla. Olemme yrittäneet varmistaa, että tulostettava Daily Progress Note -malliamme voidaan soveltaa mahdollisimman moniin terveydenhuollon aloihin, mukaan lukien seuraavat:

• Psykologit
• Psykiatrit
• Neuvonantajat
• Yleislääkärit
• Fysioterapeutit
• Toimintaterapeutit
• Mielenterveysterapeutit
• Vanhustyöntekijät
• Sosiaalityöntekijät

Vaikka nämä lääkärit saattavat löytää jonkin verran käyttöä tälle edistymismuistiinpanomallille, se on suunniteltu potilaita päivittäin hoitaville palveluntarjoajille dokumentoimaan saavutuksensa, suoritetut tehtävänsä tai edistymisensä.

Tästä syystä tämä malli sopii parhaiten sairaanhoitajille, vammaistyöntekijöille ja vanhustyöntekijöille, jotka työskentelevät sairaalassa. Nämä lääkärit kohtaavat todennäköisemmin potilaan kanssa vähintään kerran päivässä. Päivittäin hoitoa saavien potilaiden tyypit vaihtelevat, mutta heitä hoidetaan laitoksessa pidempään kuin yhden päivän ajan.

Miksi tämä malli on hyödyllinen terveydenhuollon ammattilaisille?

Tällä päivittäisellä edistymishuomautusmallilla on erilaisia käyttötarkoituksia terveydenhuollon ammattilaisille. Kun otetaan huomioon erilaiset kliiniset ja hallinnolliset tehtävät, jotka ammattilaisten on suoritettava, on järkevää, että he etsivät työkaluja tuottavuutensa parantamiseksi, mikä on juuri sitä, mitä päivittäisen edistymisraportin mallimme tavoitteena on tehdä. Muita päivittäisen edistymisraporttimallin käyttöönottoa terveydenhuollon käytännössäsi ovat:

Organisaation edistäminen

Potilaan päivittäisen tilaraportin organisoinnin ylläpitäminen on tärkeää kliinisen dokumentaation kaikilla osa-alueilla, mutta tämä pätee erityisesti, jos kirjoitat edistymismuistiinpanoja päivittäin. Potilaiden päivittäisen edistymisen seuranta on erittäin tärkeää, mutta nämä asiakirjat voivat muuttua monimutkaisiksi, jos niitä ei järjestetä. Päivittäisen muistiinpanomallimme avulla voit virtaviivaistaa näiden edistymismuistiinpanojen järjestämistä ja varmistaa, että ne kaikki ovat yhtä hyvin muotoiltuja. ‍

Säästää aikaa

Yksi parhaista tuloksista tämän päivittäisen edistymismuistiinpanomallin toteuttamisessa on aika, jonka se säästää käytännössä. Sinun ei enää tarvitse huolehtia edistymismuistiinpanojen muotoilun ja rakenteen järjestämisestä. Sen sijaan avaat vain mallin ja täytät sen.

Viestinnän tehostaminen ja edistymisen seuranta

Nämä päivittäiset raportit voivat olla viestintäväline. Jaa ne muiden terveydenhuollon tiimin jäsenten ja perheenjäsenten kanssa varmistaaksesi, että kaikilla on ajantasaista tietoa potilaiden hoidosta. Ne auttavat koordinoimaan hoitosuunnitelmia, seuraamaan potilaan edistymistä ja varmistamaan hoidon jatkuvuuden lakisääteisten ja eettisten standardien mukaisesti eri palveluntarjoajien välillä. Lisäksi päivittäisten hoitomerkkien kirjaaminen helpottaa tehokasta viestintää ja yhteistyötä muiden potilaiden hoitoon osallistuvien terveydenhuollon palvelujen kanssa. Malli antaa oivalluksia ja yksityiskohtia tiimin jäsenen suorittamasta työstä, kuten edistymismerkintä osoittaa.